Dahiliye

kuduz hastalığı

Kuduz, dünyanın bir çok bölgesinde insanlar için tehlike olmaya devam etmektedir Her yıl yaklaşık 80 ülkeden kuduz nedeniyle 40 000 den fazla ölüm bildirilmekte ve 4 milyon kişi şüpheli ısırık nedeniyle tedavi görmektedir Ülkemizde de her yıl ortalama 90 000 kişi kuduz şüpheli ısırık nedeniyle tedaviye ve izleme alınmaktadır Kuduz hastalığından ölümlerin çoğu Afrika'nın bazı kesimleri, Asya ve Güney Amerika da meydana gelmekte, Avrupa bölgesinde ise sadece Türkiye'de ölümler görülmektedir

Hayvan Kuduzu
Kuduz esas olarak hayvanların bir hastalığıdır Kuduza yakalanan hayvanlardan insanlara bulaşır Ülkemiz gibi evcil hayvan kuduzunun tam olarak kontrol edilemediği bölgelerde, bildirilen insan kuduzu vakalarının % 90'nından köpekler sorumludurEvcil hayvan kuduzunun iyi kontrol edildiği Amerika Birleşik Devletleri, Kanada ve bir çok Batı Avrupa ülkesinde ise köpekler insan kuduzu vakalarının % 5 ya da daha azından sorumludur
Köpekler dışındaki diğer evcil hayvanlar ise tüm dünyada bildirilen kuduz vakalarının %5-%10 nundan sorumludur Bu evcil hayvanların başını kedi ve inekler çekerken atlar, koyunlar, domuzlar ve diğer çiftlik hayvanları da kuduz nedeni olabilirler Ayrıca tilki, kokarca, rakun, yarasa, çakal, kurt, maymun gibi tüm vahşi memeliler kuduz reservuarı olabilir ve hastalığı bulaştırabilirler

İnsan Kuduzu
İnsanlarda Kuduz vakaları Avustralya, Yeni Zelanda, Okyanusya'nın bir çok adası ve Karayipler gibi hastalığın eradike edildiği bölgeler dışında dünyanın her yerinde görülebilmektedir Dünya Sağlık Örgütüne bildirilen vakaların çoğunluğu evcil hayvan kuduzunun tam olarak kontrol edilemediği ülkelerden bildirilmekteyken; İngiltere, Japonya, Finlandiya, İsveç, Norveç, Portekiz, Karayibler ve Pasifik Okyanusundaki birçok ada coğrafik izolasyonları, uygulanan hayvan kontrol programları ve karantina düzenlemeleri sonucunda ülkelerinde hiç kuduz vakası görülmediğini bildirmektedirler Kuduz hastalığının Dünya Sağlık Örgütüne bildiriminin isteğe bağlı olması nedeniyle bildirilen vakaların dünyadaki gerçek durumu yansıtmadığı ve vakaların daha fazla olduğu tahmin edilmektedir
İlginç bir nokta da; Amerika Birleşik Devletlerinde temas sonrası tedavi gören kişilerin yaklaşık %40'ı "ısırığa maruz kalmadan" yani tırmalanma, hayvan salyalarının konjuktiva ve müköz membranlara temas etmesi, laboratuvar personelinin enfekte materyal ile çalışmak zorunda kalması gibi nedenler ile tedavi gördüğünün bildirilmesidir Bu da sürekli risk altında olan kişilerin temas öncesi aşılama şemasına göre aşılanmasının önemini ortaya koymaktadır

ETKEN
Kuduz hastalığının etkeni Rhabdoviridae familyasından, Lyssavirus sınıfından Rabies virustur Rabies virus + 4C'ta haftalarca, -70C'ta kuru olarak dondurulur ve 0-4C'ta saklanırsa yıllarca stabil kalır Güneş ışığı, ultraviole, X-ray ve deterjanlar ile kolayca inaktive olabilir Bu noktalar virusun, uygun ortam bulduğu zaman vücut dışında da canlı kalabileceğini ve herhangi bir ısırık hikayesi olmadan insanları ya da hayvanları enfekte edebileceğini göstermektedir

BULAŞMA YOLLARI
Kuduz virusunun en önemli bulaşma yollarından birisi enfekte hayvan tarafından ısırılmadır Bunun dışında hayvanların salyasının açık yara, konjuktiva gibi müköz membranlara teması, virusun bulaşıp uygun ortam bulması nedeniyle halen canlı kalabildiği cisimlerin deriden invazyonu ya da müköz membranlara teması sonucu da virus insanlara bulaşabilir

BULGULAR
Hastalığın Kuluçka Süresi yani virusun vücuda girmesinden ilk hastalık belirtilerinin görülmesine kadar geçen zaman, bu güne kadar yayınlanan literatüre göre 4 gün gibi kısa bir süre ile birkaç yıl gibi çok uzun bir süre arasında değişmektedir Ancak vakaların %95'inde bu süre bir yıldan daha azdır ve ortalama olarak 20-90 gündür Kuluçka süresi, ısırık yerinin beyine yakınlığı, ısırığın şiddeti, ısırık yerinin sinir uçlarından zenginliği ve vücuda giren virus miktarı ile ilgilidir Beyine yakın, özellikle kafadan ve ağır ısırılmalarda Kuluçka Süresi kısalırken kol ve bacaklardan ve hafif ısırıklarda uzamaktadır
Hayvanların virusu bulaştırıcılık süresi de değişkenlik göstermektedir Kedi ve köpekler klinik semptomların başlamasından 3 ile 10 gün öncesine kadar virusu bulaştırabilirler Çok nadir olarak bu süre daha da uzayabilir Hayvanlarda başlangıç belirtileri olarak davranış değişiklikleri ve özellikle saldırganlık görülürken daha ileri safhalarda felçler, diğer beyin iltihabı bulguları ve ölüm görülür
İnsanlarda ise başlangıç semptomları genellikle çok tipik değildir ve iştahsızlık, kırgınlık, yorgunluk, ateş görülür Hastaların yaklaşık % 50 sinde ısırık bölgesinde ağrı ve duyu kaybı görülür ki kuduza özgü ilk belirti budur Daha sonra huzursuzluk, aşırı korku hali, saldırganlık, uykusuzluk, psikiyatrik bozukluklar ve depresyon ve bunlara eşlik eden öksürük, boğaz ağrısı, titreme, karın ağrısı, bulantı-kusma, ishal görülebilir Nörolojik semptomlar ise, hiperaktivite, oryantasyon bozukluğu, hayal görmeler, sara krizleri, tuhaf davranışlar, ense sertliği, hızlı ve sık nefes alıp verme, salya artımı ve felçler olarak ortaya çıkar Hiperaktivite atakları karakteristik olarak 1-5 dakika süreyle ve aralıklı olarak meydana gelmekte ve kendisini saldırganlık, kendi kendine ve etrafındakilere vurma, koşma, ısırma şeklinde göstermektedir Hiperaktif ataklar kendiliğinden ya da görsel ve işitsel bir uyarı sonucu ortaya çıkabilmektedir Işık gibi görsel uyarıların hiperaktif atakları başlatabilmesi kişilerde fotofobi (ışıktan korkma) gelişmesine neden olmaktadır Hastaların yaklaşık olarak yarısı ataklar döneminde su içmek istemekte ve su içme teşebbüsü sırasında boğaz kaslarının kasılması nedeniyle kişide tıkanma, boğulma hissi ortaya çıkmaktadır ve bu nedenle hastalarda hidrofobi (sudan korkma) gelişmektedir Ataklar arasındaki dönemde hasta genellikle kendindedir ve bilinci yerindedir Nörolojik belirtilerin gelişmesinden 4 -10 gün sonra koma hali gelişir ve koma halinin süresi saatler ya da aylar sürebilir ve sonunda hasta yaşamını kaybeder

KORUNMA
Kuduz, belirtileri başladıktan sonra % 100 ölüme neden olan bir hastalıktır Bu nedenle kuduz, korunmanın çok çok önemli olduğu bir infeksiyon hastalığıdır Kuduz hastalığının hayvanlardan bulaşan bir hastalık olması nedeniyle korunmanın temel mantığı, kuduzun öncelikle evcil olanlar olmak üzere hayvanlarda kontrolu, dolayısıyla virusun insanlara geçme olasılığını azaltmadır Ancak bunun oldukça zor olması nedeniyle, kuduzun hayvanlarda kontrolu için yapılan faaliyetlerin yanısıra insanların korunması da kesinlikle ihmal edilmemelidir İnsanların korunmada tek silahı günümüz modern teknolojisi ile üretilen kuduz aşıları ve acil durumlar için purifiye kuduz serum ve immunglobulinidir
Dünyada Kuduza karşı mücadeleyi ilk olarak bundan tam bir asır önce başlatan ve başarılı olarak insanlığa en büyük hizmetlerden birisini veren kişi, Louis PASTEUR'dür 1885 yılında kuduz bir köpek tarafından ısırılan bir çocuğun hayatını, tavşan omur iliğinden elde ettiği canlı virus aşısı ile aşılayarak kurtarmış ve kuduz hastalığına karşı mücadeleyi kazanan ilk kişi olarak tarihe geçmiştir

Kuduz Aşıları
Bugün kuduz aşıları çok yüksek teknoloji ile hücre kültürlerinden üretilen aşılardır ve son derece etkin ve güvenlidir Eskiden hayvan beyninden üretilen aşılar ile oluşan yan etkilerden insanlarda kuduz aşısına karşı bir korku gelişmiştir Günümüzde üretilen hücre kültürü aşılarında kesinlikle kuduza ait yan etki meydana gelmemektedir ve güvenle kullanılmaktadır Hücre kültürlerinden üretilen aşılar içinde en çok kullanılanlar insan diploid hücrelerinden (HDCV) ve sürekli hücre kültürlerinden üretilen (PVRV = Purified Verocell Rabies Vaccine) aşılardır
Her iki tip aşı mükemmel bir etkinliğe ve güvenilirliğe sahiptir Aşılama şemasına uygun olarak yapılan (Aşılama şeması korunma bölümünde anlatılacaktır) aşılama ile % 100 oranında başarı sağlanmaktadır Koruyucu antikor düzeyine ilk aşılamadan 7-14 gün sonra ulaşılmaktadır Bu aşılar ile şimdiye kadar aşılama ve acil müdahale şemasına uygun olarak sürdürülen tedavilerde hayatını kaybeden kuduz olgusuna rastlanmamıştır Her iki tip aşının uygulanmasında çok nadir olarak aşı yerinde ağrı, kızarıklık, şişlik, ateş gibi bilinen aşı yan etkileri görülebilir Yan etki olarak ensefalit ouşturma ya da nörolojik komplikasyonlar görülme riski kesinlikle yoktur Aşının stabilitesi +2C ile +8C arasında muhafaza edildiğinde en az 3 yıldır
Korunma" temas (maruziyet) sonrası korunma - tedavi" ve "temas (maruziyet) öncesi " olmak üzere ikiye ayrılmaktadır
Temas (maruziyet) sonrası ve tedavi amaçlı korunma Maruziyet sonrası korunmanın üç basamağı vardır; Isırılan yerdeki yara bakımı Kuduz İmmunglobulini (HRIG) ya da Equine kaynaklı Purifiye Kuduz Serumu (ERIG) ile pasif bağışıklama Aşı ile aktif bağışıklama Tedaviden maksimum şekilde yararlanmak için bu üç basamağın da uygulanması gerekmektedir
Isırılan yerdeki yara bakımı Şüpheli bir hayvan tarafından ısırılan kişinin yarası sabunlu ya da deterjanlı su ile bolca yıkanmalıdır Çok basit gibi görülen bu uygulamanın özellikle yüzeyel yaralarda riski %90 oranında azalttığı saptanmıştır Yaraya bir antiseptik (%40-70 lik alkol, iyodin vb) uygulanmalı ve mümkünse sütur atmaktan kaçınmalıdır Kuduz dışındaki infeksiyonları engellemek için antibiyotik uygulanmalıdır Ayrıca yaralının tetanoz aşısı durumu da kontrol edilmeli gerekli ise tetanoz aşısı da yapılmalıdır Kuduz serumu gerektiren vakalarda sabunla yıkadıktan sonra yara içine ve etrafına hesaplanan dozda immunglobulin ya da serumun enjekte edilebilen en fazla miktarı (hatta mümkünse tümü) enjekte edilmelidir Geri kalanı kalçadan ya da uyluktan kas içine enjekte edilmelidir Isırık vakalarında yaraya kesinlikle dikiş atılmamalıdır Eğer ısırık çok büyükse ve yaraya dikiş atmak zorunlu ise yara dudakları etrafına mutlaka kuduz serumu ve immunglobulini uygulanarak dikiş atılmalıdır
Yara bakımından sonra yapılması gereken ilk şey maruziyet tipinin kategorilendirilmesi ve bu kategorilendirmeye göre aşılamaya başlanıp başlanmayacağına ve aşı ile birlikte pasif bağışıklamanın da uygulanıp uygulanmayacağına karar verilmesidir

