Endobulin

Formülü:

İnsan Normal İmmünglobulini (IVIg) Sulandırılmış 1 ml ENDOBULIN S/D en az %95'i IgG olmak üzere 51 mg protein içerirFarmakolojik özellikleri:

Endikasyonları:

Replasman tedavisi:
•Primer immün yetmezlikler:
o Konjenital agamaglobulinemi ya da hipogamaglobulinemi
o Sık görülen değişken immün yetmezlik
o Ciddi kombine immün yetmezlik
o Wiskott Aldrich sendromu
•Tekrarlayan enfeksiyonlar ve ciddi sekonder hipogamaglobulinemi ile birlikte olan myeloma ya da kronik lenfositik lösemi
•Konjenital AIDS ve tekrarlayan enfeksiyonu olan çocuklar

İmmün modülasyon:
•Yüksek kanama riski olan ya da cerrahi işlem öncesi trombosit sayısı yükseltilmek istenen çocuk ve erişkinlerdeki idiyopatik trombositopenik purpura (ITP)
•Kawasaki Hastalığı

Allojenik kemik iliği transplantasyonuKontrendikasyonları:

•Bileşiminde bulunan maddelere karşı aşırı duyarlılık
•Homolog immün globulinlere karşı aşırı duyarlılık; özellikle IgA'ya karşı antikoru olan IgA yetmezliğinin nadir tipleriUyarılar/Önlemler:

Bazı olumsuz etkiler infüzyon hızıyla ilgili olabilir Önerilen infüzyon hızı "Kullanım Şekli ve Dozu" bölümünde verilmiştir İnfüzyon süresince hastalar dikkatle takip edilmelidir

Aşağıdaki durumlarda bu olumsuz etkiler daha sık görülebilir:
•Yüksek infüzyon hızı
•IgA yetmezliği olan ya da olmayan hipogamaglobulinemi ya da gamaglobulinemi
•İlk kez insan immünglobulini uygulaması yapılacak hastalar (nadiren kullanılan normal insan immünglobulin ürünü değiştirildiğinde ya da en son uygulamadan sonra uzun bir süre geçmişse istenmeyen etkiler sık görülebilir)
Gerçek hipersensitivite reaksiyonları nadirdir ve çok seyrek olarak anti-IgA antikoru olan IgA yetmezlikli vakalarda görülmektedir

Nadiren insan normal immünglobulini daha önce insan normal immünglobulin tedavisi uygulanmış ve tedaviyi tolere edebilmiş hastalarda bile anafilaktik reaksiyonla birlikte kan basıncında düşmeye neden olabilmektedir

Potansiyel komplikasyonlardan korunabilmek için;
• İnsan normal immünglobulinine karşı duyarlı olmayan hastalarda başlangıçta ürünü yavaş infüzyon ile uygulayınız (dakikada 0016 ml/Kg)
• Hastalar infüzyon süresince dikkatle takip edilmelidir Özellikle daha önce insan normal immünglobulini infüzyonu uygulanmamış farklı bir ürün uygulanmış ya da daha önceki infüzyondan sonra uzun süre geçmiş hastalar potansiyel istenmeyen etkilerin belirtilerini tesbit etmek için ilk infüzyon süresince ve infüzyondan sonraki ilk saat boyunca dikkatle izlenmelidir Diğer hastalar da uygulamadan sonra en az 20 dakika süreyle izlenmelidir
• Latent diyabet ve diyabet varlığında ya da düşük şeker diyeti uygulanan hastalarda ENDOBULIN S/D'nin glukoz içeriği (1g/g) göz önünde bulundurulmalıdır (geçici glukozüri görülebilir) Diyabetli hastalara yüksek doz ENDOBULIN S/D uygulaması serum glukoz düzeylerinde geçici bir artışa neden olabilir

IVIg tedavisi uygulanan hastalarda akut böbrek yetmezliği gelişebildiği bildirilmiştir Bu vakaların çoğunda daha önceden bir böbrek yetmezliği diabetes mellitus hipovolemi ya da aşırı kilo bulunması önceden nefrotoksik ilaç kullanım öyküsü veya kişinin 65'inden yaşlı olması gibi risk faktörleri olduğu bildirilmiştir

