Wilson Hastalığı

Wilson Hastalığı


Wilson Hastalığı: Fulminan Hepatit Tablosuyla Tanı Konulan ve Tedaviye Bağlı Erythema Multiforme Major Gelişen Bir Olgu

Wilson hastalığı (hepatolentiküler dejenerasyon); genellikle 2 ve 3 dekatta görülen öncelikle karaciğer ve beyinde bakırın aşın depolanması ile giden, otozomal resesif geçişli, bakır metabolizmasının 1/30000 sıklıkla görülen kalıtsal bir hastalığıdır % 42 hepatik, % 34 nörolojik, % 10 psikiatrik, % 1 renal, % 12 hematolojik ve endokrinolojik bulgularla ortaya çıkar Adelosanlarda karaciğer hastalığı, genç adultlarda daha çok nöropsikiatrik hastalık şeklinde görülmesine rağmen değişik varyasyonları mevcuttur %5 den az vakada karaciğer tutulumu fulminan hepatit tarzındadır ve bu formun mortalitesi oldukça yüksektir İnce barsaktan artmış absorbsiyonu, karaciğerden azalmış ekskresyonu sonucu bakır dokularda birikir % 88 vakada idrarla atılan bakır düzeyi artmıştır

Serum bakırı normal veya düşüktür Serü- loplazmin serum düzeyi tipik olarak düşüktür Ancak normal ya da yüksek de olabilir En önemli tanı karaciğer biyopsisinde 1 gr kuru ağırlık başına bakır miktarı ile konur Tedavi kesinlikle süreklidir Ancak beyin ve karaciğer hasarı gelişmeden önce efektif şekilde tedavi edilen hastalarda prognoz iyi¬dir Primer tedavisi şelasyondur Oral penicillamine ilk seçenek tedavidir Kullanılan penicillamine kar¬şı intolerans görülebilir Tedaviye bir süre ara veri¬lip tekrar semptomlar geriledikten sonra prednizo- lon ile birlikte düşük dozda başlanıp dozun giderek arttırılması, steroid tedavisinin de azaltılarak kesil¬mesi desensitizasyon sağlamaktadır