Dünya Sağlık Örgütüne göre maruziyet tipinin kategorilendirilmesi aşağıdaki şemaya göre yapılmalıdır

Kategori Maruziyet Tipi
Önerilen Tedavi

1 -Hayvana dokunma veya besleme
- Sağlam derinin yalanması
Aşılamaya gerek yoktur
(Güvenli hikaye alınabiliniyorsa)
2 - Çıplak derinin hafifçe ısırılması
- Kanama olmadan küçük tırmalama veya zedeleme
- Kategori 1 tipi temas olmuş ancak hikaye güvenilir değilse ! Derhal aşılamaya başlanmalıdır (HDCV, Verorab)
3 - Deriyi zedeleyen tek veya multiple ısırma veya tırmalamalar
- Mukozaların hayvanın salyası ile temas etmesi
- Lezyonun kafa, boyun, parmak uçları gibi sinir uçlarının yoğun olduğu bölgelerde olması ! Derhal purifiye kuduz serumu ya da immunglobulini ve Aşı birlikte uygulanır

Kuduz İmmunglobulini ya da Purifiye Kuduz Serumu ile pasif bağışıklama İnsan kuduz immunglobulini ya da Purifiye kuduz serumu, ısırılma gününde aşının ilk dozu ile birlikte aşının koruyucu etkisinin başlaması için geçecek 1-2 haftalık süre boyunca korunma sağlamak amacıyla özellikle Kategori 3 tipi maruziyetlerde önerilmektedir Ancak DSÖ, kuduz hiç risk alınmaması gereken bir hastalık olduğu için, tam ve etkin bir korunma sağlanması açısından Kategori 2'de de (deneyimler sadece aşı uygulanmasının yeterli olduğunu göstermesine rağmen) purifiye kuduz serumu ya da immunglobulini uygulanmasını önermektedir Hatırlatılması gereken önemli bir nokta, ülkemizde pasif bağışıklamaya gerekli önemin verilmediğidir Hekimlerimiz bazı allerjik yan etkilerinden çekindiği için kuduz serumunu gerektiği kadar uygulamamaktadır
Oysa, ülkemizde bulunan purifiye kuduz serumu oldukça güvenli bir üründür ve allerjik yan etkileri sanıldğından çok daha azdır HRIG (Imogam Rabies) 20 IU/kg Purifiye Kuduz Serumu (Serum antirabique) 40 IU/kg dozunda uygulanmalıdır Hesaplanan miktardan uygulanabilecek maksimum miktar yara içine ve etrafına, kalanı kalçadan ya da uyluktan intramuskuler olarak uygulanmalıdır Acil olarak Kuduz Serumu bulunamadığı durumlarda hemen aşılamaya başlanmalı ve ilk aşı uygulandıktan sonra ki ilk 7 gün içinde bulunursa uygulanmalıdır 7 günden sonra aşı vücutta aktif antikor cevabı başlatacağı için pasif bağışıklama amacıyla kuduz serumu uygulanmasının anlamı yoktur hatta zararlıdır Isırılan yara yeri parmak, burun gibi küçük alanlar ise yara etrafına ve içine uygulanacak miktar azaltılabilir Daha önceden maruziyet öncesi ya da sonrası profilaksi için HDCV ya da VERO aşılarının şemalarına uygun şekilde tam olarak uygulanan kişilere aşılamalardan sonra meydana gelebilecek maruziyetler de Kuduz serumu uygulanmasına gerek yoktur

Aşı ile aktif bağışıklama

İnsanlarda kuduza karşı bağışıklamanın iki amacı vardır
• Kuduz bulaşma riskine açık olan kişileri bulaşma olmadan korumak
• Kuduz virusunun bulaştığı kişilerde, kuduz hastalığının daima ölümle sonuçlanan gelişimine engel olmak

1 Bulaşma öncesi ( Maruziyet öncesi ) aşılama
HDCV ve Verorab gibi zararsız, hücre kökenli aşıların geliştirilmesinden sonra koruyucu aşılama çok önem kazanmıştır ve DSÖ tarafından rutin olarak risk altında olan kişilere uygulanması önerilmektedir Bulaşma öncesi aşılamanın önerildiği risk altındaki kişiler şunlardır;
Veteriner hekimler İnfeksiyon hastalıkları ile ilgili laboratuvar personeli Kuduz vakalarına bakmakla görevli özel bölümlerde ve kornea nakli yapılan bölümlerde çalışan hastane personeli Kuduza hassas evcil hayvanlar ile devamlı teması olanlar Doğal bilimler ile uğraşanlar, orman işçileri, mezbaha ve hayvan derileri ile uğraşan personel, genellikle arazide çalışan personel, çok sık ava gidenler Endemik alanlara (özellikle Asya, Afrika ve Amerika'daki tropikal ve subtropikal ülkeler) sık seyahat eden kişiler Bulaşma öncesi aşılama uygulamasının üç önemli avantajı vardır Kuduz bir hayvan ile temas ya da ısırılma halinde büyük değer taşıyan temel bir bağışıklık sağlar ve sağlanan bu aktif bağışıklık nedeniyle ısırık ne kadar büyük olursa olsun ve ne kadar beyine yakın olursa olsun kuduz serumu uygulamasını gereksiz kılar Dünyanın bazı bölgelerinde aşının teminindeki gecikme süresince doğan riski azaltır Virusla temas halinde uygulanması gereken aşı dozunu azaltarak, 5-6 doz yerine 1-2 doz uygulanmasını sağlar Maruziyet öncesi şemanın tamamlanmasından sonra 1 yıl içerisinde kuduz şüpheli maruziyet oluşursa tek doz aşı yeterli olmakta, 5 yıla kadar uzayan bir sürede maruziyet oluşursa 0 ve 3 günlerde 2 doz aşı yeterli olmaktadır 5 yıldan daha sonra oluşan maruziyetler içinse yeniden 5 dozluk şemayı uygulamak gerekmektedir
Bulaşma öncesi aşılama uygulaması için Dünya Sağlık Örgütü'nün tavsiye ettiği aşılama şemasına göre 0, 7, 28 günlerde toplam üç doz aşı uygulanması yeterlidirKullanılacak aşıların mutlaka hücre kültürü aşıları olması (HDCV ve Verorab) gerekmektedir Hayvan beyni kökenli aşılar bu uygulamada kullanılamaz Burada hatırlanması gereken önemli bir nokta, bulaşma öncesi koruyucu aşı uygulamasının, kuduz virusu ile temas halinde gerekli tedavi amaçlı aşı uygulamasına olan gereksinimi ortadan kaldırmadığıdır Ancak bu uygulama, virusla temas halinde kuduz serumu uygulanması gereksinimini ortadan kaldırmakta ve uygulanacak aşı sayısını azaltmaktadır Maruziyet öncesi şemaya göre aşılanmış bir kişiye virusla temas olasılığı halinde 0 ve 3 günlerde uygulanacak 2 doz rapel aşı yeterli olacaktır Yapılacak bu iki doz rapel serum antikor titresini ilk bir hafta içinde 5 kat arttırmaktadır

2Bulaşma (Maruziyet)sonrası aşılama
Maruziyet sonrası uygulamada yara bakımı ve kuduz serumu uygulamasından sonra aşılamaya geçilmelidir Aşılamada mutlaka bağışıklama gücü yüksek, uygulaması kolay ve en önemlisi nörolojik yan etkileri olmayan hücre kültürü aşıları kullanılmalıdır Ülkemizde hücre kültürü aşısı olarak HDCV ve VERO (Verorab) hücre kültürü aşıları mevcuttur Her iki aşının da bağışıklama gücü ve yan etki açısından hiçbir farkı yoktur Üretimlerinde aynı aşı suşu kullanıldığı için birbirlerinin yerine kullanılabilirler ya da zorunlu hallerde aşılamaya birisi ile başlayıp diğeri ile devam edilebilir
Aşılama Şeması DSÖ nün önerdiği bulaşma sonrası aşılama şemasına göre 0, 3, 7, 14, ve 28 günlerde 5 doz olmak üzere intramuskuler yoldan ve mutlaka deltoid adaleden bebeklerde ise uyluğun anterolateral kısmından yapılmalıdır Aşı kesinlikle kalçadan uygulanmamalıdır Bazı uzmanlar 90 günde de bir rapel doz önerebilmektedir DSÖ aşılamaya başladıktan sonraki 10 gün içinde ısıran hayvanın gözlem altında tutulmasını, eğer hayvan sağ ise ya da öldürülerek laboratuvar tetkikleri ile kuduz olmadığı tesbit edilirse aşılamanın kesilebileceğini bildirmektedir Ancak önemle belirttiği bir nokta da önerilerinin genel öneriler olduğu ve ülkelerin şartlarına göre değişiklikler yapılması gerektiğidir Ülkemiz gibi kuduz hastalığının enzootik olduğu ve hala insan kuduzunun görüldüğü ülkelerde aşılamanın kesilmemesi ve 5 dozluk şemanın mutlaka tamamlanması önerilmektedir Çünkü, bu gibi ülkelerde kişinin bir kez daha virusla temas etme olasılığı çok yüksektir ve ikinci temasta gerek kuduz serumu gereksinimi olmaması gerekse 2 doz aşının yeterli olması nedeniyle kişinin tedavi süresi kısalacak, maliyeti azalacak ve kişi psikolojik olarak kuduza yakalanma korkusundan uzak kalacaktır

Kıl Dönmesi Nedir? Kimlerde, Nerede ve Nasıl Oluşur?

