Stentler: İlaçlı Mı? İlaçsız Mı?

Stentler: İlaçlı mı? İlaçsız mı?

SIK SORULAN SORULAR
Stent nedir?

Stentler, kafes yapısında, kücük metal tüplerdir Ateroskleroz sonucu damarlarda gelişen darlıklar kan akımını engeller Stentler bu darlıkların tedavisi için kullanılır Bazen önce balon ile darlık genişletildikten sonra konabilir, bazen ise direk olarak darlık bölgesine yerleştirilir (bakınız: Balon anjiyoplasti-Stent)

Stentler kalp damar hastalıklarının tedavisinde bir devrim olmuştur: Daha önceleri önemli damar darlığı olan hastaların hepsi ameliyata verilirken balon-stent çağından sonra ameliyata verilen hasta sayısı önemli miktarda azalmıştır Her ne kadar cerrahlar hastaların çoğunu ameliyat etmek taraftarı olsa da ameliyatın, mortalite (ölüm) ve morbidite (işten güçten kalma-sakatlık) oranları, stentin hasta açışından konforu (hastanede 1 gün kalış, birkaç gün içinde normal hayata geçiş vb) düşünüldüğünde anjiyoplastinin (balon-stent) yararı tartışılmaz

İlaçlı mı? İlaçsız mı?

Balon tedavisi, ilk defa insan üstünde 1977 yılında yapılmıştır (bakınız: kardiyolojide kilometre taşları) Balon ile tedavi edilen hastalarda, balon yapılan darlık bölgesinde ani tıkanma ve yeniden daralma oranları oldukça sık oluyordu ve bu hastaların çoğu bypass cerrahisi için kalp damar cerrahisine veriliyordu Stentler, balonlardan sonra oluşan yüksek oranda ani tıkanma ve yüksek oranda yeniden daralma problemlerinin üstesinden gelmek için geliştirildi ve büyük oranda da üstesinden geldi Fakat bazı problemler hala devam ediyordu:

Stentler ilk çıktıkları zaman yalnızca metal olarak yapılmıştı (çıplak stent, bare stent, BMS) Bu stentler halen de yapılmakta ve kullanılmaktadır Stent arter bölgesine yerleştirildikten sonra yabancı bir cisim gibi düşünüldüğü için kandaki pıhtılaşmadan sorumlu hücreler (trombositler) stent yüzeyine yapışır ve burada büyüyerek pıhtı oluşturur ve bu olay devam ederse stent, pıhtı ile tıkanır Bu tahmin edileceği gibi oldukça tehlikeli sonuçlara yol açabilir Bu olayın olma oranı %1-2 civarındadır Bu olayın olmaması için stent takılan hastalara aspirine ek olarak kan sulandırıcı bir ilaç daha (klopidogrel=plavix, karum, pingel vb) verilir Fakat yine de bu ilaçlara rağmen pıhtı ile ani tıkanma olayı (akut tromboz) oldukça azaltılmasına rağmen sıfıra indirilememiştir Pıhtı ile tıkanma zamanla azalır, çünkü vücut tarafından stentin iç yüzeyi zamanla endotel denilen ve damarın iç yüzünü örten bir hücre tabakasıyla kaplanır ve böylece stentin iç yüzü kan ile direk temas etmez ve yabancı cisim gibi algılanmaz

1. Demek ki stentlerde istenmeyen olaylardan biri: pıhtı ile ani tıkanmadır (akut tromboz)

Stentin iç yüzünü kaplayan endotel bazen kendini durduramaz ve endotel hücreleri çoğalmaya devam eder Sonuç olarak stent içinde darlık oluşur Darlık tedavisi için kullanılan stentin kendisi darlık nedeni olur Bu darlık gelişme oranı ilk 6 ay içinde en fazladır: %20-40 Yani çıplak stent takılan 100 hastanın 20-40'ında 6 ay içinde müdahale gerektirecek önemde darlık oluşmaktadır

