Hemodilüsyon Ve Sistemik Hemodinami

Hemodilüsyon ve sistemik hemodinami
Kardiyovasküler adaptasyon hemodilüsyonda iyi tanımlanmıştır Kardiyak debideki artış iki mekanizma ile açıklanır;
a-Kan viskositesinin azalması: ANHda venöz dönüş kan viskositesinin ve hematokritin azalmasıyla artar, vasküler rezistans azalır Hematokritin düşmesiyle birlikte azalan transport kapasitesi kardiak debideki (CO) artışla kompanse edilmeye çalışılır COda miyokardial kontraktilitede herhangi bir değişiklik olmaksızın artış gözlenir(19,46)
COdaki artış birçok klinik çalışmada gösterilmiştir ve elde edilen sonuçlar farklılıklar göstermektedir CO artışı normovolemik hemodilüsyonun derecesi ile ilişkilidir Hemodilüsyonda vasküler rezistansın azalması ve kalbe olan venöz dönüşün artması ile dolum basıncının artacağı beklenebilir, ancak hipovolemi varlığında dolum basıncında değişiklik olmayacağı kesindir
Anestezi altındaki köpeklerde, CO artışı stroke volüm (SV) artışına, buna karşılık şuuru açık köpeklerde HR (kalp atım hızı) artışına bağlanmıştır(47,48) Anestezi altındaki insanlarda yapılan çalışmalarda ANH sırasında (Hct % 40-20) CO artışının % 25- 35 olduğu bildirilmiştir, anestetize veya uyanık durumda SV artışına bağlıdır, HR değişmeden kalabilmektedir (19,29,30) CO artışı kişiye, uyanıklık durumuna, anesteziye ve uygulanan solüsyona göre değişir CO artışı non-oksijen taşıyan solüsyonların tipi ile az etkilenir ( dekstran, hidroksietilstarch, insan albumin, kristalloidler gibi) Bu solüsyonlarla ANHa cevap CO artışı ve organ kan akımının artmasıdır (19)
Stroke volüm artışı anestezi altındaki köpeklerde çeşitli mekanizmalarla açıklanmıştır;
a-Kan viskositesinin azalması sonucu, kalbe olan venöz dönüşün ve dolum basıncının artması,
b- Viskositenin azalması ve vazodilatasyon ile sol ventrikül boşalmasının kolaylaşması,
c- Kardiyak sempatik sinirlerin aktivasyonu ile miyokardial kontraktilitenin artması
CO artışında arteriyel oksijen içeriğinin azalmasından daha çok viskositenin azalması rol oynamaktadır Yine hemodilüsyon sırasında hiperbarik oksijen ile ventile edilen köpeklerdeki CO artışının, normal ventile edilenlerle aynı olduğu gösterilmiştir (49)
b-Sempatik stimülasyonun artması: Kan viskositesinin azalmasına ilave olarak CO artışında ikinci bir mekanizmadır Glick ve ark (48) denerve köpeklerde CO artışının önlendiğini göstermişlerdir Ayrıca plazma norepinefrin seviyesi CO artışı ile parelellik göstermektedir
Hemodilüsyon ve oksijenizasyon
Hemoglobinin primer fonksiyonu vücut dokularına oksijen dağılımıdır DO2 (Dokulara oksijen sunumu) kardiak output ve arteriyel oksijen içeriğine (CaO2) bağlıdır
DO2: CO X CaO2
CaO2: 135 X Hb X % O2 sat + 0003 X PaO2
CaO2 yaklaşık olarak 200 ml/L dir
ANH, CaO2nin azalması ile sonuçlanır Arteriyel oksijen içeriği düşmesine rağmen, sistemik oksijen transportu çeşitli kompansatuar mekanizmalarla sürdürülür (2, 30, 46,47) Bu mekanizmalar;
- Reolojik değişiklikler,
-Hemodiamik değişiklikler,
- Artan oksijen ekstraksiyonu ve oksihemoglobin disosiasyon eğrisinin sağa şiftidir