Kıl dönmesi, kılların kuyruk sokumu ve nadiren göbekte cilt altına geçip yara, abse ve fistül oluşturmasıdır Kıl dönmesi, yani DERMOİD KİST veya PİLONİDAL SİNÜS, cilt altı kıl yuvası demektir Sırt ve baştan dökülen kılların kuyruk sokumundaki iki kaba et arasında, kıllı ve terli oluğa takılıp sürtünmelerle oluğun en dibindeki ter bezi deliklerinden vida gibi dönerek cilt altı yağ dokusu içine hissettirmeden girmesi, labirentler açması, peşinden labirentlere giren bakterin de katkısı ile etrafı iltihaplandırması; cerahatlı veya kanlı, pis kokulu akıntılar ve abseler oluşturmasıdır Sert büro koltuklarında ve bilgisayar başında, özellikle kaykılık pozisyonda uzun süre oturanlarda veya uzun süre jip sürenlerde veya uzun süre otobüs yolculukları yapanlarda daha sık olur Kıl dönmesi 16 ila 30 yaş arası kıllı ve gürbüz, genç erkeklerde, nadiren de genç bayanlarda oluşur Oluş şekline gelince; kıllar yılan derisindeki gibi yivli veya pullu olup, dar ve sıkışık veya sürtünmeli ortamlarda kıpırdandıkça tek yönde ilerler Saç telini iki parmak ile tutup hafifçe oğuşturunca bu hareketi açıkça görmek mümkündür Benzer şekilde iki kaba et arasındaki herhangi bir serbest kıl, sürtünme, itelenme ve dönme mekaniği ile oluğun dibine doğru hareket eder Hiperkeratoz ve aşırı terleme nedeni ile genişlemiş bir ter bezi ağzından deri içine girebilir, peşinden başka bir kıl geçebilir Giderek bu minik ağız, kılların minik zorlaması ile genişler, deri hücreleri ter bezinin ve deliğin içine doğru yürür ve deliklerin iç yüzeyi cilt epiteli ile döşenerek minik bir tünel oluşur ve peşpeşe kılların buraya girmesi kolaylaşır Uzun saç kılları bile girebilir Bazan bir kaç kıl girdikten sonra tünel girişi iyileşip kapanabilir Ama tünel içindeki kılların ve bakterilerin cilt altında derinlere doğru ilerlemesi ve iltihaplanmalar devam eder Günün birinde mutlaka abseleşme ve fistülleşme olur Fistül ağızlarının % 78'i oluğun sol kenarında ve % 82'si kıl giriş deliklerinin yukarı tarafında yer alır

Kıl dönmesinde Kuyruk Sokumunu Tercih Nedeni?

Kuyruk sokumunu tercih nedeninde

1 teori; sırttan dökülen kılların kaba etler nedeni ile oluşan derin olukta birikmesi; iki kaba etin birbirine veya oturulan zemine veya sert ve dar giysilere sürtünmesi ile kılların yürüyebilmesi; kapalı ortam nedeni ile oluktaki cildin incelmesi ve kolay delinip tahriş olması ve sert kuyruk kemiğinin baskısı nedeni kılların daha da kolay ilerlemesidir

2 teori; insan vücuduna ana rahmindeyken cilt elbisesi, pelerin şeklinde yukardan aşağıya giydirilir; cilt pelerinin fermuarı gibi kuyruk sokumunda kapatılır Kapanma sırasında bir kısım cilt dokusu kıl olarak altta kalabilir Kıllanma yaşına gelince bu bölgede kıllar büyüyerek dermoid kist oluşturabilirler Kıl dönmesinin bir başka görüldüğü yer göbek çukurudur Göbek çukuru derin ve kişi kıllı ise akıntı ve apse olabilir Buraya da kıllar yürüyerek pis kokulu akıntılar, hatta nadiren, göbek etrafında veya karın içinde abse ve fistüller oluşturabilir

Kıl Dönmesinin Belirtileri Nelerdir?

Kuyruk sokumunda veya anüsün arka yukarı tarafında az hassas küçük şişlikler kaşıntı, akıntı veya akıntısız , kıllı, kılsız, milimetrik delikler ve bazan de abse oluşmasıdır Muayene ve tetkiklerde içi iltihabi granülasyon dokusu ve kıl dolu kese ve fisütller ve olayı çepe çevre sınırlayan ve kılların daha derinlere gitmesini önemli ölçüde önleyen kalın fibrotik kılıf görülür Abselerin hacmi 1 cc'den 100 cc'ye kadar değişir ve kendini lokal ısı ve ağrı, sistemik ateş ve halsizlik ile belli eder

Kıl Dönmesi Doğuştan Olabilir Mi?

Son yıllardaki araştırmalar, 16 yıllık tecrübemiz ve histopatolojik incelemeler hastalığın doğuştan değil sonradan kazanıldığını göstermektedir Tedavi ve takiplerini yaptığımız 1000'den fazla hastanın hiç birinde kıl ve iltihabi tahriş ile oluşan granülasyon dokusu dışında farklı dokuya örneğin kıl ve ter üreten follikül ve ter bezlerine, müstakil deri dokusuna rastlanmamıştır Bu bulgular hastalığın doğuştan olmadığını gösterir Ancak kuyruk sokumunda, doğuştan kalan çukur ve delikler varsa bunlar kıllanma dönemi gelince az da olsa risk teşkil eder

Tedavi Edilmezse Ne Gibi Sorunlar Gelişebilir?

Kuyruk sokumunda abse ve akıntılar eksik olmaz İkide bir ağrılı abseler nüks eder Hastalık sağa sola genişler, bölge köstebek yuvasına dönüşür Yani; dermal epitel denilen deri hücreleri, kılları peşinden kıl kesesinin ve deliklerin içine girip yeni yeni tüneller veya labirentler oluşturur; daha çok yatay, nadiren dikey yönde, çok yönlü olarak deri dokusu içinde ilerler Labirentler içine giren kıl sayısı da, tahriş de artar; hastalık durmadan genişler, pek çok delikten zuhur eden pis kokulu akıntılar dayanılmaz olur Yıllarca süren kronik, iltihabi akıntılar, nihayette, epidermoid kanser geliştirebilir Veya hastalık, nadiren de olsa derinleşerek kalın bağırsak, rektum ve mesane içine ilerleyebilir, hatta mesane kanserine dahi yol açabilir Haliyle bu durumda tedavi zorlaşır ve olaya multidisipliner yaklaşmak gerekir

Kıl Dönmesi Nasıl Tedavi Edilir?

Bu güne değin fazla uygulanmış olan tedavi şekli cerrahidir Cerrahi tedavi şeklileri çoktur ve hemen hepsinde sağlam çevre doku ile birlikte hastalıklı dokular genişçe çıkarılır, yara açık bırakılarak aylar süren pansuman ile kapanbası beklenir Ya da yara çeşitli tekniklerle kapatılır Kapalı yöntemlerden Limberg'in tarif ettiği, derin olduğu düzleyici flep rotasyonu, en radikal yöntemdir Ancak 2 - 3 günü hastanede olmak üzere 5 ila 10 gün yatak istirahati, iki gün süreli hemovak dren geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi on gün yüz üstü yatılması ve üzerine oturulmaması, bir hafta su değdirilmemesi ve operasyon sırasında en ufak bir kıvrım gamze veya oluk bırakılmaması gerekir Değilse nüks riski %10'u bulur Bu nedenle alternatif yöntem araştırmaları devam etmiş ve Fenol ile oldukça etkili tedaviler yapılmıştır

KIL DÖNMESİNDE EN YENİ ALTERNATİF TEDAVİ: GÜMÜŞ NİTRAT ve FENOL

Kıl dönmesinde alternatif tedavi olarak tarafımızdan geliştirilen sklerotik ve litik bir kimyasal ajan olan fenol ve ondan daha güçlü olan gümüş nitrat uygulamalarımız klasik cerrahi yöntemlere göre çok daha etkili olmuştur Bu yöntemde eritilen gümüş nitrat aynen veya fenol, fistül ağızlarından veya foliküllerden içeriye verilir Kılların yuvalandığı piyojenik granülasyon dokuları ve diğer patalojik dokular; ilaç etkisi ile hızla erir ve gri bulamaç halinde dışarıya akar Mikro enstrümantasyonla labirentler ve fistüllerin içi temizlenir Fistül girişleri gerekirse eksize edilir ve tekrar kıl girmemesi için sütüre edilir Bu işlemler 15 dakikada tamamlanır Hastalığın çok ilerlediği bazı hastalarda gerekirse labirentler kısmen veya tamamen açılır, kılların ilerde sorun çıkartabileceği gamzemsi çukurluklar ve kıvrımlar varsa küçük plastik ve estetik müdahale ile düzeltilir Ama eskiden beri mevcut ve pilonidal sinüs oluşturmamış geniş çukurlara müdahale tavsiye edilmez İşlem bitince labirentler antibiyotikli pomatla doldurulur ve hasta evine gönderilir Günlük pansuman ve temizlik ve 1 hafta sonunda kontrole gelmesi öğütlenir İyi kürete edilmiş labirentler genellile 1 haftada iyileşir Ancak tavanı açılmış labirentelerin ve sinüslerin tamamen kapanması pansuman yardımı ile 2 ila 3 haftayı bulur Bu sürenin illa da kısaltılması isteniyorsa, fistüllerin fibrotik duvarları, lokal anestezi altında, kürete veya eksize edildikten sonra sütüre edilir Bu durumda işlem süresi 30 dakikayı bulur

Alternatif Tedavide Tam Başarı Şansı Nedir?

Her işte olduğu gibi başarı, dataylarda gizlidir İşin püf noktalarını iyi bilmek, titizlik yakın ilgi, hasta ve hekim işbirliği başarıyı belirleyen başlıca faktörlerdir Sadece labirentleri kıldan arındırmak yetmez Yeni kıl girişimlerine yol açacak mikro girişleri, en küçük şüphe arzeden gamzeleri potansiyel çukurları gidermek şarttır Kurallara uyulursa, başarı tamdır

Nüks İhtimali Nedir?

Kıl dönmesinin alternatif tedavisinde, kurallara uyulduğu takdirde, nüks (tekrarlama) ihtimali sadece % 3 - 5'tir Sebebi de gözden kaçabilecek bazı mikroskobik kıl girişlerinin kalabilmesi veya hijyenik bakım kusuru sonucu oluşabilecek yeni kıl giriş delikleridir Çaresi dikkat ve hijyenik bakımdır Nüks halinde metodu değiştirmeye gerek yoktur Hatta verilen eğitim sayesinde henüz başlangıç halinde iken yakalanacağı için çözüm daha basit ve sonuç kesindir

Nüksü Önlemek için Hastanın Uyması Gereken Kurallar ve Hijyenik Bakım Nedir?

Hijyenik bakım, ince sıhhi temizlik demektir; şöyle ki; 1 - Hekimin önerdiği şekilde, hastalar temizlik ve pansumanlara riayet etmeli Yara veya kıl giriş delikleri iyileştikten sonra, kuyruk sokumu oluğu hergün taharetlenirken yıkanıp silinerek boşta gezen kıllar temizlenmeli 2 - Kuyruk sokumu sabah akşam giyinirken el ile 3 - 5 saniye fırçalanıp kıl, hav, yün ne varsa uzaklaştırılmalı 3 - Çok kıllı olanlar, 30 yaşına kadar kuyruk sokumu oluğunu, haftada bir kez kıl dökücü krem ile veya cımbızla temizlemeli, kaba etlerini genişçe traş ettirmeli Otuz yaşından sonra, kuyruk sokumu cildi nispeten daha az terler ve kurur, giderek sertleşip kalınlaşır ve delinme riski kalkar İster ameliyatla ister ilaçla tedavi olsun tedavi sonrası hijyenik bakım tedavisinin uzun süreli başarı şansını doğrudan etkiler



Alternatif Tedavilerin Yan Etkileri Nelerdir?

Fenol ve gümüş nitrat; labirent dışında kaçırılmadığı sürece hiç bir yan etki oluşturmaz Kaçırıldığında birkaç gün içinde aynı yerde enflamasyon, ağrı ve akıntı yaparsa da tedavisi lokal anestezi altında debridmanla sağlanır İlaç hiç bir zaman damar içine verilmediği için sistemik etki oluşturmaz; dokulardan damar içine geçiş veya emilim olmaz; harici yan etki olmaz

Kıl Dönmesinde Alternatif Tedavinin Avantajları Nelerdir?