IVIg uygulanan tüm hastalarda aşağıdaki konular dikkatle değerlendirilmelidir:
• IVIg infüzyonundan önce yeterli hidrasyonun sağlanması
• İdrar miktarının izlenmesi
• Serum kreatinin düzeylerinin izlenmesi
• Beraberinde Henle kulpuna etki eden diüretiklerin kullanımından kaçınılması

Böbrek fonksiyon bozukluğu gelişmesi durumunda IVIg infüzyonunun durdurulması düşünülmelidir Böbrek fonksiyon bozukluğu ya da böbrek yetmezliğinin değişik IVIg preparatlarının kullanımıyla ilişkili olabileceği bildirilmiş olmasına rağmen vakaların çoğundan stabilizasyon amacıyla sukroz içeren preparatlar sorumlu tutulmaktadır Risk altındaki hastalarda sukroz içermeyen preparatların kullanımı düşünülmelidir Ayrıca preparat mümkün olan en düşük dozda ve hızla infüze edilmelidir ENDOBULIN S/D sukroz içermez

İstenmeyen etki görülmesi halinde uygulama hızı azaltılmalı ya da uygulama durdurulmalıdır İstenmeyen etkinin tipine ve şiddetine göre tedavi gerekebilir
Şok gelişmesi durumunda güncel şok tedavi prensiplerine göre tedavi planlanmalıdır

İnsan normal immünglobulinleri yüksek dozda uygulandıklarında plazma viskozitesinde artışa neden olabilir Nadiren daha önceden varolan bir hiperviskozite durumunda (hipergamaglobulinemi hiperfibrinojenemi orak hücre anemisi gibi) ve/veya tıkayıcı vasküler hastalık varlığında geçici iskemik ataklar ya da trombo-embolik komplikasyonlar görülmüştür İnsan normal immünglobulinlerini uygulamadan önce gerektiğinde kan viskozitesini ve/veya infüzyon hızını azaltmak için gerekli işlemler yapılmalıdır

ENDOBULIN S/D insan plazmasından elde edilmiştir İnsan kanı ya da plazmasından elde edilen ürünlerin uygulanımında enfeksiyon etkenlerinin bulaşması nedeniyle görülen enfeksiyon hastalıkları tamamen gözardı edilemez Bu durum henüz bilinmeyen hastalık etkenleri için de geçerlidir Bununla birlikte enfeksiyon etkenlerinin bulaşma riski şu önlemlerle azaltılabilir:
• Vericilerin tıbbi anamnezleri alınarak seçilmesi vericilere ve plazma havuzlarına HBsAg ve HIV ve HCV antikorları için tarama testlerinin uygulanması
• Plazma havuzlarında HCV HBV HIV-1 ve HIV-2 virüs genetik yapılarına karşı tarama testlerinin uygulanması
• Üretim aşamalarında HIV HCV HAV ve HBV virüs genetik yapılarına karşı model virüsler kullanarak uygulanan validasyon çalışmaları

Hastalar açısından mümkünse ENDOBULIN S/D her uygulandığında ürünün ismi ve seri numarası kaydedilmelidir

Gebelikte Laktasyonda Kullanım
Gebelik kategorisi: C
ENDOBULIN S/D'nin gebelikte kullanımı kontrollü klinik çalışmalarda araştırılmadığı için gebe ve emziren annelere dikkatle uygulanmalıdır İmmünglobulinlerle yapılan çalışmalar gebelik ya da fetus üzerinde herhangi bir zararlı etkileri olabileceğini düşündürmemektedir
İmmünglobulinler anne sütüne geçebilirler ve yenidoğana koruyucu antikorların geçmesine katkıda bulunabilirlerYan etkiler/Advers etkiler:

IV immunglobuline karşı advers etki ilacın kullanıldığı hastaların %10'undan azında görülür İmmün yetmezliği olmayan hastalarda görülme sıklığı ise %1'den azdır Buna rağmen sistemik advers etkiler yalnızca daha önceden hiç IV immünglobulin kullanmamış ya da son 8 haftadır ilaç kullanmamış agamaglobulinemi ya da hipogamaglobulinemi hastalarında görülebilir
Titreme başağrısı ateş kusma alerjik reaksiyonlar bulantı artralji kan basıncı düşmesi ve orta şiddette bel göğüs eklem ya da kalça ağrısı miyalji anksiyete kaşıntı ürtiker yüzde kızarıklık hipertansiyon nefes darlığı hırıltılı solunum siyanoz görülebilir

İnsan normal immünglobulinleri nadiren kan basıncında ani düşmeye ve izole vakalarda anafilaktik şoka (daha önceki uygulamalarda hipersensitivite gelişmemişse bile) yol açabilir Bu reaksiyonların infüzyon hızına bağlı olduğu düşünülmektedir Kullanım Şekli ve Dozu bölümünde belirtilen uygulama hızları aşılmamalıdır İnfüzyon sırasında hasta yakından izlenmeli ve vital bulguları sürekli olarak kontrol edilmelidir Epinefrin hazırda bulundurulmalıdır

Geri dönüşümlü aseptik menenjit vakaları izole vakalarda geri dönüşümlü hemolitik anemi/hemoliz ve nadiren geçici kutanöz reaksiyon bildirilen vakalar bulunmaktadır Aseptik menenjit sendromu çoğunlukla yüksek doz uygulamayla (2 g/kg) ilişkilidir ve uygulamadan sonraki birkaç saat ile 2 gün arasında ortaya çıkar Şiddetli başağrısı ense sertliği sersemlik ateş fotofobi ağrılı göz hareketleri mide bulantısı ve kusma görülebilir Aseptik menenjit sendromunun nedeni bilinmemektedir Sendromun nedeninin preparatın beyin omurilik sıvısına geçmesi nedeniyle gelişen bir aşırı duyarlılık reaksiyonu olduğu ya da preparatın içerisinde bulunan IgG antikorlarının merkezi sinir sisteminde birikmesi ve aseptik menenjite neden olacak bir reaksiyon başlatması olduğu düşünülmektedir

Serum kreatinin düzeylerinde ve kan üre azotunda artış görülebilir IV immünglobulin uygulamasından 1-2 gün sonra ortaya çıkar Oligüri ya da anüriye (diyaliz gerektirebilir) kadar ilerleyebilir ancak IV immünglobulin uygulamasının kesilmesiyle normale dönebilir IV immünglobulin kullanılan hastalarda bildirilen en cidi advers etkiler akut böbrek yetmezliği akut tübüler nekroz proksimal tübüler nefropati ve osmotik nefrozdur

Yaşlılar ile serebral ve kardiyak iskemi belirtileri olanlarda aşırı kilolu ve ciddi hipovolemisi olanlarda trombotik olaylar bildirilmiştir

Virüslerle ilgili güvenlik testleri için "Uyarılar / Önlemler" bölümüne bakınız
Yukarıda belirtilen istenmeyen etkilerin çoğundan infüzyon hızını azaltarak kaçınılabilir

Beklenmeyen bir etki görüldüğünde doktorunuza başvurunuzİlaç etkileşimleri:

Canlı virüs aşıları ile etkileşim
İnsan normal immünglobulin uygulaması kızamık kızamıkçık ve varicella gibi canlı ve zayıflatılmış aşıların etkinliğini en az 6 hafta olmak üzere 3 aya kadar bozabilir ENDOBULIN S/D uygulamasından sonra canlı virüs aşısı uygulamak için 3 aylık bir süre geçmesi beklenmelidir Kızamık hastalarında bu durum 1 yıla kadar sürebilir Bu nedenle kızamık aşısı uygulanan hastalarda antikor düzeyleri kontrol edilmelidir
Serolojik testlerle etkileşim
İnsan normal immünglobulin enjeksiyonundan sonra pasif olarak transfer edilmiş antikorların hastanın kanında geçici olarak yükselmesi serolojik testlerde yanlış pozitif sonuçlara neden olur
A B D gibi eritrosit antijenlerine karşı olan antikorların pasif geçişi kırmızı hücre allo-antikor serolojik testleriyle (Coombs retikülosit sayısı ve haptoglobin) etkileşebilir
Sulandırılmış preparat uygulamadan önce diğer ilaçlarla karıştırılmamalıdır Seyreltme gerekiyorsa izotonik sodyum klorür ya da laktatlı Ringer solüsyonları kullanılabilirKullanım şekli ve dozu:

Doz ve uygulama sıklığının endikasyona göre değişmesine ve dozun replasman tedavisinde bireysel klinik yanıt ve farmakokinetiğe bağlı olarak ayarlanma gerekliliğine rağmen genel olarak aşağıdaki dozlar önerilebilir:

•Primer immün yetmezliklerde yerine koyma (replasman) tedavisi:
Doz serum IgG düzeyi en az 40-60 g/l olarak sabit kalacak şekilde (bir sonraki infüzyondan önce ölçülen) ayarlanmalıdır Bu düzeylerin sağlanabilmesi için tedavinin başlangıcından itibaren 3-6 ay gereklidir
Önerilen başlangıç dozu 04-08 g/Kg ve idame dozu her 3 haftada bir 02 g/Kg'dır 60 g/l sabit düzeylere ulaşabilmek için gereken doz 02-08 g/Kg/ay'dır Stabil durum sağlandıktan sonra doz aralığı 2-4 haftadır
Uygulanan dozu ve uygulama sıklığını ayarlamak için iki doz arasındaki serum düzeyleri ölçülmelidir

• Tekrarlayan enfeksiyonlar ve ciddi sekonder hipogamaglobulinemi ile birlikte olan myeloma ya da kronik lenfositik lösemi ve tekrarlayan enfeksiyonları olan AIDS'li çocuklarda replasman tedavisi:

En az 40-60 g/l'lik sabit IgG serum düzeyine ulaşabilmek için önerilen doz her üç ya da 4 haftada bir 02-04 g/Kg'dır Akut ataklarda birinci gün 08-10 g/Kg dozunda uygulanır Daha sonra üç gün daha aynı dozda bir defada ya da 2-5 gün süreyle 04 g/Kg/gün dozunda idame tedavisi uygulanır Relaps olduğunda tedavi tekrarlanabilir
•Kawasaki Hastalığı:
2-5 gün süreyle bölünmüş dozlar halinde 16-20 g/Kg dozunda ya da 2 0 g/Kg tek doz olarak uygulanmalıdır Beraberinde hastalara asetil salisilik asit verilmelidir
•Allojenik Kemik İliği Transplantasyonu:
İnsan normal immünglobulin tedavisi hastaları transplantasyona hazırlama aşamasında ve transplantasyon sonrası kullanılır
Enfeksiyonların tedavisi ve graft versus host hastalığını önlemek amacıyla kullanıldığında doz hasta gereksinimlerine göre ayarlanır Genellikle tranplantasyondan 7 gün önce başlanarak transplantasyon sonrası 3 aya kadar haftada 05 g/Kg dozunda kullanılması önerilmektedir Uzun süre antikor üretiminin olmaması durumunda antikor düzeyleri normalleşene kadar aylık 05 g/Kg dozlar önerilir
Primer immün yetmezliklerde replasman tedavisi başlangıç: 04-08 g/Kg idame: 02-08 g/Kg
En az 40-60 g/l serum IgG düzeyi sağlayana kadar her 2-4 haftada bir

Sekonder immün yetmezliklerde replasman tedavisi: 02-04 g/Kg En az 40-60 g/l serumIgG düzeyi sağlayana kadar her 3-4 haftada bir