Kardiak output artışına bağlı olarak, hemodilüsyon sırasında oksijen sunumu değişmeden kalabilir veya artmış olabilir COdaki artış kompansatuar olarak yeterli değilse, hematokritin azalması oksijen sunumunun düşmesine neden olabilir Arteriyel oksijen içeriğinin azalması ekstraksiyon oranının (ER) artışına da neden olur Hemodilüsyon sırasında ER yalnızca oksijen sunumuna bağlı değildir, ayrıca oksijen tüketimi de etkilemektedir Derin anestezi altında VO2 azalır ve düşük hematokrit seviyeleri daha iyi tolore edilir Bundan dolayı klinik pratikte hemodilüsyonun cerrahi ve anestezi sırasında postoperatif dönemle kıyaslandığında daha iyi tolore edilebileceği söylenebilir
Hemodilüsyon ve koroner fizyoloji
Hemodilüsyon sırasında miyokardial ve koroner kan akımının artmasıyla, normal koroner sürkülasyon sürdürülür Koroner kan akımının artması koroner vazodilatasyon ve viskositenin azalmasıyla açıklanır Babonlarda % 4, domuzlarda %9 hematokrit seviyelerinde miyokardial kan akımının artmasıyla normal koroner sirkülasyonun idame ettirildiği ve miyokardial oksijen ekstraksiyon oranının değişmediği saptanmıştır (19)
Koroner arter hastalığı olan kişilerde regional miyokardial iskeminin olması dolayısıyla hemodilüsyon uygulaması oldukça dikkat gerektirir Abdominal aortik cerrahide uygulanan ANHın aortik kross klempe sekonder hemodinamik yanıtları hafiflettiği gözlenmiştir (29) Bu nedenle global ve regional olarak miyokard fonksiyonunu geliştirmek için koroner arter hastalarında orta dereceli hemodilüsyon faydalı olabilir
Koroner arter stenozunda progressif hemodilüsyonda COdaki artış sınırlı olabilir Ayrıca kullanılan anestezi tekniği COdaki cevabı etkileyebilir, bununla birlikte bu etki minimaldir
Orta dereceli hemodilüsyon tek damar koroner hastalarında uygulanarak, homolog kan ve kan ürünlerinin kullanımı minimale indirilebilir ve beraberinde iyi bir sol ventrikül fonksiyonu elde edilebilir (19) Hemodilüsyon sırasında gelişebilecek miyokardial iskemi minimal kan transfüzyonu ile engellenebilir Çok damarlı koroner arter hastalarında hemodilüsyon ile ilgili çalışmalar daha azdır Kişide bulunan konjestif kalp yetmezliği, kalp dışında diğer organ sistemlerinin hastalığı hemodilüsyona olan toleransı etkilemektedir
Hemodilüsyon ve bölgesel hemodinami
Oksijen içeriği azalmasına rağmen, değişik organlarda metabolik ihtiyaç farklı olduğundan bölgesel kan akımında çeşitli farklılıklar gözlenir(19)
SONUÇ
ANH, hemoglobin seviyesi 12 gr/dlnin üzerinde olan ve operasyon sırasında fazla kan kaybının beklendiği hasta grubunda (> kan volümünün %20 ) homolog kan kullanımını azaltmada etkin bir yöntem olarak sayılabilir Hemodilüsyonla kan viskositesi azalır , normovolemi sağlandığı için kardiyak debi, doku perfüzyonu ve oksijen sunumu artar Ancak ANHın etkin ve güvenli olabilmesi için hasta seçiminde titizlik gösterilmesi, diğer otolog transfüzyon yöntemleri ve kan koruma metodlarının da gözönüne alınması gerekir
Kaynaklar
1- Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH,et al: The risk of transfusion -transmitted viral infections N Eng J Med 1996:334;1685-90
2- Tremper KK: Tecniques and solutions to avoid homologous blood transfusions ASA Volume 22 Chapter 19 251-62
3- Lichensitein A, Echhart WF, Swanson KJ,et al: Unplanned intraoperative and postoperative hemodilution Oxygen transport and consumption during severe anemia Anesth 1988 69: 119-122
4- Miller RDTecniques blood salvage IARS Review Course LecturesAnest Analg suppl1995:16-18
5- Carlson JLl, Poses RM, Spence RK,et al Severity of anemia and operative mortality and morbidity Lancet 1988 1(8588); 727-9
6- Singbartl G,Becker M, Frankenberger C,et al: Intraoperative on-line ST segment analysis with extreme normovolemic hemodilution Anesth Analg 1992 74: S295