1- Narkoz, yani genel anestezi gerektirmeyen, az invaziv, konservatif ve pratik bir küçük operasyondur

2- Hastanede veya evde yatmayı veya istirahati; tahlil ve tetkik gibi bir ön hazırlık gerektirmeyen, günübirlik uygulanabilen bir tedavidir

3- Nüks ihtimali çok düşük olup nüksetse bile aynı yöntemle, hem de çok daha kolay bir şekilde tedavisi kesinliğe kavuşturulabilir

4- Müdahale iz bırakmaz ve çok iyi estetik sağlar, anatomi bozulmaz

5- Hastaların bu alternatif müdahale için hekime, yarımşar saatten birer gün arayla 2 veya 3 kez uğraması yeterlidir; işten ve yolculuktan alıkoymaz



ProfDrNihat Bengisu

Kaynak:nihatbengisucom

BAŞVURABİLECEK BİLİMSEL YAYINLAR

1- Maurice BA and Grenwood RK: A conservative treatment of pilonidal sinus Br J Surg: 51: 510, 1964

2- Shorey, BA: Pilonidal sinus treated by phenol injection Br J Surg 62: 407 - 408, 1975

3- Karidakis GE: Easy and successfull treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process Aust NZJ Surg62: 385 - 389, 1992

4- Vara - Thorbeck R, Mekinassi K, Bercnid S: Phenol treatment of pilonidal sinuses Zentrabl Chir 115: 777 - 780, 1990

5- Schneider İH, Thaler K, Kökckerliğn F: Treatment of pilonidal sinuses by phenol injections İn J Colorectal Dis 9: 200 - 202, 1994

6- Stansby G Greatorex R: Phenol treatment of pilonidal sinuses of natal cleft Br J Sung 76: 729 - 730, 1989

7- Çetinkaya Z, Bülbüller N, Doğru O, Çifter Ç Çetiner, M Akkuş MA: Pilonidal sinusun cerrahi tedavisinde Limberg flep ile Karydakis flep yöntemlerinin karşılaştırılması Kolon Rektum hast Derg 9: 26 - 29, 1999

8- Wechselber ger G Shoeller T: Treatment of complicated pilonidal sinus Eur J Surg (Norway) Oct 1999, 165 (10)p 1004

9- Hegge HG Vas GA Patka P Hoitsma HF: Treatment of complicated or infected pilonidal sinus disease by local application of phenol Surgery 1987, Jul 102, 52 - 4

10- Golligher j: Pilonidal sinus in: Surgery of the Anus Rectum and Colon, 1989, pp 221 - 236

11- Yabe T, Furukawa M: The origin of pilonidal, sinus, J Dermatol 1995 Sep: 22 (9)696 - 9

12- Stephens FO Stephens RB: Pilonidal sinus: management objectives, Aust NZJ Surg 1995 Aug: 65 (8): 558 - 60

13- Sondenea K Andersen E Nesvik I Soreide JA: Patient characteristics and symptoms in chronic plonidal sinus disease, Int J Colorectal Dis 1995; 10 (1): 39 - 42

14- Palesty JA, Zahir KS, Dudrick SJ, Ferri S, Tripodi G: N: YAG Laser surgery for the excision of pilonidal cyst: a comparison with traditional techniques Laser Surg Med 2000,; 26(4): 380 - 5

15- Khamis HAG, İsam MAS, Khalil Ras, Yousif IEA, Vidya PC, Micheal S, Andrew JW: Treatment of Pilonidal Sinus by Primary Closure with a Transposed Rhomboid Flap Compare with Deep Suturing: A Prospective Randomized Clinical Trial Eur J Surg 1999; 165: 468 - 472

16- Kitchen PRB: Pilonidal sinus: Experience with the Karyadakis flap Br J Surg 1996, 83, 1452 - 1455

17- Senepati A, Cripps J and Thomopson Mr: Bascom's operation in the day surgical management of symptomatic pilonidal sinus Br J surg 2000, 87; 1067 - 1070

18- Bascom J: Pilanidal disease: Long term results of follicle removal, Dis Colon Rectum 1983, 26: 800 - 7

kızıl

Tanım

Kızıl, çocuğun bütün derisinde özgün bir kırmızımsı-pembe döküntü oluşturan, oldukça yaygın bir çocukluk hastalığıdır Boğaz ağrısına da yol açan streptokok bakterilerinden yol açtığı kızıl, kolayca tedavi edilen bir hastalıktır

Nedenleri,Görülme sıklığı,Risk faktörleri

Kızıla yol açan bakteri, aynı zamanda bademcik iltihabına ve birçok boğaz ağrısına da yol açan streptokoklar grubundandır Kızıl hastalığından sorumlu olan streptokok türü boğaz ve bademciklere yayılarak, çoğalır Bakteriler çoğalmaları sırasında toksin üretirler ve bu toksin biriktikçe, kan dolaşımı aracılığıyla bütün bedeni etkilemeye başlar Bakteriler öksürük ve hapşırmayla, ayrıca enfeksiyonu taşıyan insanlarla temasla bulaşabilir Bedene girmelerinden sonra, kuluçka dönemi altı gün kadar sürer

Belirtiler

En kötü biçimiyle kızıl, çocuğun ateşinin apansız çok fazla yükselmesiyle başlar; ayrıca çocuk kızarır, boğazı ağrır, bademcikleri şişerek kızarır ve beyaz bir zarla kaplanır İkinci gün, yüzü kırmızı bir renk alır ve döküntü bedenin her yerine yayılır Kabarık lekeler, deriye benekli bir görünüm verir

Başlangıçta dil beyaz ve kaba tüylü bir görünümdedir; hastalık ilerledikçe kırmızı lekelerle kaplanmaya başlar ve kızıl hastalığının niteleyici görünümü olan “çilek dil” görünümünü alır Çocuk kendini son derece kötü ve bitkin hisseder, iştahı son derece azalır Ama döküntü soldukça, kendini daha iyi hissetmeye başlar Derisi ve dili normale dönmeden önce, altı hafta kadar soyulur; bununla birlikte hastalığının başladığı günden bir hafta ya da on gün sonra iyileşir

Tedavi

Tedavide genellikle streptokokları öldüren penisilin kullanılır Hastalığın hafif geçtiği çocuklarda bile mikropların üreme şansı kalmaması ve çocuğun enfeksiyonu başkalarına bulaştırmaması için, birkaç gün süreyle penisilin tedavisi uygulanır Hasta çocuk yatak dinlenmesine alınır; ateşi yüksekse, düşürmek için bedenin günde birkaç kez ılık suya batırılmış süngerle silinmesi gerekir Terleme yoluyla yitirdikleri beden sıvılarını karşılamak ve su yitimine uğramalarını önlemek için bol sıvı içirilmelidir Sulandırılmış meyve suları içtiği sürece, iştahsızlığı karşısında herhangi bir kaygıya kapılmaya neden yoktur

Komplikasyonlar/Riskler

Kızıl genellikle, normal evrimini tamamlayarak hiçbir soruna yol açmadan kısa sürede iyileşir Tedaviye hemen başlanılmaması, yani streptokokların çoğalarak yayılmalarına olanak verilmesi durumunda, ortaya çıkabilecek ikinci enfeksiyonlar arasında ortakulak iltihabı, bir çeşit böbrek iltihabı ve romatizma sayılabilir Romatizma ve böbrek iltihabı ciddi hastalıklardır

Lambert eaton ,botulismus ve diğer myastenik sendromlar

LAMBERT EATON MİYASTENİK SENDROM

Lambert Eaton miyastenik sendrom (LEMS) ön planda bacaklarda güçsüzlük ile karakterize, özellikle küçük hücreli akciğer kanseri ile ilişkili olabilen, motor ve otonomik sinir terminallerindeki voltaja bağımlı kalsiyum kanallarının hedef alındığı otoimmun kökenli bir hastalıktır

Ender rastlanan bir hastalık olan LEMS daha çok 40 yaşın üzerinde başlarsa da çocuklarda bile görüldüğü bildirilmiştir Eskiden erkeklerde daha sıkken artık kadınlarda ve erkeklerde eşit olarak görülmektedir

Klinik olarak, kas zaafı, azalmış kemik veter refleksleri ve otonomik fonksiyon bozukluğu görülür Hastalık genellikle bacaklarda subakut olarak gelişen zaaf ile başlar Bu zaafın muayene ile ortaya çıkarılabilen bir özelliği vardır: Kasın ilk kontraksiyonu zayıfken hareket tekrarlandıkça ikinci kontraksiyondan itibaren kas geçici olarak kuvvetlenir (fasilitasyon), sonra yine zayıflar Ayrıca, muayenede hafif zaafı olan bir hastanın bu zaaftan beklenmeyecek ölçüde ağır yürüme güçlüğü olduğu dikkati çeker Güçsüz kas, ağrılı ve hassas olabilir Kollardaki zaaf daha hafiftir Ekstremitelerdeki zaafa ptoz ve çift görme gibi oküler bulgular, yutma-konuşma-çiğneme güçlüğü gibi bulber belirtiler eklenebilir, ancak bunlar MG’in aksine çoğu zaman geri plandadır Hastalığın bellibaşlı otonomik belirtileri ağız kuruluğu ve impotansdır

LEMS antikorlar aracılığıyla oluşan otoimmun bir hastalıktır Voltaja bağlı kalsiyum kanallarına karşı antikorlar LEMS’li hastaların % 90’ında gösterilebilir Voltaja bağlı kalsiyum kanalları motor ve otonomik sinir terminallerinde ACh’in presinaptik membrana füzyonunu ve salınımını sağlar İşte bu kanalların otoimmun saldırı sonucu azalması ACh salgılanmasının azalmasına neden olur

Hastaların yarısından fazlasında kanser saptanır, bunların da büyük çoğunluğu küçük hücreli akciğer kanseridir Nöroektodermal kökenli bu tümörde bol miktarda voltaja bağımlı kalsiyum kanalları bulunur Kanser olmayan hastalarda başka otoimmun hastalıklar ya da otoantikorlar bulunabilir

Tanıda en yararlı laboratuvar incelemesi EMG’dir İstirahat halinde bileşik kas aksiyon potansiyellerinin (BKAP) amplitüdü düşüktür Yüksek frekanslı (>10 Hz) ardışık sinir uyarımından veya kasın istemli kontraksiyonundan sonra elde edilen bileşik kas aksiyon potansiyel amplitüdünün istirahat halindekinin iki veya daha çok katı olduğu görülür (fasilitasyon) Üstüste gelen stimuluslar (ister istemli kas kontraksiyonu isterse yüksek frekanslı ardışık sinir uyarımı ile olsun) kalsiyumun sinir terminali dışına çıkmasını önler ve daha çok ACh salgılanmasını sağlayarak nöromüsküler geçişi düzeltir Elektrofizyolojik (ve klinik) olarak gözlenen fasilitasyon bu şekilde açıklanır Düşük frekanslı ardışık sinir uyarımı ile ise MG’de olduğu gibi dekrement görülür Tek lif EMG ile artmış ‘jitter’ gösterilebilir

Presinaptik bir patolojiyi düşündüren bu elektrofizyolojik bulgular klinik ile birleştirilerek tanı konur Hastaların çoğunda serumda voltaja bağlı kalsiyum kanallarına karşı antikorlar gösterilebilir Kanserli hastalarda antikor bulma olasılığı daha yüksektir Tanı konduktan sonra dikkatle akciğer kanseri yönünden araştırma yapmak gerekir Tümör LEMS tanısı ile aynı zamanda saptanmayabilir; beş yıla kadar, özellikle de ilk 2 yıl içinde, ortaya çıkma olasılığı vardır Bu bakımdan hastaya belli aralarla akciğer bilgisayarlı tomografisi yapmak gerekir

