Deri Ve Yumuşak Doku İnfeksiyonları Ve Ampisid

a) Deri Ve Yumuşak Doku İnfeksiyonlarının Tanımı:

İMPETİGO : İmpetigo çok rastlanan yüzeysel bir cilt enfeksiyonudur Yüzde, bacaklarda ve kollarda kaşıntılı, yüzeyi sarı veya gri kabuklu kırmızı yaralar şeklinde kendini gösterir Stafilokok, streptokok veya her iki tür bakteri bu rahatsızlığı yapabilir Düzgün cilttede görülebilir Ama bu bakteriler genelde yara bere izi, çizik, böcek ısırığı olan yerlere hücum etmeyi severler Ayrıca dermatit gibi başka bir cilt hastalığıyla da yan yana görülebilir
Enfeksiyon önce bir kızarıklık şeklinde başlar, sivilce oluşur, patlar ve 1-2 gün sızıntı yapar Bunun sonucunda yapışkan bir kabuk tutar Yara genişleme eğilimindedir ve bulaşıcıdır Akıntıdaki bakteriler fiziksel temas ve kaşıma ile bedenin diğer kısımlarına da dağılır ve yaralar oluşur, ayrıca başka kişilere de bulaşır
İmpetigo, en çok temizlikten uzak, fakir çevrelerde yaşayan çocuklarda görülür Yetişkinlerde başka bir cilt sorununun komplikasyonu olarak ortaya çıkar İmpetigo teşhisi yaradan bir doku alıp labaratuvarda incelenerek konulabilir
Sınırlı ve küçük enfeksiyonlarda lokal ilaçlar etkilidir Daha yaygın enfeksiyonlar için oral antibiyotik (ampisilin – sulbaktam yada eritromisin gibi) verilebilir Antibakteriyel sabun veya temizleyici ile günde birkaç defa yıkamakla kabuklar yumuşayıp kolayca çıkartılabilir Enfeksiyonu yaymamak için havlular, giyim eşyaları, traş malzemeleri paylaşılmamalı ve hastalık geçene kadar deri temasından sakınmalıdır

ABSE: Abse, dermis veya subkutiste, yani derinin derin kısımlarında içinde cerahat bulunan bir kitledir Genellikle eritemli bir şişlik olarak görülür Palpasyonda başlangıçta henüz yumuşamamış bir kitle saptanır Zamanla yumuşar, deri yüzeyine açılır ve cerahat boşaltır Deri altı doku veya organlarda gelişen süpüratif olaylar, deriye yayılıp deride abse oluşturabilir
Tüm abseli hastalarda mikrobiyolojik incelemeler vazgeçilmezdir Akut abseler, kesinlikle bakteriyolojik olarak incelenmelidir Yalnızca stafilokoksik bir enfeksiyonu kanıtlamak açısından değil, tedavide kullanılacak olan antibiyotiği seçmek açısından da bu incelemeler gerekir Kronik abselerde bazen cerahat kullanılarak yapılan tüm mikrobiyolojik incelemeler, tekrarlayan titiz uğraşlara karşın sonuç vermeyebilir Böyle durumlarda abse duvarından alınan doku parçalarındaki histopatolojik bulgular enfeksiyonun etkenine özgü olabilir

FRONKÜL ve KARBONKÜL: Fronkül halk arasında çıban olarak bilinir Kıl follikülünün stafilokoksik bir absesidir Ortasında kıl ostiumuna uyan bir yerde beyaz veya gri bir tıkaç gösteren fındık veya ceviz iriliğinde akut inflamasyon gösterir Zamanla tıkacı atılır ve içindeki cerahat boşalır İnflamasyon şiddetli ise skar bırakabilir Gerek lokal gerekse sistemik nedenler ile çok sayıda fronkül gelişmesine veya sık sık nüksetmesine fronküloz denir Birbirine komşu kıl folliküllerinin süpüratif enfeksiyonu olan karbonkül daha büyük bir akut inflamasyon plağında birden fazla ağızdan cerahat boşaltır Fronkül her bölgede bulunabilirken, karbonkül daha çok boyun arkasında oluşur Etken sıklıkla stafilacoccus aureustur
Yüz ortasında yerleşen genellikle ateş veya çevresinde yaygın sellülit olan olgularda antistafilakokkal antibiyotikle tedavi edilmelidir Ateş, üşüme, titreme, halsizlik veya başağrısı gibi sistemik semptomlar varsa antibiyotikler parenteral olarak uygulanmalıdır

