Sepsis

Sepsis

Sepsisi tam olarak açıklayabilmek için, mikroorganizmaların konakçı dokuyu istila etmesiyle gelişen "infeksiyon"dan başlayarak, infeksiyöz ve non-infeksiyöz bazı klinik durumlarda da ortaya çıkan "sistemik inflamatuar cevap sendromu"na kadar değişen çeşitli tanımlamaları ortaya koymak gerekecektir

İnfeksiyon: Genellikle steril olan bazen de steril olmayan bir yerde organizmaların varlığıyla gelişen iltihabi bir cevaptır

Bakteriemi: Kan dolaşımında bakterinin bulunmasına denir Sadece diş fırçalaması veya barsak hareketlerinden sonra değil, diş çekimi, gastrointestinal sistem veya genitoüriner sistem infeksiyonlarından sonra da görülür Konağın infeksiyona sistemik cevabı ve iltihabi mediatörler, sitokinler, vazoaktif ajanların etkisi ile RES'in aktivasyonu sonucu bakteriemi genellikle geçici olmaktadır

Sepsis: Bakteri veya diğer patojenlerin kan dolaşımına geçmesi sonucu gelişen sistemik bir cevaptır İnfeksiyon etkeninin kan kültürü ile kanıtlanmış olması gerekir Sepsisde, infeksiyonun klinik belirtisi ile birlikte infeksiyona karşı sistemik cevabın belirtisi olan aşağıdakilerin hepsinin olması gerekir

® Vücut ısısı > 38 0C veya <36 0C
® Kalp hızı >90/dak
® Solunum hızı >20/dak veya PaCO2 <32 mmHg
® Beyaz küre >12000 , <4000 veya >%10 genç (çomak) hücrelerin olması

Septik hastaların çoğunluğunda konağın defansı galip gelir ve saldırı ortadan kaldırılır, daha az bir ihtimalle de konak güçsüz kalır İmmün sistemin bozulması, hipotansiyonun derinleşmesi ve organ perfüzyonunun bozulması ile ölümle sonuçlanır Sepsisin ilerlemesiyle mortalite % 25-60 oranlarına çıkacağı için daha erken tanınması için gayret gösterilmelidir

Anamnez ve dikkatli bir muayene en değerli teşhis kriterleridir Örneğin dizüri ve yan ağrısı bir üriner kaynağı, ağrı ve ateşle birlikte sol alt kadranda kitle divertiküliti akla getirmelidir

Sepsis sendromu: Hipertermi veya hipotermi, taşikardi, tak**** ile birlikte yetersiz organ perfüzyonu belirtilerinden olan aşağıdaki belirtilerden bir veya daha fazlasının bulunmasıdır

® Hipoksemi (PaO2 <75 torr),
® SerumLaktat yüksekliği,
® Oligüri <30 ml/1 saat,
® Mental değişiklikler

Ağır sepsis: Sepsis ile birlikte aşağıdakilerden birisinin olmasıdır

® Organ fonksiyon bozuklukları
® Hipoperfüzyon bulguları (Laktik asidoz, Oligüri, Akut mental
değişiklikler)
® Hipotansiyon

Septik Şok: Sepsis sendromuna sahip olan ve yeterli sıvı perfüzyonuna (en az 500 ml serum fizyolojik) rağmen, hipotansiyonun diğer nedenleri olmaksızın, sistolik kan basıncının <90 mmHg veya önceki düzeyden 40 mmHg dan fazla düşmesi ile ortaya çıkan tabloya septik şok denir Dirençli septik şok: Sıvı tedavisi veya vazopressör tedaviye cevap vermeyen ve 1 saatten daha fazla süren septik şoktur

Sistemik İnflamatuar Cevap Sendromu: Sepsis veya sepsis sendromu gibi infeksiyöz olabilen klinik durumlardan başka, ateş ve organ perfüzyon yetersizliğinin olduğu pankreatit, yanık, iskemi ve doku zedelenmesi gibi infeksiyöz olmayan nedenleri de içine alan geniş kapsamlı bir klinik durumdur Bu durumda aşağıdakilerden iki yada daha fazlasının bulunması gerekir, ancak kan kültürü pozitifliği şart değildir Çünkü infeksiyöz olmayan durumlar da söz konusudur

® Vücut ısısı > 38 0C veya <36 0C
® Kalp hızı >90/dak
® Solunum hızı >20/dak
® Beyaz küre >12000 , <4000 veya > %10 genç (çomak) hücrelerin olması

KLİNİK

Gram (+) ve (-) sistemik bakteriyel infeksiyonlarda görülen en yaygın belirti ve bulgular aşağıda özetlenmiştir Sepsis sendromuna neden olan sistemik bakteriyel infeksiyonun belirti ve bulguları şunlardır:

Başlıca belirtiler

- Ateş
- Titreme
- Hipotermi
- Hiperventilasyon
- Deri lezyonları
- Mental durumda değişiklik

Komplikasyonlar

- Hipotansiyon
- Kanama
- Lökopeni
- Trombositopeni
- Organ yetmezliği bulguları

Akciğer: Siyanoz,asidoz
Böbrek: Oligüri, anüri, asidoz
Karaciğer: Sarılık
Kalp: Konjestif yetmezlik
Hastaların çoğunda ateş, üşüme ve titreme görülmesine rağmen nadiren hipotermi olabilir ve üşüme titreme görülmez Daha ziyade yaşlılarda ve altta yatan hastalığı olanlarda görülen bu durum prognozun kötü olduğunu gösterir Nötropeni sistemik infeksiyona zemin hazırlar Normal nötrofil sayısının veya önceden mevcut olan nötropeninin ani olarak düşmesi immünsüpressiflerde görülür