Ayırıcı tanıda ekstremitelerde subakut güçsüzlük ile başlayan polimiyozit gibi hastalıklar, okülobulber belirtiler de eklendiği zaman MG düşünülmelidir Yine presinaptik bir patoloji sonucu ortaya çıkan botulizmin kliniği çok farklıdır

Tümörün tedavisi LEMS bulgularının da gerilemesine neden olabilir Hastalar bir potasyum kanal inhibitörü olan 3,4 diaminopyridine’den çok yararlanırlar Bu ilaç pyridostigmine bromide (Mestinon) ile kombine edilerek kullanılabilir Guanidine hydrochloride yan etkileri bakımından tercih edilmez Birçok hastada ancak immunolojik tedavinin eklenmesi ile hastalık kontrol altına alınabilir İmmunolojik tedavide aynı MG’de anlatıldığı gibi steroid ve/veya azathioprine, kısa vadede yarar için de plazmaferez ya da İVİg kullanılır

BOTULİZM

Anaerobik bir bakteri olan Clostridium botulinum toksini ile oluşan bir hastalıktır Toksin motor ve otonomik sinir terminallerinden ACh’in salınımını engelleyerek presinaptik bir patoloji yaratır Çoğunlukla evde yapılmış konserve başta olmak üzere toksin içeren gıdaların yenmesiyle, nadiren de yarada toksin üremesiyle oluşur

Belirtiler, kontamine gıdanın yenmesinden 12-36 saat sonra bulanık görme, ptoz ve diplopi ile başlar Bu sırada hastalarda mide bulantısı ve kusma da vardır Üç-dört gün içinde bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük eklenir Ağız kuruluğu, kabızlık idrar retansiyonu, midriazis ve pupilla cevapsızlığı gibi otonomik belirti – bulgular dikkati çeker Ağır mortalitesi olan bu hastalıkta çok kısa zaman içinde solunum yetmezliği belirir ve mekanik ventilasyon yapmak gerekir

Miyastenik tablonun akut yerleşmesi, mide bulantısı, kusmanın olması, otonomik belirtilerin eşlik etmesi, evde yapılmış konserve yeme öyküsü, birden çok kişide benzer belirtilerin görülmesi ve EMG bulguları ile tanı konur EMG, presinaptik nöromüsküler hastalıklarda görülenlerle (LEMS için anlatılanlarla bakınız) uyumludur

Çok erken verilen antitoksin yararlı olur, ancak tedavinin esası mekanik ventilasyonun sağlanmasıdır Düzelme çok yavaştır, birkaç ay sürebilir

KONJENİTAL MİYASTENİK SENDROMLAR

Konjenital miyastenik sendromlar (KMS), nöromüsküler kavşağın immunolojik olmayan, herediter bir grup hastalığıdır KMS, presinaptik, sinaptik veya postsinaptik bir patolojiye bağlı olabilir Dünyada çok az merkezde gerçekleştirilebilen morfolojik incelemeler ve daha yeni olan genetik testlerle klinik olarak çoğu zaman mümkün olmayan bu ayırım yapılabilir hale gelmiştir

Defektin en sık postsinaptik olduğu ve mutasyonların çoğunun da AChR geni e subünitesinde yoğunlaştığı gösterilmiştir AChR geni esubünitesinde mutasyonun bulunduğu tipik bir fenotip bebeklikte başlar, ön planda oftalmoparezi ile seyreder ve iyi prognozludur Genellikle ilk 3 ay içinde çocuğun kısık sesle ağladığı ve iyi ememediği dikkati çeker, daha sonra ptoz farkedilir Zaman içinde bulber belirtiler geriler ve göz belirtileriyle kol ve bacaklardaki yorgunluk süregelir Nörolojik muayenede bilateral ptoz olduğu ve gözlerin çok az hareket ettiği, neredeyse orta hatta fikse olduğu görülür Bu göz hareket bozukluğu kronik ve büyük ölçüde simetrik olduğundan çift görme yok denecek kadar azdır Belirtiler gün içinde fluktuasyon gösterir ve antikolinesterazlara kısmen de olsa cevap verir

Nadir bir klinik tablo da özellikle kol ve elin ekstansör kaslarında ağır zaaf ve atrofi ile karakterizedir Bu da yine bebeklikte başlar ve ekstansör zaafa fluktuasyon gösteren okülobulber belirtiler eşlik eder Bu tanıdan şüphelenildiğinde, çok tipik bir EMG bulgusu olan “tekrarlayan bileşik kas aksiyon potansiyelleri” aranmalıdır Buradaki patoloji ya AChR’ünün uzun süre açık kalmasına (slow channel syndrome) ya da asetilkolinesteraz enzimi eksikliğine bağlıdır

Presinaptik olduğu yapılan morfolojik çalışmalarla gösterilmiş olan epizodik apne gibi çok nadir klinik tablolarda ise genetik incelemeler henüz bir sonuç vermemiştir

LAPAROSKOPİ NEDİR ?

Laporoskopi kelime anlamı olarak karın içinin gözlenmesi anlamına gelir
Kadın hastalıkları ve infertiliteye (kısırlığa) yolaçan sorunların tanısı ve tedavisinde kullanılan çok küçük çaplı özel aletlerle ve ince bir kamera ile karın içi ve iç genital orgaların gözlemlenmesini sağlayan bir yöntemdir

LAPAROSKOPİ NE ZAMAN YAPILIR?

1 İNFERTİLİTE (KISIRLIK):
Tüpler kıvrımlı mı? Açık mı?
Yumurtalık ve bağırsaklarda yapışıklık var mı?
Rahim, tüp, yumurtalık(over) ilişkileri nasıl ?
Yumurtalıkta kist var mı?
Rahim normal görünümde mi?

2 DIŞ GEBELİK :
ış gebeliğin yerinin tesbiti ve güvenli bir şekilde çıkarılması

3 ENDOMETRİOZİS(Rahim içini örten hücrelerin başka bir organa yayılması) :
Bu hastalığın kesin tanısı laparoskopi ile konur
Tanı konduğu anda hastalıklı dokular yakılarak tedavi edilir
Böylece hem hastalığın tanısı konur hemde tedavisi yapılarak hastanın doğurganlığı korunmuş olur

4 YUMURTALIK KİST VE TÜMÖRLERİ :
Kistlerin tespiti yapılır ve bu kistler içeriye sokulan torbalarla patlatılmadan dışarıya alınır
Bu yöntem yumurtalıklara zarar vermediği için hastanın doğurganlığı korunur

5 RAHİM URLARI(MYOMLAR):
Urların yerinin tespiti
Urların büyüklüğü ne olursa olsun laparoskopi elirahatlıkla çıkarılabilir

6 RAHİM ALINMASI(HİSTEREKTOMİ)

7 KISIRLAŞTIRMA(STERİLİZASYON):
Hastanın istegine bağlı olarak tüpleri bağlanarak kısırlaştırılabilir ve aynı gün evine gidebilir

8 KASIK AĞRISI:
Kasık ve cinsel ilişki sırasında oluşan ağrıların sebebinin araştırılması ve tedavisi
Karın içi yapışıklıklarının açılması ağrıyı yok edecektir
Kanser taraması,teşhisi ve tedavisindede kullanılmaktadır

LAPAROSKOPİ NASIL YAPILIR?

operayon genellikle menstruasyondan (adet kanamasından) sonra ve genel anestezi altında ameliyathane şartlarında yapılır

Göbekten bir iğne ile girilerek karın içi karbondioksit ile doldurulur Gaz karın içerisindeki organları geriye doğru iter böylece laparoskop (kamera) karın içindeki organlara zarar vermeden yerleştirilir

Laparoskop (kamera) yaklaşık 2-10 mm çapında açılan delikten sokulur Diagnostik laparoskopi ve/veya cerrahi laparoskopi oluşuna göre delik sayısı 2 ila 4 arasında değişir Laparoskoptan elde edilen görüntü televizyon ekranına aktarılarıp 6-10 defa büyütülür Bu da küçük organları daha net görmemizi sağlar

LAPAROSKOPİ NE KADAR SÜRER ?

Teşhis amaçlı laparoskopilerde bu süre, hastanın ameliyathane şartlarına hazırlanması , uyutulması ve uyandırılması ile yaklaşık 20-30 dakikadır

Tedavi amaçlı laparoskopilerde bu süre daha da uzundur Hatta saatlerce sürebilir

LAPAROSKOPİDEN SONRA NELER YAPILIR ?

Diagnostik laparoskopiden çıktıktan sonra bir iki saat dinlenilir ve doktordan gerekli tavsiyeler alındıktan sonra evnize gidebilirsiniz

anestezi uyku haline, ağrıya ve bulantıya neden olduğu durumlarda bir geceliğine müşaade altında tutlabilirsiniz

LAPAROSKOPİ İÇİN NASIL BİR HAZIRLIK YAPALIM ?

Öncelikle hastanın klinikte muayene edilerek değerlendirilmesi ve laparoskopi için uygun olup olmadığına dair kara alınmalı

Bir gün önceden hastanın bağırsak hazırlığı yapılmalıdır

Hastanın bir gece önceden hafif birşeyler yedikten sonra operasyon saatine kadar herhangi bir şey yiyip içmemelidir (çay, kahve, su) Çünkü laparoskopi sırasında görüntüyü engellemek için karın içerisinde bulunan ince ve kalın bağırsakların boş olması gerekmektedir

Ayrıca hasta operasyon için hastaneye gelirken, ona operasyondan sonra eşlik edecek bir yakınıyla gelmesi uygundur

LAPAROSKOPİNİN AVANTAJLARI NELERDİR ?

Karın açılmadığı için büyük bir yara izi oluşmaz
Karın açılmadığı için iltihaplanma riski azdır
Karın açılmadığı için ameliyat sonrası ağrı çok azdır
Karın açılmadığı için hasta daha çabuk iyileşir
Karın açılmadığı için hastanede kalış süresi kısalır
Hastanın ortalam işe yeniden dönme süresi ortalama 7-15 gündür(klasik ameliyatlarda bu süre 6-7 haftadır)
Karın içi organlar büyütülerek gözlemlendiği için cerrahi hakimiyet daha iyidirDokulara ve organlara çok az zarar verir Yani koruyucu bir cerrahi yöntemdir

LAPAROSKOPİNİN RİSKLERİ NELERDİR?

Genel anesteziye bağlı çok kısa süren baş ağrısı, bulantı ve kusma olabilir

Opersayon sırasında diğer karın içi organlar, bağırsaklar ve damarlar yaralanabilir Ancak laparoskopiyi yapan doktor bu yaralanmalara anında müdahale ederek yaralanan bölgeleri tamir edecektir

Ameliyattan sonra yara etrafında iltihap olabilir

DOKTORUMUZA NE ZAMAN BAŞVURALIM?

1HEMEN BAŞVURMANIZ GEREKEN ACİL DURUMLAR:

Ateşiniz yükseldiğinde,
Kendinizi yorgun ve halsiz hissetiğinizde,
Şiddetli karın ağrılarınızın olması durumunda,
Bulantı ve kusma olduğunda, Hemen doktorunuzu arayın!!!