OLGU

27 yaşında, Kahramanmaraş doğumlu, bekar ba¬yan hasta Hastanemize halsizlik, nefes darlığı, ka¬rın ağrısı, karında şişkinlik nedeniyle Nisan/2003 te başvurdu 15 yaşından beri bu yakınmaları olan hastanın 2 yıldır yakınmaları artmış Bu şikayetler için hiç doktora başvurmamış Polikliniğimizde yapılan fizik muayenede splenomegali, tetkiklerinde de pansitopeniye rastlanması üzerine hasta inter¬ne edildi Öz geçmişinde büyüme gelişme geriliği nedeniyle birkaç kez hekime başvurması dışında özellik yok Soy geçmişinde annesi karaciğer sirozu nedeniyle 40 yaşında ölmüş Etyolojisi bilinmiyor Fizik muayenesinde skleralar subikterik, inguinal bölgeye kadar inen splenomegali mevcut Ascites yok, hepatomegali yok Tüm kalp odaklarında 2/6 şiddetinde sistolik üfürüm mevcut Diğer sistem muayeneleri doğal olarak bulundu Yatışından 3 gün önce poliklinikte yapılan tetkiklerinde; Hb 11,9 g/dl, Htc %35,5 lökosit 1360/mm3, trombosit 18 000 /mm3, total bilirubin 1,42 mg/dl, ALT 33 U/L, AST 18 U/L iken yatışının ilk günü yapılan tetkikle¬rinde Hb; 11,7 g/dl, Htc %35, 3, lökosit 1500/mm3, trombosit 1 5 000 /mm3, total bilirubin 1 3 mg/dl, di¬rekt bilirubin 7 mg/dl, indirekt bilirubin 6 mg/dl, ALT 45 U/L, AST 18 U/L, LDH 190 U/L, alkalen fosfa- taz 125 IU/ L, GGT 32 IU/L, total protein 6,3 g/dl, al¬bumin 4 g/dl, globulin 2,3 g/dl Protein elektrofore- zi doğal, PT 18,9 sn, INR 1,5, aPTT 37 sn, trigliserid 180 mg/dl, total kolesterol 120 mg/dl, serum demi¬ri 77 |jg/dl, TDBK 163 |Jg/dl, ferritin 1470 |jg/L, batın USG de karaciğer konturları düzensiz, doku içi eko dağılımı homojen, parankim ekosu grade I artmış, portal ven çapı 22 mm, dalak longitudinal çapı yaklaşık 20 cm olup masif splenomegali mevcut, doku içi eko dağılımı doğal, splenik ven çapı 21 mm olup normalden geniş bulundu Batın içi ser¬best sıvı tespit edilmedi Hastanın yatışının ikinci günü yapılan tetkiklerinde total bilirubin 38 mg/dl, direkt bilirubin 32 mg/dl, indirekt bilirubin 6 mg/dl, ALT 51 IU/L, AST 18 IU/L, LDH 221 IU/L, alkalen fos- fataz ve GGT normal değerlerde, PT 36 sn, INR 4, 2, Hb 9,3 g/dl, Htc %25, lökosit 1300/mm3, trombosit 22 000 /mm3 olarak bulundu Hastanın genel du¬rumu bozuldu, ateş 38,5 0 C ye ulaştı, şuur durumu konfü hale geldi Takip eden günlerde total biliru- bin 50 mg/dl, direkt bilirubin 46 mg/dl, indirekt bi- lirubin 4 mg/dl, ALT 130 IU/L, AST 90 IU/L, LDH 582 U/L, alkalen fosfataz ve GGT normal sınırlarda, PT 40n, INR 4, 5, Hb 7 g/dl, Htc %22, lökosit 1100/mm3, trombosit 20000 /mm3 olarak saptandı BUN ve kre- atinin değerleri değişmedi Hasta bu bulgularla fulminan hepatit olarak değerlendirilirken, viral markerler (HBsAg, anti-HBc, anti HAV Ig M, anti- HCV) negatif, Gruber-Widal, Wright negatif sapta¬nırken otoantikorlar (ANA, ASMA, LKM, AMA) ne¬gatif bulundu

Göz muayenesinde her iki gözde Keiser-fleischer halkası tespit edildi 24 saatlik id¬rarda bakır düzeyi 160 jg (normal 3-35 jg/24 saat), serum serüloplazmin düzeyi 21 mg/dl (normal 20- 63 mg/dl) bulundu Genç bir hastada hemoliz ile birlikte fulminan hepatitin gelişmiş olması berabe¬rinde Keiser-fleischer halkasının görülmesi, 24 saat¬lik idrarda artmış bakır atılımı bize Wilson hastalığı fulminan formu tanısını koydurdu Hastanın genel durumu, PT ve trombosit değerleri uygun olmadığı için karaciğer biyopsisi yapılamadı Sıvı elektrolit dengesinin sağlanması, hemodinami takibi, des¬tek sıvı tedavisi, uygun antibiyoterapi, taze don¬muş plazma, tam kan transfüzyonu, İ V vit-K, 3 pg/kg/dk' dan dopamin desteği, laktulozlu lavman tedavisine yatışının üçüncü gününde 1500 mg/gün D-penicillamine ve çinko-C 150 mg/gün eklendi D-penicillamine tedavisi altında idrarda atılan bakır düzeyi 780 pg/24 saate kadar ulaştı Hastanın genel durumu ve laboratuar değerleri te¬davinin 5 gününden itibaren düzelmeye başladı PT 20 sn' ye indi Htc %30, trombosit 40 000/mm3 lö- kosit 1300/mm3'e ulaştı T bilirubin 50 mg/dl, d bi¬lirubin 49 mg/dl de kaldı Genel durumu düzeldi, ateşi düştü Tedavinin 1 5 gününde hemodinamisi tamamen düzelmiş, lökosit 1400/mm3, Htc %33, trombosit 20 000/mm3, t bilirubin 45 mg/dl, d bili- rubin 37 mg/dl düzeyine ulaşmıştı Bu dönemde çekilen kranial MR'da bilateral globus pallidus, anterior putamen, ve kaudat nukleus başlarında T1 ve T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens simetrik sin¬yal değişiklikleri hepatolentiküler dejenerasyon için tipik bulundu Yapılan üst gastrointestinal en- doskopide özofagus ve mide mukozası ileri derece¬de hiperemik, antrum erozyone olarak bulundu, varise rastlanmadı