Bakteriemik hastalarda ateş ve üşüme titremeden önce hiperventilasyon başlayabilir Anksiete ve hiperventilasyonu olan hastalar yoğun bakım ünitesinde takibe alınmalıdır Mental durumdaki değişiklikler (letarji, durgunluk, ajitasyon) erken tanıda ipuçları olabilir

Septik olaylarda deri belirtileri, bakteriyel, viral, fungal ve paraziter durumlarda görülebilir Gram pozitif patojenler sellülit ve diffüz eriteme neden olabilir Gram negatif basil bakteriemisinin deri belirtileri ise en çok Pseudomonas aeruginosa ile görülmektedir Ektima gangrenozum adı verilen yuvarlak veya oval 1-5 cm çapındaki eritemli ve endurasyon gösteren lezyonların ortasında veziküller olabilir, daha sonra etrafı eritemli, endüre olan bu lezyonlar nekrotik ülsere dönüşür Bu deri belirtileri Pseudomonas bakteriemilerinin % 5-25 inde görülür

Trombositopenik hastalarda lezyonların etrafı ekimotik olabilir Lezyonlardan kültür, boya ile organizmalar tespit edilebilir Biopsi ile histopatolojik olarak kapiller yatağın venöz tarafında tromboz ve damar duvarında basillerin varlığı gösterilir Ektima lezyonları bakteriemiyi düşündürmelidir Oligüri, saatlik idrar çıkışının 20-30 ml den aşağıda olmasıdır ve genellikle hipotansiyonu takiben gelişir Şokun belirtisi, vasküler direncin azalması ve intravasküler sıvı volümünün azalması sonucu gelişen doku hipoperfüzyonudur

Gram (-) bakterilerden açığa çıkan endotoksin, periferik dolaşımı, kalbi, sistemik vasküler direnci etkiler ve yetersiz kan akımına yol açar Erken septik şokta kardiak autput artar, sistemik vasküler direnç düşer Bu durumda tedavi olarak hızlı sıvı verilmelidir Sıvı ihtiyacı günlük 6-8 lt olabilir Doku hipoksisinin ilerlemesi ve kardiak fonksiyonların deprese olması sonucu kardiak autput düşer ve sistemik vasküler direnç artar Hızlı sıvı verilmesine rağmen hipotansiyonu düzelmeyen hastalarda dopamin 5-15 mg/kg/dak olarak verilmelidir

Septik şoklu hastaların % 40-60'ında akut solunum yetmezliği sendromu (ARDS) gelişir Pulmoner ödem, hemoraji, atelektazi ve kapiller trombus ile karakterize olan ARDS'de ventilasyon perfüzyon oranının bozulması sonucu, başlangıçta respiratuar alkaloz ve pulmoner kompliansta artış, daha sonra metabolik asidoz ve pulmoner kompliansda azalma meydana gelir Klinik olarak öksürük, köpüklü balgam, dispne ve hipoksemiyle karakterizedir

Akciğer radyografisinde diffüz pulmoner infiltrasyonlar izlenir Yeterli oksijenasyonu sağlamak için mekanik ventilasyon gereklidir En önemli bulgu, belirgin hipoksi (PaO2 < 75 mm Hg) ve yüksek pulmoner arter basıncına rağmen, nisbeten normal pulmoner wedge basıncı (sol ventrikül diastol sonu basıncı) olmasıdır Bu durum, akciğer fonksiyonundaki mekanik değişiklikler ve yaygın pulmoner kapiller kaçak sendromunun, sol kalb yetmezliğine bağlı olmadığını yani pulmoner ödemin kardiyojenik olmadığını gösterir

Santral venöz basıncın sol ventrikül diastol sonu basınçla paralel gitmemesi nedeniyle sol kalb diastolik basıncın incelenmesinde pulmoner arter katateri yerleştirilmesi oldukça önemlidir Yüksek doz steroidler ve antiinflamatuar tedaviler, ARDS'li hastalarda deneysel olarak inflamatuar cevabı suprese etmek için kullanılmasına rağmen, bugüne kadar etkili olduğu gösterilememiştir Septik şoktan ölen hastaların büyük çoğunluğu, hipoperfüzyon ve mikrovasküler hasar sonucu gelişen multipl organ yetmezliği bulgularına sahiptir En yaygın tablo pulmoner, hepatik ve renal yetmezliğin ortaya çıkmasıdır Bu durumda mortalite % 80-100 arasındadır

Sepsis gelişme riskini etkileyen faktörler

1 Altta yatan hastalık

Nötropeni
Hipogamaglobulinemi
Diabet
Alkolizm ve siroz
Renal yetmezlik
Solunum yetmezliği

2 Cerrahi girişimler

İntraabdominal
Jinekolojik

3 Kortikosteroidler ve diğer immünosüpressif tedaviler

4 Katater uygulaması ve çeşitli invaziv işlemler

5 Yaş

Özellikle çok yaşlı ve yenidoğan dönemi Septik şok özellikle hastanede yatan ve çeşitli predispozisyonu olanlarda daha çok görülür

Sepsis genellikle gram negatif bakteriyel infeksiyonlar, gram pozitif mikroorganizmalar, mantar, virus ve paraziter infeksiyonlar sonucu oluşabilir