2DOKTORUNUZA BAŞVURMANIZ GEREKEN ACİL OLMAYAN DURUMLAR:

Laparoskopi ve operasyon neticesi hakkında bilgi edinmek için,
Size belirtilen tarihte kontrol amacıyla, Doktorunuza başvurun

Romatizma


Vücudumuzun hareket etmesini sağlayan kaslar, kemikler, eklemler ve bu yapıları birleştiren bağlarda ön planda ağrı ve hareket kısıtlılığına bazen de şişlik ve şekil bozukluğuna neden olan hastalıklara genel olarak romatizma adı verilmektedir
Romatizma tek bir hastalık değildir 200'e yakın hastalık bu sınıfa girer Eklem romatizmaları (osteoartrit, romatoid artrit), yumuşak doku romatizmaları (fibromiyalji, boyun ağrısı, bel ağrısı) ve kemik erimesi (osteoporoz) bunlar arasında en sık görülenleridir
Romatizmal hastalıklar genel olarak kadınlarda daha sık görülmekte ve yaş ilerledikçe sıklığı artmaktadır Bununla birlikte erkeklerde daha sık görülen (gut, ankilozan spondilit) ya da ön planda gençlerde görülen (örnek: sistemik lupus eritematozus) hastalıklar da vardır Romatizmal hastalıklar çocukluk çağında da görülebilir
Romatizmal hastalıkların önemli bir bölümünün kesin nedeni bilinmemektedir Çoğunlukla bulaşıcı-mikrobik değildir Kalıtsal özellikler (genetik yatkınlık) bazılarında önem taşır Eklemlerdeki yükü artıran şişmanlık ya da damar yapısını bozan sigara kullanımı gibi dış etkenlerin engellenmesi romatizmalı hastalar için de yararlıdır
Bazı iltihaplı romatizmal hastalıklar kas-iskelet sistemi dışında derimizi (kızarıklık, döküntü), iç organlarımızı (akciğer, böbrek, beyin vb) etkileyebilir
Bütün sağlık sorunlarında olduğu gibi romatizmal hastalıklarda da en uygun tedavinin yapılabilmesi için ilk aşamada hastalığa doğru teşhisin konulması gereklidir Romatizmal hastalıklara özellikle erken dönemde teşhis konulması güç olabilir ve hastanın bir süre konunun uzmanı tarafından tetkik edilmesi ve izlenmesi gerekebilir Romatizmal hastalıkların belirtileri zaman içinde değişiklik gösterebilir
Romatizmal hastalığı olan her hasta için kişisel bir tedavi planı yapılması gerekir Başka bir hasta için yararlı olan ilaçlar ya da tedavi girişimleri sizin için uygun olmayabilir Doktorunuz tarafından önerilmeyen tedavileri uygulamanız sizin için yararsız ve tehlikeli olabilir, uygun tedavinin yapılması gecikebilir
Romatizmal hastalıkların bir bölümünde hastalık çok uzun süre devam edebilir Bu hastalıklara müzmin (kronik) hastalıklar denir Bu durumda tedavininin de uzun süreceğini ve verilen ilaçların hekim kontrolünde sürekli alınması gerektiğini unutmayınız Yapılan tedaviler hastalığı tamamen yok etmese dahi günlük yaşamınızın ağrısız ve rahat olmasını sağlamayı amaçlamaktadır
Romatizmalı hastaların hastalıkları ve kullandıkları ilaçlar konusunda bilgi edinmeleri yaşamlarını olumlu yönde etkiler Kullanılacak ilaçların olası bilinmesi yararlıdır

Artrit: Eklemde İltihap


Eklem, kemiklerimizin birleştiği bölgelere verilen isimdir Bazı eklemlerimiz çok hareketlidir (örnek dirsek diz, parmak, ayak bileği eklemleri) bazı eklemlerimiz ise sadece kemiklerin birleşmesini sağlar (kafatasımızdaki eklemler) Omurgamızda da boyun ve belimizi hareket ettirmemizi sağlayan eklemler vardır Eklemlerde bulunan kıkırdak dokusu kemiklerin birbirine sürtünmesini engeller
Doktorunuz teşhisinizin artrit olduğunu belirtirse, eklem ya da eklemlerinizde iltihap olduğu kanısına varmıştır Artrit ön planda hareketli eklemlerin hastalığıdır Artritin en önemli belirtileri eklemde ağrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklık ve eklemin normal hareketlerini yapamamasıdır Ağrı, eklemin hareket etmesiyle, istirahatte ve bazen de gece meydana gelebilir Hasta eklem bölgesinde özellikle sabahları ve istirahat sonrası tutukluk-eklemin hareketlerinde güçlük-daha belirgindir Bu hastalıklarda sadece eklemler değil eklemin çevresindeki kaslar, yumuşak dokular ve bağlar da etkilenebilir
Uzun süren artritler eklemlerde şekil bozukluğuna ve eklemin hiç hareket edememesine yol açabilirler
Halsizlik ve yorgunluk artritli hastalarda diğer belirtilere sıklıkla eşlik eder
Eklemlerin yapısının, özellikle kıkırdağın bozulması (dejenerasyon) ile seyreden ve halk arasında kireçlenme olarak da adlandırılan osteoartrit (artroz) en sık görülen eklem hastalığıdır En çok diz ve kalça eklemlerini etkiler, çok sayıda eklemi tutması nadirdir Genellikle elli yaşından sonra görülür Bu hastalıkta ağrı genellikle hareket sonrasında ortaya çıkar, sabah yoktur
Eklemlerde bulunan zarın (sinovya) ve daha sonra eklemin iltihaplanmasının ön planda görüldüğü romatoid artrit yıllar içinde eklemlerin tahrip olmasına yol açabilen, sık görülen, müzmin bir hastalıktır Çok sayıda eklemde iltihap görülür Tüm vücudu etkileyen (sistemik) ve iç organları da tutabilen bir hastalıktır Erken teşhis edilmesi ve uzun süre ilaçlarla tedavi edimesi gerekmektedir
Omurga ve leğen kemiği eklemlerini tutan müzmin romatizma hastalığı ise ankilozan spondilit adını alır Genç erkeklerde daha sık görülür Tedavi edilmemesi omurga hareketlerinde kısıtlanmaya yol açabilir

Romatizma ve egzersiz

Yürüyüş herkes için çok yararlı bir egzersizdir Yürüyüş bir dayanıklılık egzersizidir, yani kalbinizi güçlendirir, akciğerlerinizin daha iyi çalışmasına yardım eder, yorgunluğa karşı daha dayanıklı kılar Kemikler üzerine kuvvet uyguladığı için kemiklerinizi güçlendirir ve kemik erimesinin gelişimini engellemeye yardım eder

Yürüyüş kaslarınızı güçlendirir ve eklem esnekliğinizi korumanıza yardım eder Yürüyüşün, romatizması olan hastalarda kas ve ekleme yönelik faydaları çok önemlidir Çünkü romatizmaya bağlı hareketsizlik eklemlerde tutukluğa ve kaslarda da zayıflamaya yol açar Yürüyüş ile kaslar ve eklem çevresindeki yapılar güçlendikçe eklemler daha iyi korunabilir ve günlük yaşam aktivitelerinde daha sorunsuz kullanılabilir

Bütün bu fiziksel yararlara ek olarak yürüyüşün bir çok psikolojik faydaları da bulunur Düzenli yürüyüş daha iyi uyumanızı sağlar, kilo kontrolüne yardım eder ve moralinizi yükseltir Ayrıca eklem romatizmasına eşlik edebilecek depresyon, stres ve yorgunluk gibi sorunlarla daha iyi başa çıkmanıza yardım eder



Nasıl başlayalım?
Yürüyüş çok basit bir egzersiz olduğundan, yararlı etkileri genellikle göz ardı edilmektedir Aslında yürüyüşü pek çok insan için ideal bir egzersiz yapan işte bu basitliğidir Yürüyüş istediğiniz yerde, istediğiniz zaman, istediğiniz kadar yapabileceğiniz bir egzersizdir Özel bir yetenek, alet, cihaz gerektirmez ve ucuzdur Dünyanın dört bir yanındaki yürüyüş yapan insanlar grubuna katılmak istiyorsanız şu noktaları aklınızda tutmalısınız:

Her egzersiz programında olduğu gibi mutlaka doktorunuza danışarak size uygun yürüyüş süresini ve dozunu belirleyin
Şoku iyi emen esnek tabanlı rahat yürüyüş ayakkabıları giyin Ayakkabınızda ayrıca uygun taban destekleri ve parmaklarınız için rahat bir boşluk bulunması gerektiğini aklınızda tutun
Ayakkabınızın ayağınıza iyi ve rahat oturduğundan emin olun, ayakkabı almaya giderken kullanacağınız çoraplarla gidin ki size en uygun ayakkabıyı seçebileseniz
Rahat ve bol kıyafetlerle yürüyün Nemi alacak kumaşlar seçin Ayrıca yürüyüş sırasında değişen sıcaklığa uyum sağlayabilecek şekilde giyinin
Yürüyüş yolunuzu önceden belirleyin ve tanıyın
Ailenizi yürüyüş yolunuzdan ve süresinden haberdar edin

Daha eğlenceli ve sağlıklı bir yürüyüş için yapabileceğiniz bazı şeyler:

Yürüyüş öncesi ve sonrası ısınma ve soğuma için birkaç dakika zaman ayırın Bu ısınma ve soğuma dönemlerinde germe haraketlerini uygulayın Her bir germe hareketini ısınma sırasında 20-30 saniye, soğuma sırasında ise 45-60 saniye yapın
Yürüyüşünüzü kolaylaştıracaksa ve daha uzun mesafeleri daha sorunsuz yürümenize yardım edecekse baston gibi yardımcı cihazlar kullanın
Herkesin kendine özgü bir yürüme hızı olacağını gözönüne alarak kendinizi en rahat hissettiğiniz hızı saptayın Bu hızın hastalığınıza bağlı olarak günden güne de değişiklik gösterebileceğini unutmayın Hızlı bir yürüyüş dizlerinize fazla yük bindirebileceğinden, özellikle başlangıçta yavaş yürümeyi tercih edin
Başlangıçta yürüyüş mesafesini kısa tutun Yürüyüş süresini uzatabilmek için gün içinde tekrarlanan kısa yürüyüşler ile hazırlık yapabilirsiniz Bir seferde uzun mesafeler yürümeyin Unutmayın ki 3 kez 10 dakikalık yürüyüşten alınan faydalar tek bir 30 dakikalık yürüyüşle aynıdır
Düz ve sert zeminlerde yürüyün Düzensiz zeminler ve basamaklar kalça, diz ve ayak ağrılarına neden olabilir
Çevrenizi rahatça gördüğünüz aydınlık ortamlarda yürüyün

Yürüyüşün basit olması nedeniyle herkes için uygun bir egzersiz olduğunu belirtmiştik Ancak bu basitlik bir şekilde renklendirilmezse devamlılığını sağlamak güç olabilir Yürüyüşünüzü eğlenceli kılmak için değişik şeyler deneyebilirsiniz:

Yürüyüş yolunuzu değiştirebilir, eğlenceli ve ilginç yollarda yürümeyi planlayabilirsiniz
Bir arkadaşınızla birlikte yürüyebilirsiniz Hatta gruplarla yürümek hem eski arkadaşlarınızla birlikte olmak açısından hem de yeni arkadaşlar edinmek açısından eğlenceli olabilir

Yürüyüş gerçekten de herkesin rahatlıkla uygulayabileceği çok basit egzersizlerden biridir ve romatizmalı hastalar için de faydaları açıktır Ancak romatizmal hastalıklar kalça, diz ve ayak eklemlerini etkilemişse, bu hastalıkların akut yani alevli dönemlerinde yürüyüş zararlı olabilir İyileşmenin hızlandırılması ve eklem hasarının engellenebilmesi için belirli süre istirahat daha uygun olabilir Bu nedenle, sizin için en uygun egzersizi ve yürüyüşün yararlı olup olmayacağını hekiminizden öğreniniz