SELLÜLİT: Sellülit, genellikle streptokoklara bağlı olarak gelişen, deri ve deri altı dokusunun diffüz enfeksiyonudur Akut inflamasyon bulguları gösterir Nadiren üzerinde hemarojik büller gelişebilir Bazen sellülit plağından proksimale doğru eritemli bir şerit yani lenfanjit uzanabilir Bakteriler için bir giriş noktasına gereksinim vardır Bu giriş noktası burunda kıl çekme veya ayak parmak arasındaki mantak enfeksiyonu (tinea pedis) sonucu oluşabilir Bu nedenle, sellülit sıklıkla yüz, ayak ve bacakta yerleşir
Sellülit tedavisinde temel ilaç sistemik antibiyotikdir Streptokoklar penisiline pek direnç göstermediği için birinci seçenek olarak ampisilin sulbaktam tercih edilir Erişkinlerde 1 gr İm (2x1) uygulanmalıdır Sistemik antibiyotik tedavisi lokal semptomlar tümüyle düzelene kadar en az 10 gün sürdürülmelidir

DİABETİK AYAK: Diabetik ayak yaralarında ve dekübitüs ülserlerinde enfeksiyon genellikle karışık bir flora içerir Tedavi stafilakoklara , anaeroblara ve gram negatif çomaklara yönelik olmalıdır Genellikle kombine antibiyotikler kullanılırken günümüzde geniş spektrumlu tek ajan tedavisine doğru bir eğilim görülmektedir Bu durumda en etkili ve güvenilir seçenek ampisid olmaktadır

HAYVAN ISIRIKLARI: Çeşitli ısırıklar sonucu spesifik mikroorganizma derin dokulara geçebilir ve yumuşak doku enfeksiyonuyla sonuçlanır Isırık yarası ve yumuşak doku enfeksiyonu tespit edilir Kedi ısırığı sonrası enfeksiyon insidansı %50, köpek ve insan ısırığı sonrası %15-20’den fazla olabilir
Çok farklı mikroorganizmalar etken olabilir En sık kedi ısırığı sonrası, daha az olarak köpek ısırığı ile pasteurella multocida, staphylococcus intermedius, insan ısırığı sonrası staphylacoccus aureus, eikenela corrodens, fusobacterium spp, prevotella spp, streptococcus pyogenes ve diğer streptokoklar etken olablir
İlk 8 saatte kültüre gerek yoktur Yaklaşım ısırık sonrası ilk 8 saat ve sonrasına göre değişim gösterir İlk 8 saatte başvuran olgularda önce yara temizliği steril salin ile yapılır, devitalize doku kaldırılır Yara çok geniş, eklem tutulumu varsa debridman ve eksplorasyon yapılır Genel olarak yeni, infekte olmayan ve düşük risk lezyonlar yara temizliği, irrigasyon ve debridman sonrası sütüre edilebilir

b) Bu Enfeksiyonların Tedavisi:

İmpetigo: Lokal yara bakımı yararlıdır (su ve sabunla yıkama) Topikal antibiyotik; bacitracin, mupirocin de kullanılabilir Günde 3 kez 7-8 gün uygulama yeterlidir Yaygın impetigo, aile içi enfeksiyon varsa, kreş grubu veya atletik takım ve büllöz impetigo da topikal ajanlar yeterli olmaz Sistemik antimikrobiyal ajan kullanımını gerektiriyorsa penisilin veya amoksisilin verilir Oral 1 kuşak sefalosporinler ve makrolid grupları kullanılabilir