7- Nelson AH, Fleicher LA, Rosenbahum SH: Relationship of postoperative anemia and cardiac morbidity in high risk vascular patients in the intensive care unit Crit Care Med 1993 21: 860-866
8- Robertie PG, Gravlee GP: Safe limits of isovolemic hemodilution and recommendations for erythrocyte transfusion Int anesthesiol Clin 199028: 197-204
9- Carlson JL: Morbidity risk assesment in the surgically anemic patient Am J Surg 1995170 no:6 Suppl 32S- 36S
10- Cutler BS: Avoidance of homologous transfusion in aortic operations: The role of the autotransfusion,hemodilution, and surgical tecnique Surgery 1984: 95;717
11- Williamson KR, Taswell HF Indications for Intraoperative Blood Salvage J of Clinical Apheresis1990; 5: 100
12- Ammus SS, lenes BA Alternatives to Homologous Blood Transfusion Plasma Ther Trans Technol 1988;9: 231
13- Silberstein LE, Kruskall MS, Stehling LC,et al Strategies for the Review of Transfusion Practices JAMA 1989262;1993
14- Mielke LL, et al Preoperative Acute Normovolemic Hemodilution in Hydroxyethylstarch: An Alternative to Acute Normovolemic Hemodilution Anesth and Analg1997;84: 26-30
15- Popovsky MA, Devine Pa, Taswell HF: Intraoperative Autologous Transfusion Mayo Clin Proc 1985: 60; 125
16- Carlson, Katherine B,et al: Surgery without Transfusion The Anesthesiologists Viewpoint, Limiting Homologous Exposure : Altenative Strategies 1987 87: 106
17- Goodnough LT Controversies in autologous bood procurement Br J Anesthesia 1998;81 (Suppl 1): 67-72
18- Messmer K: Hemodilution Surg Clin North Am 1975 55: 659-678
19- Spahn DR, Leone BJ, Reves JG,et al: Cardiovascular and coronary physiology of acute isovolemic hemodilution: a review of nonoxygen and oxygen-cacrying solutions Anest Analg 1994; 78: 1000
20- Martin E,Hansen E ,Peter K: Acute Limited normovolemic Hemodilution:A method for avoiding homologous transfusion World J Surgery 1987;11:53
21- Stehling L, Zauder HL Acute Normovolemic Hemodilution :a review Transfusion 1991;31:854-868
22- Goodnough LT, et al Acute Normovolemic Hemodilution Should replace the postoperative donation of Autologous Blood as a Method of Autologous- Blood ProcurementTransfusion 1998:38: 473-76
23- Monk TG,et al Acute Normovolemic Hemodilution is a cost-effective alternative to preoperative autologous Blood donation by patients undergoing radical retropubic prostatectomy Transfusion 1995;35:559-65
24- Stehling L, Zauder HL Controversies in Transfusion Medicine Perioperative hemodilution Pro Transfusion 1994;34;265-68
25- Hakerbern M, Dangel P: Normovolaemic, haemodilution and intraoperative autotransfusion in children: Experience with 30 cases of spinal fusionEur J Spediatr Surg 1991 1:30-35
26- Bormann BV, Weidler B, Boldt J: Acute normovolemic hemodilution in major surgery Chirurg 1986;57:457
27- Faust RJ, Bukowski E, Furman EB: American Society of Anesthesiologists Committe on Transfusion Medicine: Questions and Answers About Transfusion Practices Second Edition 1992
28- British Commitee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force; Napier JAF, Bruce M, Chapman J,et al Guidelines for autologous transfusion II Perioperative haemodilution and cell salvage Br J Anesthesia 1997;78: 768-71
29-Catoire P, saada M, Liu N,et al Effect of preoperative normovolemic hemodilution on left ventricular segmental wall motion during abdominal aortic surgery Anest Analg1992; 75: 654-9