Romatizmal ateş kalp romatizması

Streptokokal allerjiye bağlı olarak gelişen, eklemler, cilt, merkezi sinir sistemi ve kalp tutulumlarının ön planda oluğu, sistemik enflamatuar otoimmun bir hastalıktır

Klinikte başlıca üç tabloyla görülür:
-Romatizmal kardit
-Akut poliartrit
-Sydenham koresi (Chorea minor)
Epidemiyolojisi
En sık 5-15 yaşlar arasında ve askerliğini yapan gençlerde görülmekle beraber giderek azalan oranlarda her yaşta görülebilmektedir

Etiyoloji

1- A grubu beta hemolitik streptokoklar ile olan enfeksiyonların neden olduğu otoimmün reaksiyon
2- Genetik predispozisyon
Betahemolitik streptokokların (M 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, 29 tiplerinin) Mproteini ile sarkolemmal antijenler tropomiyozin ve miyozin arasında çapraz reaksiyon meydana gelmesi romatizmal ateş hastalığını ortaya çıkarmaktadır Bu moleküler benzerlikler sonucu miyokart ve endokarda karşı gelişmiş antikorlar, antisarkolemmal antikor çapraz reaksiyonuna, immun komplekslere bağlı kapiller harabiyetine (tip III immunkompleks reaksiyonu), miyokart (Aschoff nodüllerinde) ve tutulmuş olan kalp kapaklarında (Endocarditis verrucosa) immun kompleks birikimine neden olurlar Chorea minor gelişen hastalarda da nucleus caudatus ve nucleus subthalamicus antijenlerine karşı çapraz reaksiyon veren antikorlar bulunur

Klinik

Hastalık genellikle farenjit veya tonsillit gibi beta hemolitik bir streptokok hastalığından 10 ile 20 gün kadar sonra görülmektedir Hastalarda görülen belirti ve bulgular:

- Genel yakınmalar: Ateş, baş ağrısı, terleme (Anamnezde ateş olmadan sadece eklemlerde yakınmaların olması değer taşımaz)
- Cilt bulguları:
Eritema marginatum (=Erytema anulare rheumaticum: gövdede özellikle periumblikal bölgede eritomatö pembe annular tarzda döküntü)
Subkutan nodüller
Eritema nodosum (bastırmakla ağrılı, kırmızımor, en sık diz ön yüzde pretibial bölgede oluşan nodüller)
- Kalp tutulumu: Romatizmal ateş kalbin tüm katlarını yani hem miyokartı, hem perikartı hemde endokartı tutan (pankardit) bir hastalıktır Ancak prognozun en önemli belirleyicisi endokarditin seyridir Kardiyak semptomlar belirsiz olabileceği gibi son derece gösterişli de olabilir Bunların başlıcaları:
Sistolik üfürümler
Prekordiyal ağrı ve frotman ile perikardit
Ekstrasistoller, çeşitli tiplerde ritm bozuklukları ve ağır olgularda kalp yetmezliği bulgularıyla miyokardit
EKG de ekstrasistoller, PQ aralığının uzaması, ST-T değişiklikleri, değişik tiplerde ileti bozuklukları
EKO da kapaklarda tutulum, perikardiyal sıvı artışı, miyojenik kalp dilatasyonu
- Nadiren plevral sıvı artışı ile plörit
- Chorea minor: Aşırı sakarlık ve özellikle ellerde olmak üzere kontrolsüz tipik koreik hareketlerle seyreden geç bir manifestasyon olup, genellikle 3 ay içinde, ancak, bazen aylarca ve hatta 2 yıla dek gecikme ile görülebilen bir tablodur
- Poliartrit: Büyük eklemleri tutan (omuz,dirsek, diz, el ve ayak bileği gibi), gezici vasıfta, ateşle birlikte eklemlerde ağrı, şişlik ve kızarıklığın bir arada olduğu bir poliartrit tablosudur
- Laboratuar:
- Eritrosit sedimentasyon artışı ve/veya CRP pozitifliği/yükselmesi
- ASO yükselmesi
- Anti-DNAz-B veya ADB (antideoksiribonükleotidaz-B) pozitifliği
- ASA (antisarkolemmal antikor) çapraz reaksiyonu


Tanı

Romatizmal ateş tanısının konmasında 1992 tarihinde yenilenen Modifiye Jones kriterlerinden yararlanılır A MAJOR KRİTERLER MİNOR KRİTERLER
- Kardit - Klinik bulgular:
- Poliartrit Artralji
- Chorea Ateş
- Eritema marginatum - Laboratuar bulguları
- Subkutan nodüller (Sedimantasyon*,CRP*)
EKG de PQ uzaması


B- GEÇİRİLMİŞ BİR STREPTOKOKAL ENFEKSİYON OLDUĞUNU DESTEKLEYEN BULGULAR (ASO*, pozitif boğaz kültürü gibi))
Tanının konması için geçirilmiş streptokok enfeksiyonu bulgusu ile birlikte 2 major veya 1 major ve en az 2 minor bulgu olması gereklidir
Tedavi


A) Streptokok eradikasyonu: Penisilin / penisilin allerjisi olanlara eritromisin ile en az 10 günlük tedavi
B) Antiromatizmal tedavi: Karditi olmayan veya hafif olan olgulara 75- 100 mg/kg/gün Aspirin
Ağır karditi olan olgularda veya Aspirine cevap vermeyen olgularda 1-2 mg/kg/gün Prednisone uygulanmalıdır
Hastalarda inflamasyonun klinik ve laboratuar bulguları düzelince kortikosteroid dozu kademeli olarak azaltılarak tedavi kesilir

C) Sekonder korunma: Romatizmal ateş geçirdiği dökümante edilmiş olgularda ve romatizmal kardit geçirmiş olgularda devamlı Penisilin profilaksisi önerilmektedir
Profilaksi; çocuklar, öğrenciler ve gençler için 5 yıldan az olmamakla beraber en az 21 yaşına veya eğitimleri bitene veya askerliklerini bitirene kadar sürdürülmelidir Öğretmen, asker, hekim, hemşire, çocuk veya askerlerle devamlı temas halindeki risk altındaki olgularda ise emekli olana veya hayatlarının sonuna kadar sürdürülmelidir
Benzatin penisilin G'nin 12 milyon ünite olarak ayda bir im uygulanmasının, oral Penisilin kullanımına göre 10 misli daha fazla güvenilir olduğu bildirilmiştir (Yıllık reaktivasyonun 1/250'ye 1/25 olduğu bildirilmiştir) Oral Penicillin V uygulamasının 2 x 125-250 mg olarak yapılması önerilmiştir
Penisilin allerjisi olan olgularda da sekonder korunma Eritromisin (2 x 250 mg po) veya Sulfadiyazin (1 x 1 gram) ile yapılır
Kardit geçirmiş olgularda sekonder korunma, kapaklarda sekel kalmışsa ömür boyu veya en azından 40 yaşına kadar yapılmalıdır! Ülkemizde insanların bol torunlu olduğu ve sıklıkla torunlarıyla bir arada yaşadığı göz önüne alınırsa, romatizmal reaktivasyon riski nedeniyle profilaksinin ömür boyu kesilmemesi uygun olur kanısındayım
Dr Yasemin HEPER
Dr Cem HEPER

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ TEDAVİ VE KORUNMA REHBERİ



ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR?



Eklemlerde gezici nitelikte ağrı, şişlik, kızarıklık ve sıcaklık; kalpte kapak harabiyeti, kalp yetersizliği; kol, bacak ve yüzde çeşitli (tik gibi) istemsiz hareketler, deride dalga, dalga kızarıklık;deri altında nohut gibi şişlikler yapabilen bir hastalıktır Diğer etkilerinin önemsiz ve geçici olmasına karşın, kalp kapaklardaki etkisi en tehlikelisidir ve ömür boyu kalıcı olabilen arızalar bırakabilir



ROMATİZMAL ATEŞİN SEBEBİ NEDİR?



Boğazda üreyen Beta Hemolitik Streptokok denen ve boğazda anjine sebep olan bakteriler romatizmal ateş yapabilir Ancak boğazında bu bakteri üreyen herkes romatizmal ateşe yakalanmaz Kişiden kişiye değişebilen bazı bünyesel özellikler de hastalığın gelişmesinde rol oynar Bazı kişiler hasta olmadıkları halde taşıyıcı olarak boğazlarında streptokok bulundurabilirler



ROMATİZMAL ATEŞ BULAŞICI MIDIR ?



Hayır, değildir Fakat romatizmal ateşe yol açan bakteriler bulaşıcıdır



ROMATİZMAL ATEŞ İRSİ MİDİR ?



Tam olarak bilinmiyor Fakat bazı ailelerde daha sık görülebilmektedir



KİMLER ROMATİZMAL ATEŞE YAKALANIRLAR ?



Daha çok 5-15 yaş arası çocuklar buna yakalanır Bu yaşlar dışında oldukça nadir görülür Daha önce romatizma geçiren çocuklar 15 yaş üzerinde de tekrar yakalanabilirler



HER ROMATİZMAL ATEŞ MUTLAKA KALP ROMATİZMASI DA YAPAR MI ?



Hayır, romatizmal ateş sadece eklemleri tutabildiği gibi, kalbi de tutabilir Veya ilk defa sadece eklemleri tutmuş bile olsa, tekrarlarsa kalbi de etkileyebilir Bu nedenle hastalığın tekrarlamasının önlenmesi, tedavi edilmesinden çok daha kolay, çok daha zahmetsizdir



ROMATİZMAL ATEŞE BİRDEN FAZLA KEZ YAKALANILABİLİR Mİ?



Evet, hatta bir kez yakalananın tekrar yakalanma şansı, hiç yakalanmayanlara göre oldukça fazladır Bu nedenle bu hastaların mutlaka tekrarlama riskinden korunması gerekir



KALP ROMATİZMASI NEDİR?



Romatizmanın kalp ve kapakçıklarda oluşturduğu hasara bağlı, kapakçıklarda ve kalpte görülen işlev bozukluğudur



ROMATİZMAL ATEŞ GEÇİREN BİR ÇOCUKTA ROMATİZMANIN TEKRARI TEHLİKELİ MİDİR?



Evet, tehlikelidir Çünkü romatizmanın her tekrarı, kalbin kapakçıklarında giderek daha fazla hasar yapar ve ameliyatla kapakların değişmesi bile gerekebilir Bu hem pahalı, hem de sıkıntılı bir ameliyattır En iyi suni kapak bile hiçbir zaman insanın kendi kapağı kadar iyi çalışmayabilir Bu nedenle en iyisi; erken tanı, iyi tedavi ve tekrarlarının önlenmesidir



ROMATİZMAL ATEŞ TEKRARINDAN NASIL KORUNULABİLİR?



1 1 Penisilin iğneleri 3 haftada bir muntazam olarak yaptırılmalıdır

2 2 Boğaz iltihabı bulguları varsa hasta hemen bir çocuk doktoruna götürülmeli ve iltihab tedavi ettirilmelidir

3 3 Romatizmanın tekrarına ait bulgular varsa hemen polikliniğimize başvurulmalıdır

4 4 Polikliğinimizce yapılan kontroller kesinlikle aksatılmamalıdır



HANGİ BELİRTİLER ROMATİZMANIN TEKRARLADIĞINI GÖSTERİR?