Fronkül, Karbonkül: Küçük fronküllerde nemli ısı drenajı arttırır ve yeterli görünmektedir Büyük fronkül ve karbonküllerde insizyon ve drenaj gerekir Yüz ortasında yerleşen veya çevresinde sellüliti olan veya ateş olan olgular antistafilakokal bir antibiyotikle tedavi edilmelidir Parenteral ampisilin-sulbaktam, penisiline allerjik erişkinde klindamisin veya eritromisin, 1 kuşak sefalosporinler oral veya parenteral verilir

Sellülit: Amoksisilin-klavulanik asit ve ampisilin-sulbaktam (100-300 mg/kg/gün; 4 dozda) kullanılabilir Penisiline allerjik kişilerde vankomisin kullanılabilir Eğer klinik bulgular gram negatif bir enfeksiyonu düşündürüyorsa bakteriyolojik sonuçlar gelinceye kadar gentamisin gibi bir aminoglikozid semisentetik bir penisiline ek olarak başlanabilir

Diabetik Ayak: Diabetik ayak ülserinde daha geniş bir spektrumla başlamak gerekir Örn; parenteral sefalosporin (sefazolin veya klindamisin+aminoglikozid)

Hayvan Isırıkları: Amoksilin klavulanate (500mgx3), ampisilin-sulbaktam (500mgx2), sefuroksim (500mgx2), makrolidler (eritromisin 20-50mgx4, erişkinde 1-2gr/gün 4 dozda) kullanılabilir Parenteral kullanım için; ampisilin-sulbaktam, penisilin alerjisi olanlarda tm/sx+klindamisin, reptil ısırıklarında ampilisin-sulbaktam+gentamisin verilebilir

c) Bölgede Deri ve Yumuşak Doku Enf Tedavisinde Kullanılan Rakip Preparatlar:

Etken Madde : Amoksisilin | Amoksisilin - Klavulanik asit
Ticari İsim : Alfoxil – Largopen | Augmentin - Amoklavin
Firma : Fako - Bilim | GSK - Deva
Günlük Doz : 4x1 - 4x1 | 2x1 - 2x1

Etken Madde : Klindamisin | Klaritromisin
Ticari İsim : Cleocin - Klindan | Klacid - Macrol
Firma : Ebaşı - Bilim | Abbott – ASanovel
Günlük Doz : 3x1 - 3x1 | 2x1 - 2x1

Etken Madde : Sefaleksin | Sefazolin
Ticari İsim : Maksipor | Cefamezin - Cefozin
Firma : Fako | Ebaşı - Bilim
Günlük Doz : 2x1 | 2x1 - 2x1

Tedavi Protokolleri:
1 Haseki Devlet Hast Dermatoloji:
Deri ve yumuşak doku enfda siprofloksasin (oflocide,cipro) 2x500mg 7-10gün, ofloksasin (tarivid,menefloks) 2x200mg 10gün kullanılıyor
Cilt enfeksiyonlarında ampisilin-sulbaktam (Ampisid,Duocid 2x1), amoksisilin klavulanik asit (Augmentin 2x1) kullanılıyor
Diabetik ayak ülserinde ofloksasin + antianaeroblar kullanılıyor
2 Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dermatoloji:
Deri ve yumuşak doku enfda fronkül, erizipelde roksitromisin (rulid 2x500mg), klaritromisin (klacid 2x500mg), amoksisilin klavulanik asit (Augmentin BID 2x1)
3 Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Endokrinoloji:
Diabetik ayak ülserlerinde anaerob antibiyotik metranidazol kullanılıyor Süper enfeksiyon varsa ampisilin-sulbaktam eklenir
4 Bakırköy Devlet Hast Dermatoloji:
Deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında ofloksasin (menefloks), roksitromisin (rulid), ampisilin-sulbaktam (duocid) kullanılıyor

d) Deri ve Yumuşak Doku Enflerinin Tedavisinde Ampisid’in Yeri:

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının tedavisinde Ampisid’in vurgulanan özellikleri:
- Spektrum; Ampisid geniş bir spektruma sahip olup, gram (+), gram (-), aerob ve anaerob mikroorganizmalara etkilidir
- Direnç; Direnç gelişimi nedeniyle penisilinlerin etkisiz kaldığı enfeksiyonların tedavisinde etkilidir
- Sinerjik Etki; Ampisilin ile sulbaktam arasında invitro sinerjinin değişik mikroorganizmalar için bulunduğu birçok çalışma ile gösterilmiştir Birlikte verildiklerinde her ikisi için de minimum inhibitör ve minimum bakterisidal konsantrasyonlar (mıc ve mbc) 4 kat veya daha fazla azalma gösterir
- Biyoyararlanım; Ampisilin-sulbaktamın biyoyararlanımı, ampisilin ve sulbaktamın ayrı ayrı kullanımları sonucu elde edilen biyoyaralanımın 2,5 katıdır Ayrıca ampisid tabletin biyoyararlılığı iv dozun %90’ına yakındır
- Doku Dağılımı; Sulbaktamın çok kısa zamanda yüksek doku konsantrasyonlarına ulaşıp enfeksiyonun bulunduğu bölgeye penetrasyon sağlayarak beraberindeki ampisilinin etkinliğini arttırması şeklinde tanımlanır
- Günde 2 Doz Uygulama; Daha yüksek doz uygulamaları ile ulaşılan plazma konsantrasyonlarına 2x1 uygulama ile daha düşük mic değerleriyle ulaşılması Ampisid’in önemli özellikleri arasındadır
- Ampirik Tedavi; Özellikle pratisyen hekimlerin poliklinik hastalarında sık rastlanan enfeksiyonlarda yüksek klinik etkinlik sağlaması ampirik tedavide etkin sonuç alınmasını sağlamıştır
- Etkinlik; Beta laktamaz inhibitörü içerir Vücut doku ve sıvılarında terapötik düzeyler oluşturur Enfeksiyon bölgesine yeterli düzeyde erişip etki gösterir
- Emniyet; Yan etki olasılığı düşüktür, iyi tolere edilir, emniyetlidir
- Ardışık Tedavi; Ampisid enjektabl ile 2x1 başlanmış tedaviye Ampisid tablet ile 2x1 devam edilebilir Ardışık uygulama kolaylığı vardır
- Biyoeşdeğerlik Çalışması; Ampisid 375 tablet ve Ampisid 250mg/5ml süspansiyonun referans ürün olan Pfizer ilaç firmasının Almanya’da üretilen Unacid 375mg tablet ve Unacid 250mg/5ml süspansiyon isimli preparatları ile biyoeşdeğerlik çalışmaları yaptırılmıştır

Tüm Bu Özelliklerin Hastaya Sağladığı Yararlar ve
Ampisid’in Üstünlükleri:

- Betalaktamaz üreten bakteriler birçok ajana olduğu gibi Ampisid’e direnç gösteremez Böylece ampirik tedavide etkin sonuç alınır, hasta güvenle kullanır
- Sulbaktam ile güçlendirilmiştir Direnç gelişimi nedeniyle penisilinlerin etkisiz kaldığı enfeksiyonların tedavisinde etkilidir
- Süspansiyon, tablet, im ve iv enjektabl olmak üzere geniş bir form seçeneği vardır Her yaş ve durumdaki hasta için kullanılabilecek bir Ampisid formu vardır
- Enfeksiyon bölgesine yeterli düzeyde erişip etki gösterir, enfeksiyonu çözer, semptomlar ortadan kalkar, hasta rahatlar
- Emniyetlidir, tedavinin yarıda kalmasını önler
- Gram (+), gram (-), anaerob ve aerob mikroorganizmalara etkilidir Geniş spekturumu ile monoterapi olanağı sunar
- Günlük doz 2x1 uygulanır, hastaya kullanım kolaylığı sağlar

Ampisid’in Deri ve Yumuşak Doku Enflerindeki Hedef Noktaları:

Bu endikasyonlarda hedeflenecek üniteler; öncelikle sağlık ocağı, devlet hast, SSK hast ve üniversite hast şeklinde olmalıdır Bu ünitelerde pratisyen, dahiliye, dermataloji gibi branşlara hedeflenmelidir