30-Akman H, Kocaoğlu Y, Arıboğan A, Oral U Spinal füzyon olgularında akut normovolemik hemodilüsyon Türk Anest ve Rean Cem Mec 199624: 250-56
31-Arıboğan A, Kocaoğlu Y, Balcıoğlu O, Koçak Z, Oral U Üro-intestinal cerrahide akut normovolemik hemodilüsyon Türk Anest ve Rean Cem Mec 199624: 364-68
32- Schmied H et al: The Effect of Red-Cell Scavencing, hemodilution,and Active Warming on Allogenic Blood Requirements in Patients Undergoing Hip or Knee Arthroplasty Anesth Analg 1998; 86: 387-91
33-Goodnough LT, et al: Acute Preoperative Hemodilution in Patients Undergoing Radical Prostatectomy: A Case Study Analysis on Efficacy Anesth Analg 1994;78: 932-37
34- Grange CS,et al: The Use of Acute Normovolemic Hemodilution in Parturients Undergoing Cesarean Section Am J of Obstet and Gynecol1998;178: 156-60
35-Strand E Evaluation of long-term outcome ans safety hemodilution therapy in acute ischemic stroke Stroke 1992;23:657-62
36-Ernst E, Matrai A, Kollar L Placebo-controlled, double -blind study of haemodilution in peripheral arterial disease Lancet 1987;1: 1449-51
37-Wiederholt M Hemodilution in retinal hypoperfusion Bibl Haematol 1981;1981: 185-91
38-Klar E, Mall G, Messmer K Improvoment of impaired pancreatic microcirculation by isovolemic hemodilution protects pancretic morphology in acute bilary pancreatits Surg Gynecol Obstet 1993; 176:144-50
39-Gross JB: Estimating allowable blood loss Corrected for dilution Anesthesiology 1983;58:277-80
40-Moore P et al: The Body Cell mass and Its Supporting Environment Philadelphia, WB Saunders Company,1963
41- Tremper KK Transfusion controversies and management alternatives (113) Annuel *******er Course Lectures 1997
42- Stump DC, Straus RE, Henriksen RA ,et al: Effect of hydroxyethylstrach on blood coagulation particularly factor VIII Transfusion 1985;25: 349-54
43- Van Woerkens EC, Trauborst A, van Lanschot JJ Profound hemodilution: what is the critical level of hemodilution at which oxygen delivery-dependent oxygen consumption starts in an anestehetized human? Anest Analg 1992;75 818-21
44- Kahraman S, Altunkaya H, Celebioglu B,et al The effect of acute normovolemic hemodilution on homologous blood requirements and total estimated red blood cell volume lost Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:614-7
45-Lisander B, Jonsson R, Nordwall A Combination of blood saving methods decreases homologous blood requirements in scolisosis surgery Anaesth Intensive Care 1996; 24: 555-8
46-Lacks H, Pilon RN, Klovekorn WP, et al Acute hemodilution : Its effect on hemodynamic and oxygen transport in Anesthetized man Ann Surgery 1974;180: 103
47-Cain SM Oxygen delivery and uptake in dogs during anemic and hypoxic hypoxia J appl Physiol 1977;42: 228-34
48-Glick G, Plauth WH, Braunwald E Role of the autonomic nervous system in the circulatory response to acutely induced anemia in unanesthetized dogs J Clin Invest 1964; 43: 2112-24
49-Dedichen H, Race D, Schenk WG Hemodilution and concomitant hyperbaric oxygenation J Thorac Cardiovasc Surg 1967; 53: 341-8

Perioperatif hemodilüsyon ve Cell Saver (BJA)
Otolog transfüzyon yöntemlerinin tümünde amaç allojenik kan transfüzyonundan kaçınmaktır Hastanın kanını elde etmek güç olabilir Örnegin hasta az bulunan bir kan grubuna sahiptir veya multiple red cell antikoru vardır, fakat sıklıkla transfüzyona bağlı enfeksiyöz veya immunolojik risklerden kaçınmak için uygulanır