AIDS'li çocuklar:02-04 g/KgHer 3-4 haftada bir
İmmün modülasyon:
İdiyopatik Trombositopenik Purpura 08-10 g/Kg
ya da 04 g/Kg/günBirinci gün ilk üç gün içerisinde tekrarlanabilir 2-5 gün

Kawasaki Hastalığı: 16-20 g/Kg ya da
ilk 2-5 günde asetil salisilik asitle birlikte bölünmüş dozlar halinde ya da 20g/kg asetil salisilik asitle birlikte tek dozda
Allojenik kemik iliği transplantasyonu:
•enfeksiyonların tedavisi ve graft versus host hastalığının tedavisi:05 g/Kg Tranplantasyon öncesi 7'inci günden başlayarak transplantasyon sonrası 3 aya kadar her hafta
•uzun süre antikor üretiminin olmaması: 05 g/Kg Antikor düzeyleri normalleşene kadar her ay

Uygulama Şekli
ENDOBULIN S/D ilk defa uygulanacaksa ilk 30 dakikada 05 ml/Kg/saat hızıyla uygulanmalıdır Hasta tarafından iyi tolere edilirse uygulama hızı kademeli olarak maksimum saatte 80 ml/Kg'a kadar arttırılabilir Yetişkinlerde iyi tolere edildiğinde takip eden infüzyonların hızları en fazla 150 ml/Kg/saat'e çıkarılabilir

DOZ AŞIMI
Yaşlı ya da böbrek fonksiyon bozukluğu olan riskli hasta grubunda doz aşımı sıvı yüklenmesi ve hiperviskoziteye neden olabilir

Hazırlama Talimatı:
ENDOBULIN S/D uygulamadan hemen önce sulandırılmalıdır Son çözelti birkaç dakika içerisinde elde edilir En fazla 37 °C olacak şekilde ısıtmak ve hafifçe çalkalamak çözünme süresini kısaltır
Solüsyon genellikle berrak ya da hafif opaktır Yoğun opasite ya da çökelti içeren solüsyonlar kullanılmamalıdır Sulandırılmış ürün uygulamadan önce partikül ve renk değişimi açısından gözle kontrol edilmelidir
Ürün uygulanmadan önce oda ya da vücut sıcaklığına getirilmelidir
Kullanılmayan kısım ya da artık materyaller uygun biçimde atılmalıdır

Liyofilize flakonun hazırlanması:
1 Çözücü ve liyofilize flakonun koruyucu kapaklarını çıkarınız (şekil A) ve kauçuk tıpaları dezenfekte ediniz
2 Transfer iğnesinin bir tarafındaki koruyucu kapağı çevirerek çıkartınız ve iğneyi çözücü flakonun kauçuk tıpasına uygulayınız
3 Transfer iğnesinin diğer ucundaki koruyucu kapağı çıkarınız Açık iğne ucuna dokunmayınız
4 Çözücü flakona iliştirilmiş transfer iğnesiyle birlikte çözücü flakonu ters çeviriniz transfer iğnesinin açık ucunu liyofilize flakonun kauçuk tıpasının orta kısmına uygulayınız Çözücü vakum etkisiyle kendiliğinden liyofilize flakon içerisine çekilecektir
5 Çözücü flakonu transfer spaykıyla birlikte kalacak şekilde iki flakonu birbirinden ayırınız Konsantre içeren flakonu hafifçe sallayarak çözünmesini hızlandırınız Flakonu çalkalamayınız!
6 Liyofilize madde tümüyle çözündükten sonra kapalı durumda olan havalandırma iğnesini son solüsyon flakonuna uygulayarak solüsyon içerisindeki hava kabarcıklarının sönmesini sağlayınız
7 Kullanıma hazır solüsyonu filtreli uygulama setini kullanarak infüze ediniz
Tıpalardan kopabilecek kauçuk parçaların infüzyonunu önlemek için filtre kullanınız (mikroemboli riski)
ENDOBULIN S/D solüsyonunu daha fazla sulandırmak amacıyla izotonik sodyum klorür solüsyonu kullanılabilir