Yoklama Belgesi - Ön Yüz - Arka Yüz

TC
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Emekli Sandığı Ödemeler Dairesi Başkanlığına ( Devredilen )

YOKLAMA BELGESİ

SOYADI ADI

VELİ VASİ

KAYYIM
VEYA
VEKİLLERİN
BELGELERİ DÜZENLEYEN
MAHKEME VEYA KURUM

BELGELERİN TARİH VE
NUMARASI

AYLIK SAHİPLERİNİN

TC Kimlik No

Soyadı

Adı

Doğum Yeri

Doğum Tarihi

İkametgâh

Özel Belge Numarası

Aylığın Türü ve Miktarı

Hayatta Olup Olmadığı

Türk Vatandaşlığından Çıkartılmış,

Bırakmış veya Yabancı Devlet Uyruğuna

Girmiş Olup Olmadığı

Emekliliğe Tabi Görevde Bulunup

Bulunmadığı, Bulunmakta İse Kurumunun
ve Görevinin Unvanı ve İşe Başlama Tarihi

Dul Yetim Aylığı Alıyorsa Evlenip
Evlenmediği

Devam Ettiği Okul
veya Öğrenim Kurumu

Öğrenim Derecesi
( Orta – Yüksek )

Yüksek, Ortaöğrenimde
18 Yaşından Büyük
Çocuklar İle 5434 Sayılı
Kanunun 13 üncü
Maddesine Göre Aylık
Bağlanan Kız Yetimlerin
Öğrenime Ara Verip
Vermediği

TC Kimlik No

Soyadı Adı

İli / İlçesi

Mahalle veya Köyü
Aile Sıra No

Beyanda Bulunan Kanuni
Temsilcinin
Cilt No

Aylık sahiplerinin yukarıda yazılı Soyadı ve
Adlarının, doğum yeri ve tarihlerinin Nüfus Hüviyet
Cüzdanındakine uygun ve sütununda gösterildiği
adreste oturmakta olduğunu, aksi sabit olursa
cezalandırılacağını ve gerçek durumu bildirmemiş
olduğundan dolayı kanun hilafında verilecek maaş,
ücret vesaire’nin masrafları ile birlikte ilgili
makamlarca tahsil edileceğim ve hakkımda 5434
Sayılı Kanunun 124 üncü Maddesi gereğince işlem
yapılacağını bilerek tasdik ve imza ederim


……/ ……/ 200…
İMZA