1. O halde stentlerde istenmeyen olaylardan bir diğeri ise "yeniden darlık" oluşmasıdır (restenoz)

Çıplak stentlerin istenmeyen bu olumsuz etkilerinden dolayı, üzeri daralmayı önleyici bir ilaç ile kaplı (sirolimus, paclitaxel vb) stentler geliştirildi (ilaçlı stent, kaplı stent, drug eluting stent, DES) Halk arasında "yağlı stent" olarak da bilinen bu stentlerin gerçekte yağ ile ilgisi yoktur Burada herhalde kastedilen üzerini kaplayan bu ilaç tabakasıdır
Yapılan çalışmalarda gerçekten de, zamanla stentlerin içlerinde oluşan daralmanın, bu stentlerde oldukça az olduğu anlaşıldı (%5-10) Daralmanın az olması, hasta yönünden büyük bir avantaj oluşturuyordu: tekrar müdahale gerekmiyor, hastanın şikayeti olmuyor, ameliyata gerek kalmayabiliyordu
Fakat bu avantajına karşın ilaçlı stentlerin, büyük problemlerden diğerine olumlu bir etkisinin olmadığı görüldü Pıhtı ile tıkanma yine oluşuyordu Hatta stentten salınan ilaç, endotel tabakasının oluşma sürecini geciktirdiği için (bundan dolayı darlık oranı da azalıyor) stentin metal yüzeyi kanla daha uzun bir süre temas ediyor ve takıldıktan aylarca sonra bile ani pıhtı ile tıkanma oluşabiliyordu

Bundan dolayı ilaçlı stentlerde aspirinle beraber kullanılan klopidogrel (plavix, karum, pingel vb) çıplak stentlere göre daha uzun süre (9-12 ay hatta daha fazla) kullanılıyor

Sonuç

1. İlaçlı stentler yeniden daralmayı ve dolayısı ile tekrar müdahaleleri oldukça azaltmıştır
2. Bunun yanı sıra pıhtı ile ani tıkanma, stentlerde hala bir problemdir ve bu oran, ilaçlı ve ilaçsız stentlerde benzerdir
3. Yeniden daralma olasılığının yüksek olduğu ve olduğunda da problem çıkma ihtimalinin fazla olduğu durumlarda ilaçlı stentlerin sonuçları çok daha iyidir ve tercih edilmelidir: şeker hastalığı olması, nispeten ince damarlar, damarların başlangıç bölümlerindeki darlıklar, uzun darlıklar, vb Bu duruma hastanın doktoru karar vermelidir
4. İlaçlı stentler hala pahalıdır (tüm dünyada) ve çoğu sosyal güvenlik kuruluşu tarafından karşılanmamaktadır
5. Problemlerin üstesinden gelmek için çalışmalar devam ediyor (eriyebilen stentler, yeni ilaçlar vb)

Benim fikrimi soracak olursanız stentler ve de ilaçlı stentler elbette mucize tedaviler değil Ama ameliyat da değil Bu yöntemlerin hiç biri hastalığı ortadan kaldırmıyor Yalnızca problem oluşturabilecek darlığa çözüm getiriliyor Hastalık yine var ve dikkat edilmezse olan darlıklar ilerliyor veya yeni darlıklar (hatta bypass damarlarında da) ortaya çıkıyor Bilimsel kurallar çerçevesinde hareket eden hekimler zaten kime ameliyat, kime stent önereceğini gayet iyi biliyor Ben bir kardiyolog olarak müdahale gerektiren darlıklarda her zaman hasta açısından daha olumlu olduğu için öncelikle stente uygun olup olmadığını değerlendiriyorum Her darlık stente uygun olmayabilir Bu durumlarda ameliyat öneririm Dolayısı ile, aslında ameliyat ve stent birbirinin rakibi değil tamamlayıcısı olmalıdır İlk seçenek olarak stentin değil ameliyatın düşünüldüğü durumlarda ise hasta ameliyatı kesin olarak istemezse veya ameliyata engel bir durum varsa stent şansı zorlanabilir
Bu konu ile ilgili söyleyebileceğim önerim, koroner anjiyografi sonucunda ameliyat kararı verilen hastaların filmlerinin bir de balon stent konusunda deneyimli kardiyologlar tarafından görülmesi olur