Tedavinin 23 gün de hastanın tekrar ateşi yükseldi, genel durumu bozuldu, fizik muayenesinde gövde, yüz ve kollarında eritema- töz ve yaygın makulopapüler döküntüler, ağız içinde yaygın ülserler, avuç içi ve ayak tabanında diffuz eritem ve hemorajik konjonktivit tespit edildi Bu bulgularla hasta ön planda D-penicillamine' e bağlı olabileceği düşünülen erihema multiforme major (Stevens-Johnson sendromu) olarak kabul edildi (Resim 1 ve 2) D-penicillamine kesilerek 80 mg/gün metil prednizolon tedaviye eklendi Çin- ko-C almaya devam etti Konjonktivit ve cilt dö¬küntüleri için gerekli konsültasyonlar yapılarak uy¬gun tedavileri yapıldı Bu dönemde lökopeni de¬rinleşti (900/mm3), Hb, Htc ve trombosit değerleri değişmedi PT 19 sn, t bilirubin 28, 5 mg/dl, d bili- rubin 22, 9 mg/dl, ALT 16 IU/L, AST 28 IU/L, alkalen fosfataz 170 IU/L idi Lökopeninin derinleşmesi de D-penicillamine' e bağlandı D-penicillamine kesil¬dikten sonra lökosit değerlerinin giderek artması dışında diğer laboratuar parametrelerde değişiklik olmadı Steroid tedavisi altında yeni döküntüler çıkmazken tüm vücutta yaygın deskuamasyon gelişti 10 gün süresince 80 mg/gün dozunda stero¬id verildikten sonra klinik düzelmeye paralel ola¬rak doz giderek azaltıldı 25 günün sonunda dö¬küntüler tamamen kayboldu, lökosit değerleri yükseldi (2300/mm3), diğer parametreler değişme¬di Göz bulgularında düzelme olmayan hastanın tekrar yapılan konsültasyonunda; sağda yaygın, solda sınırlı korneal epitel defekti tespit edilerek sağ korneaya kontak lens uygulandı ve kornea polikliniğince takibe alındı Tedaviye D-peniclla- min düşük dozda (300 mg/gün) 25 gün aradan sonra tekrar eklendi Metilprednizolon 20 mg/gün (0,5 mg/kg/gün) dozunda 7 gün süreyle D-penicil- lamine ile birlikte kullanıldı ve kesildi Hastanın ge¬nel durumu düzeldi, t bilirubin 17,76 mg/dl, d bili- rubin 1403 mg/dl, ALT 36 IU/L, AST 28 IU/L, PT 19, 9 sn, aPTT 33 sn, lökosit 3900/mm3, Htc %32, trom¬bosit 34000/mm3 olarak saptandı Hasta 900 mg/gün D-penicillamine, 90 mg/gün çinko-C ve vit-B6 tedavisiyle hepatoloji polikliniğine bağlana¬rak taburcu edildi


Aylin AYER1, Makbule ULUSOY1, Hikmet FEYİZOĞLU1, Yeşim GÜRKAN1, Mesut AYER2, Adil SÜNGER1, Namık YİĞİT1, Ahmet OMMA1, Gezmiş KİMYON1, Zekai KUYUBAŞI1
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi2 Dahiliye Kliniği1, 4 Dahiliye Kliniği2, İstanbul