Her hastanın kişisel özellikleri gözönüne alınarak hangi otolog transfüzyon formundan yararlanabileceği tartışılmalıdır
Akut normovolemik hemodilüsyon operasyon öncesi anestezi indüksiyonundan önce veya hemen sonra hastadan kan alınması, aynı anda kristalloid veya kolloid solüsyonlarla (tek başına veya kombine) sirküle eden volümün sürdürülmesi esasına dayanır Hemodilüsyonun riskleri hedef hematokrit tayin edilerek minimalize edilebilir Aşırı hemodilüsyon (hedef hematokrit <%20) allojenik kan transfüzyonunu azaltmada daha etkili olabilir, ancak riskleri daha yüksektir Bu prosedür uzman anestezist eşliğinde uygun monitorizasyon teknikleri kullanılarak sağlıklı hastalarda uygulanmalıdır
Preoperatif aferezis ile otolog plateletler, plazma proteinleri ve eritrositlerin elde edilmesi gösterilmelidir, bu tekniklerin rutin kullanımda yer alması henüz yeterince açık değildir ANH diğer otolog tekniklerden faydalı olabilir Örneğin eritrosit kaybı hematoksitin azalmasına sekonder operasyon sırasında düşük olur, kan viskositesinin azalmasına sekonder olarak doku ,oksijen sunumu artar Koagülasyon faktörlerinin normal konsantrasyonda bulunması ve fonksiyone trombositlerin bulunması bu prosedürün teorik faydalarını oluşturur Klinik faydası ile ilgili kanıt yokturANH kararı vermek anestezist ile cerrah arasındaki ilişkiye bağlıdır
Hasta seçimi
Kan volümünün %20 den daha fazlasının kaybı düşünülüyorsa ANH uygulanabilir ANH preoperatif hb seviyesi 11gr/dl altında ise düşünülmemelidir Ateromatöz hastalıklar, özellikle sessiz iskemi, artan yaş riskleri de beraberinde taşır Özellikle 45 yaşın üzerinde altta yatabilecek iskemik kalp hastalığı nedeniyle dikkatli değerlendirilmelidir
Prosedür
ANHn faydalığı normovoleminin sürdürülmesine bağlıdır Tüm hastalarda kan çekilirken mutlaka volüm replasmanı uygulanmalıdırKan standart antikoagülan bulunan torbalarda saklanmalıdır
V= EBV X (Ho-Hf/ Hav)
V=Çekilecek volüm
EBV= Tahmini kan volümü
Ho= Başlangıç hematokriti
Hf= İstenilen hematokrit
Hav= Ortalama hematokrit
Tüm alınan kanın torbalarına alınan hastanın adı soyadı, doğum tarihi, kanın alındığı tarih ve alınma zamanı, alınan ünite sayısı, çekilen kan miktarı mutlaka yazılmalıdırTorbanın üzerine yalnızca otolog transfüzyon için kullanılır notu yazılmalıdır Tüm kanlar oda ısısında saklanmalıdır Allojenik kan kullanılıyorsa mutlaka miktarı, sonuçları ve yan etkiler not edilmelidir
Cell Saver
Cell saver bir açık yara varlığında uygulanır Bu tenik açık kalp cerrahisi, vasküler cerrahi, total kalça protezi, spinal cerrahi, karaciğer transplantasyonu, rüptüre ektopik gebelik ve bazı nörocerrahi girişimlerinde uygulanır Bazı Yahova şahitleri sürekli kapalı sistem aleti ile otolog transfüzyonu kabul edebilirler Operasyon sahasında bakteriyel kontaminasyon varsa cell saver kullanılmaz Malignant hastalıklar bir kontraendikasyon kabul edilebilir, ancak son zamanlarda malignensinin yayılmasının minimal olduğu bildirilmektedir Yağ veya amiyotik sıvı içeren kanlar toplanmaz, çünkü dIC veya emboli riski vardır Kollagen,sellüloz, jelatin ve trombin, topikal antibiyotikler ve operasyon sahasını yıkayıcı ajanlar aspire edilmemelidirTüm toplanan kan ve verilen mikter not edilmeli, allojenik kan kullanıldığında miktarı ve yan etkiler not edilmelidir