GÜNCEL BİLGİLER


Yukarıda yazdıklarımda pek bir değişiklik olmadı Ama kalp cerrahları, ilaçlı stentlerden sonra kendilerine ameliyat için gönderilen hasta sayısının azalması üzerine, ilaçlı stentlerin "infarktüs ve pıhtı ile tıkanma oranında bir değişiklik yapmaması" konusunu oldukça iyi işlediler ve hastalara stentlerin işe yaramadığını ve ameliyatın kesin sonuç olduğunu ileri sürerek neredeyse müdahale gerektiren damar darlığı olan hastaların tamamına ameliyat önermeye başladılar

Şu ana kadar yapılmış çalışmalarda ilaçlı stent takılan hastalarda yapılan takiplerde ilaçsız stentlere göre ölüm ve pıhtı ile ani tıkanma oranlarında belirgin bir farklılık yok Bunun yanı sıra 2 büyük olumlu etkisi var İlaçlı stentlerde yeniden daralma oranları belirgin derecede düşük ve hastalara yeniden müdahale oranları bu yüzden oldukça az Bu hastalar açısından olumlu bir durum Ancak hala pahalı ve sosyal güvenlik kuruluşları ücretlerini karşılamıyorlar İlaçlı stentlerde 2'li pıhtı azaltıcı tedavinin (aspirin+klopidogrel) 1 yıl devamı öneriliyor (Klopidogrel kesildikten sonra ise aspirin süresiz alınmalı) Stentlerin pıhtı ile tıkanmasında bu 2'li tedavinin erken kesilmesi veya düzenli kullanılmamasının çok büyük etkisi var

Allen Jeremias, Ajay Kirtane: Balancing Efficacy and Safety of Drug-Eluting Stents in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention Annals of Internal Medecine, (Internet baskısı), dergi çıkış tarihi: 5 February 2008, Volume 148 Issue 3

Yeni yayımlanan bir makalede; 38 çalışmada ilaçlı stent takılan toplam 18000 den fazla hastanın 4 yıldan fazla izleme sonuçları gözden geçirildi Buna göre;

1. Dört yılı kapsayan bir süre boyunca ilaçlı stentlerle ilaçsız stentlerin pıhtı ile tıkanma risklerinin anlamlı farklılık göstermediği, yani benzer olduğu (bir süre önce bu oranın ilaçlı stentlerde çok daha yüksek olduğu ileri sürülüyordu),
2. İlaçlı stentlerin, stentin daralmasından dolayı hastaya yeniden müdahale oranını %50-70 oranında azalttığı kesin olarak ortaya koyuldu (Tekrar müdahale her seferinde bazı riskleri de beraberinde getireceği için bu sonuç ilaçlı stentler lehine iyi bir haber)

Christian Spaulding: Safety and Efficacy Update on First-Generation Drug-Eluting Stents, Am J Cardiol 2008;102[suppl]:18J–23J

Sıklıkla sorulan bir soru hangi ilaçlı stentler iyi ve nasıl temin edeceğiz? Dünyada şu an çok farklı ülkelerde farklı isimler altında ve çok farklı fiyatlarda ilaçlı stent satılıyor Bu elbette ciddi bir karmaşa yaratıyor, fakat bu sayıyı bazı kriterler koyarak oldukça azaltabiliriz Amerikan İlaç ve Gıda Dairesi (FDA) oldukça titiz ve ciddi çalışmalar sonucu ilaç ve tıbbi malzemelere onay veriyor Elbette kendi ülkesi için Bunun dışında FDA onayı olmayan Avrupada kullanılan stentler de var Ama FDA'in bu konudaki haklı titizliği bizler tarafından da bu kuruluşun onayladığı ürünlere daha güven duymamızı sağlıyor Aşağıda bu güne kadar FDA tarafından onaylanan ilaçlı stentlerin listesini veriyorum İlaçlı stentlerin fiyatları hala ne yazık ki pahalı Bu ürünlerin çoğu farklı firmalar ve illerde de farklı temsilciler tarafından satılıyor
FDA onayı alan ilaçlı stentler;

• ENDEAVOR (ZOTAROLIMUS) MEDTRONIC VASCULAR
• TAXUS EXPRESS2 (PACLITAXEL, BOSTON SCIENTIFIC CORP
• CYPHER (SIROLIMUS), CORDIS CORP
• TAXUS LIBERTE (PACLITAXEL), BOSTON SCIENTIFIC CORP
• XIENCE V (EVEROLIMUS) ve PROMUS (EVEROLIMUS), ABBOTT VASCULAR INC