Ateş ve boğaz ağrısını izleyerek, eklemlerde ağrı, şişlik, kızarıklık, halsizlik, çabuk yorulma, nefes darlığı ve çarpıntı gibi bulgular görülebilir Daha önce romatizma geçirmiş bir hastada bunların yalnız biri bile görüldüğünde romatizmanın tekrarlama olasılığı araştırılmalıdır



TEDAVİDE ÖNEMLİ NOKTALAR



YATAK İSTİRAHATİ: Hasta ve yorgun olan kalbin istirahat ile işi azaltılarak daha çabuk ve hasarsız iyileşmesine olanak sağlanır Hastalığın başlangıcında çocuk, yemek ve tuvalet ihtiyaçlarını bile yatağında karşılamalı, veya tuvalete taşınmalıdır Hastalık iyileştikçe, doktorunuzun önerilerine göre yavaş yavaş normal günlük hareketlere dönülebilir Yatak istirahati sırasında, nefes darlığı varsa, hastanın başının ve sırtının altına yastıklar konmalıdır Önerilenden daha uzun istirahat de sakıncalıdır



UZUN ETKİLİ PENİSİLİNLER: Romatizmal ateşe sebep olan bakterilerin boğazda üremesini engelleyerek romatizmal ateşin tekrarlamasını önler Bazen 4 haftada bir yapılabileceği de söylenmesine karşın, 3 haftada bir yaptırmak daha iyidir Çünkü 4 hafta içinde ilacın kandaki düzeyi çok azaldığından koruma etkisi de azalmaktadır Bu nedenle işi şansa bırakmamak için uzun etkili penisilini 3 haftada bir yaptırmak daha garantili korunma sağlar



DİKKAT: Penisilin yaptırdıktan sonra deride kızarıklık, kırmızı döküntüler, kaşıntı, şişme, nefes almada güçlük, şuur değişiklikleri gibi bulgular oluşursa hemen en yakın sağlık kuruluşuna gidilmelidir Hatta depo penisilini bir sağlık kuruluşunda yaptırıp bir süre beklemek daha da iyi bir öneridir



ASPİRİN: Sadece eklemleri tutan romatizmal ateşin en etkili ilacıdır Aspirin, eski bir ilaç olmasına karşın halen bir çok hastalık için vazgeçilmez niteliktedir Bununla birlikte kullanımında dikkat edilmesi, yan etkilerinin bilinmesi ve dikkatli olunması gerekmektedir Mideyi tahriş edip, midede ağrı, yanma, ekşime yapabilir Bu nedenle tok karna alınması daha uygundur Yine de şikayete yol açarsa, gerektiğinde süt veya antasid (Talcid, Mucain ve benzerleri) gibi mideyi koruyucu ilaçlarla da alınabilir



DİKKAT ! Kulak çınlaması, bulantı, kusma, baş ağrısı, vücutta yer yer morluklar oluşması, siyah renkte kaka yapma ve burun kanaması gibi herhangi bir yerden kanama görülmesi halinde ilaç kesilip doktora gidilmelidir Aspirin kullanıldığı sırada SU çiçeği çıkarılması veya su çiçeği çıkaran biri ile temas halinde ilaç hemen kesilmeli ve doktora haber verilmelidir



KORTİZON: Kalp romatizmasının en etkili ilacıdır İlaç alınırken yüzde şişme, kilo alma, iştahta artma, deride çatlama, vücutta kıllanma artışı görülebilir Bu tip etkiler ilaç kesilince kaybolmaktadır Ayrıca kortizon, vücutta tuz ve su tutulmasına yol açtığından tansiyonun yükselmesine sebep olabilir Bunu önlemek için kortizon alınması sırasında mümkün olduğunca az tuz alınmalıdır ( Kortizon tamamen kesildikten sonra normal tuzlu yenilebilir) Midede ağrı, yanma, ekşime yapabileceğinden tok karna veya iki öğün arasında alınmalıdır Kortizon birden kesilmemelidir Kesileceği zaman, doktorunuzun önerisine göre azaltılarak kesilmelidir Ani kesilmeler zararlıdır



KALBİN BAKTERİLERDEN KORUNMASI:



Kalp romatizması geçirmiş olanlarda endokardit yani kalp içi zarı iltihabı görülme olasılığı fazladır Bundan korunmak için size polikliniğimizden verilecek olan Enfektif endokardit korunma rehberi’ndeki önerilere de mutlaka uyulması gerekmektedir

Romatoid artrit nasıl bir hastalıktır?

Romatoid artrit (RA), en sık görülen iltihabi eklem hastalığıdır Eklemlerin iç yüzünü döşeyen "sinovyum" adlı dokunun iltihabı ile başlar ve kıkırdak, kemik, tendon ve bağlarda harabiyet yapabilir Giderek ilerleyen hastalık, eklemlerin yanında iç organları da etkileyebilir Genellikle birden fazla eklemi tutar, uzun sürelidir (kronik) ancak ataklar arasında uzun süreli sessiz dönemler de görülebilir Nedeni tam olarak bilinmeyen bu hastalık, kişiden kişiye de büyük farklılıklar gösterebilmektedir Genellikle genç-orta yaşlı erişkinlerin hastalığıdır ve kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazla görülür





Diğer eklem hastalıklarından nasıl ayrılır?

Romatoid artriti diğer eklem romatizmalarından ayıran en önemli özellik bazı laboratuvar testleri ve hangi eklemleri tuttuğudur RA genellikle el bileği ve elin bir çok eklemini tutar, ancak tırnaklara yakın uçtaki eklemler (baş parmak hariç) çok etkilenmez Osteoartritte (kireçlenme) ise tam tersine tırnağa yakın bu eklemler hastalanır

RA'da dirsek, omuz, boyun, çene, kalça, diz, ayak bileği ve ayak eklemleri de tutulabilir Boyun dışında omurganın diğer bölgelerinde tutulum nadirdir Genellikle, vücudun her iki yanındaki eklemler birlikte hastalanır Yani sağ elde birkaç eklem şişerse, büyük ihtimalle sol el eklemlerinde de şişlik ve hareket kısıtlılığı olacak demektir

Romatoid artritin nedeni nedir?

RA'da bağışıklık sistemi bozulmuştur ve vücudun kendi dokusunu yabancı gibi algılayıp buna karşı savaş başlatır Eklemlerde iltihap hücreleri toplanır ve bu hücrelerden dokulara zarar verecek maddeler (enzim, antikor, sitokin) salgılanır

Genlerin rolü var mı?

RA direkt olarak anne-babadan çoçuğa geçen genetik bir hastalık değildir Ancak RA'ya yatkınlık hali genlerle geçiş gösterebilir RA'lı birçok hastada HLA-DR4 adı verilen belirli bir genetik belirleyicinin bulunduğu gösterilmiştir




Enfeksiyon, romatoid artriti başlatır mı?

Birçok araştırmacı ve hekim RA'nın başlangıcında enfeksiyonun rolü olabileceğini düşünmektedir, ancak kanıtlanmış değildir RA bulaşıcı bir hastalık değildir Ortamda çok yaygın olarak bulunan bir mikrobun, RA'ya yatkınlığı olan kişilerde bağışıklık sistemini bozarak hastalığa neden olduğu varsayılmaktadır

RA'nın belirtileri nelerdir?

RA kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterebilir Hemen hemen hastaların tümünde, eklem bulguları dalgalanmalar göstermekle beraber kronik bir şekilde devam eder Bazı kişilerde hastalık daha hafif seyreder; sadece zaman zaman ataklar olur Bazılarında ise daha ağır seyrederek zaman içinde ilerleyici harabiyet yapar

Eğer RA hastalığınız varsa, tutulan eklemlerinizde ısı artışı, şişlik, hassasiyet, kızarıklık ve ağrı olacaktır Özellikle sabah saatlerinde belirgin olan, eklem hareketlerinizde güçlük, tutukluk hissedebilirsiniz Hastalığınızın uzun sürmesi durumunda eklemlerinizde şekil bozuklukları oluşabilir

RA özellikle ataklar sırasında genel bir halsizlik yapabilir İştah azalması, kilo kaybı, bazen hafif ateş, enerjide azalma, kansızlık görülebilir Hastaların yaklaşık %20'sinde basınca maruz kalan bölgelerde cilt altında, "nodül" adı verilen sertlikler gelişebilir Sıklıkla dirsekte olabilirse de vücudun diğer bölgelerinde hatta iç organlarda da görülebilir






RA tanısı nasıl konur?

RA'nın tanısının erken dönemde konulabilmesi çok önemlidir çünkü bu dönemde tedaviye başlanması, kalıcı eklem hasarını en azda tutar RA tanısı için, hekim tarafından detaylı öykünüzün alınması ve fizik muayenenizin yapılması gereklidir Belirli laboratuvar testleri ve röntgen incelemeleri istenebilir "Romatoid faktör" adı verilen testin pozitifliği tanıyı destekler Yüksek eritrosit sedimentasyon hızı, düşük hemoglobin (kansızlık) diğer laboratuvar bulguları arasındadır Unutulmaması gereken bu testlerin sadece yol gösterici olduklarıdır Kesin tanı ancak hastanın hekim tarafından bir bütün olarak değerlendirilmesi ile konur

RA nasıl tedavi edilir?

Halen RA'nın kesin tedavisi yoktur Kullanılan yöntemler ağrıyı gidermeye, iltihabı ve eklem hasarını azaltmaya ya da durdurmaya ve hastanın fonksiyonları ile yaşam kalitesini artırmaya yöneliktir

1 Şikayetleri gidermeye yönelik kısa etkili ilaçlar: ağrı kesici ve iltihap giderici ilaçlar
2 Uzun etkili ilaçlar: hastalığın seyrini değiştiren antiromatizmal ilaçlar
Bu ilaçların tümünün, belli aralıklarla izlenmesi gereken, kan hücrelerinde düşüklük, böbrek ve karaciğer değişiklikleri gibi yan etkileri mevcuttur Bu etkilerin çoğu ilaç cinsini ve dozlarını ayarlayarak kontrol edilir Hastanın bu konuda bilinçli olması büyük önem taşır



Tedavi hastaya özel planlanır; bunda da hastalığın şiddeti, eşlik eden sağlık problemleri ve bireysel ihtiyaçlar ön planda tutulur İstirahat RA hastalarının tedavisinin en önemli parçasıdır Özellikle akut alevli dönemlerde ilgili eklemlerin istirahati önerilir Akut dönem dışında, hastanın kendini iyi hissettiği zamanlarda dengeli olarak verilmiş egzersizler hastaya yarar sağlar

Yine eklemlerin fonksiyonlarının korunmasında, deformitelerinin engellenmesinde "splint" adı verilen bazı basit cihazlardan yararlanılabilir Splintler deformiteleri önlemekte oldukça etkilidirler Ayrıca bazı kuralları uygulayarak da deformiteleri önlemeye yardımcı olabilirsiniz: 1 İş yaparken küçük eklemlerinizi değil büyük eklemlerinizi kullanmaya dikkat edin Örn; Kapı açarken elinizle değil kolunuzla itin, ya da kavanoz açarken parmaklarınızla değil elinizle açın
2 Yükü tek bir eklem yerine birden fazla ekleme dağıtmaya çalışın Örn; bir kitabı kaldırırken bir değil iki elinizle tutup kaldırın
3 Eklemlerinizi en "doğal" pozisyonunda kullanmaya çalışın Aşırı bükme ve zorlanmalardan kaçının
Bazı hastalarda deformiteleri düzeltmek, ağrıyı azaltmak ya da eklemleri kullanabilir duruma getirmek için cerrahi gerekebilir
Tedavi kararlarının tüm aşamalarında hekim ve hasta arasında sıkı bir işbirliğine ihtiyaç vardır

Tedavi hakkında geniş bilgi için lütfen doktorunuza başvurunuz