Tiroid Nodüllerinin Tanı Ve Tedavisinde Aace Klinik Pratik Rehber Yöntemleri

Amaç

Nodüler tiroid hastalıkları, oldukça sıktır Hayat boyu dışarıdan palpe edilebilne bir tiroid nodülünün gelişme riski, % 5 – 10 arasındadır Hassas görüntüleme çalışmalarıyla, kadınların 1 / 3’ünden daha fazlasında, en az bir tiroid nodülü bulunacaktır Aksine, Birleşik Devletler’de (toplam nüfusun % 0,004’üne tekâbül eden) 12,000 adet tiroid kanseri teşhisi konmaktadır ve tiroid kanserine bağlı ölümler nâdirdir Daha az görülen habis bir tiroid nodülü, çok daha sık görülen iyi huylu bir nodülden nasıl ayırt edilebilir ? Dahası, tiroid nodülü olan hastalar, hem ekonomik ve hem de etkin bir şekilde nasıl tedavi edilebilirler ? Bu konular, takip edilen rehber yöntemlerin hedeflerinin merkezini teşkil etmektedir Tiroid nodülü olan hastaların hangilerinin cerrahi tedavi için seçileceklerine dâir ölçütler hakkında, tartışmalar devam etmektedir Bir tiroid nodülünün teşhisi için tiroidektomi tatbiki, hiçbir zaman tatmin edici olmamıştır ve ekonomik değildir Teknolojik gelişmelerle birlikte, tiroid nodüllerinin değerlendirilmesi için pek çok çalışma ve yöntem uygulanabilmektedir fakat, bütün bu yöntemlerin hepsinin bütün hastalara uygulanması, sağlık bakım sistemine ek bir mâli külfet getirecektir Çoğu durumda, bütün çalışmalar gerekli değildir ve bazı hastalar için, sadece sınırlı bir değerlendirme yeterlidir AACE, tecrübeli klinik endokrinologların tiroid nodüllerinin yönetimini oldukça iyi bildiklerine ve tiroid nodüllerinin teşhisinde, herbir tekniği yerinde kullandıklarına inanmaktadır AACE, bu rehber yöntemlerle tiroid nodülü olan 30 milyon potansiyel hastaya fiyat etkinliği olan bir bakım sağlamak ve hasta morbiditesini azaltmak için halka açık bir servis sağlamayı ümit etmektedir

Tiroid Nodüllerinin Tanısı

Hikâye ve Fizik Muayene :

Kapsamlı bir hikâye ve fizik muayene, buradan tiroid kanserinin istatistik ihtimâline ilişkin ciddi ipuçları elde edilebileceği için önemlidir Tiroid bezinin palpasyonundaki ustalık, gözardı edilemez Tecrübeli bir hekim, genellikle normal bir bezi guatırdan veyâ nodüler tiroidden ayırt edebilir Bu ayrım, yapılan tetkike doğrudan yardım eder ve bazı tanısal testlere olan ihtiyâcı azaltabilir Tiroid muayenesinde az tecrübesi olan hekimler, herhangi bir pahalı ve gereksiz test yaptırmadan önce, hastayı bir endokrinoloji uzmanına sevketmelidirler Hikâye ve fizik muayeneye ait şu unsurlar, iyi huylu lezyona işaret eder Bu faktörler, bir tiroid kanserinin mevcudiyetini ekarte etmez :

-Ailede, Haşimoto tiroiditi veyâ otoimmün bir tiroid hastalığı hikâyesinin olması
-Ailede, iyi huylu tiroid nodülü veyâ guatır hikâyesinin olması
-Hipotiroidizme veyâ hipertiroidizme ait belirtilerin olması
-Nodüle ilişkin ağrı ve hassasiyetin olması
-Yumuşak, pürüzsüz ve hareketli nodül
-Baskın bir nodül olmaksızın çoklu nodüler guatırın olması

Şu faktörler ise, kötü huylu bir tiroidd lezyonunun olması ihtimâline işaret eder :

-Tiroid nodülü olan kişinin 20 yaşın altında veyâ 70 yaşın üstünde olması
-Kötü huylu nodüller, erkeklerde iki misli daha fazla görülür
-Nodüle eşlik eden yutma güçlüğünün olması
-Çocukluk çağında boyna radyasyon mâruziyet hikâyesinin olması
-Sert, yüzeyi pürüzlü ve sabit nodüller
-Boyunda, lenf adenopatinin mevcudiyeti
-Daha önceden bir tiroid kanseri hikâyesinin olması

Hikâyedeki herhangi birşey, kötü huylu bir lezyona işaret etmese bile, az sayıda hastada tiroid kanseri olabilir Dolayısıyla alınan hikâye, en çok kötü huylu bir lezyona işaret eden unsurların mevcudiyeti yönünden kullanışlıdır Muayenenin daha fazla değeri vardır Tiroid kanserinin tanısında belirleyici olmamasına rağmen, palpasyondan elde edilen bulgular, bazı istisnâi vakalarda tiroid kanserinin kuvvetli bir göstergesi olabilir Hikâyeden ve fizik muayeneden elde edilen bilgiler küçümsenmemelidir ve bunlar, karar verme sürecinde ve uygun teknik tanı çalışmalarının seçiminde kullanılabilecek faktörlerdir

Laboratuvar :

Tiroid nodülü olan hastalarda, hipotiroidizmin veyâ hipertiroidizmin mevcudiyetinin tesbit edilmesi için, en alt seviyede hassas bir TSH testi yapılmalıdır Serum T3 ve T4 seviyelerinin ölçümü de faydalı olabilir Kötü huylu tek nodülü olan hastalarda, hipotiroidizm veyâ hipertiroidizm nâdiren görülmektedir Anormal TSH değerleri şüpheyi azaltabilir fakat, kötü huylu bir tiroid nodülünün varlığını ekarte etmez Tiroidin nodüler hastalığıyla birlikte, serum antitiroid peroksidaz ve antitiroglobülin antikorlarının seviyeleri, özellikle eğer serum TSH seviyesi artmışsa, Haşimoto hastalığının teşhisinde yardımcı olabilir Bu antikorlar, bu rahatsızlığa sahip hastaların % 85’inden fazlasında pozitiftir Haşimoto hastalığında, tiroid bezinde sıklıkla tekli veyâ iki taraflı nodülleri taklit eden boyut ve yoğunluk değişiklikleri olabilir Fakat, Haşimoto hastalığını gösteren deliller, tiroid bezindeki bir kanserin mevcudiyetini dışlayamaz Tekli tiroid nodülünün değerlendirilmesinde serum taban tiroglobülin seviyelerinin kullanılması, kullanışlı ve ekonomik bir test değildir Tiroglobülin seviyelerine bakılması, tiorid kanserinin teşhisinden ve hasta tiroid bezinin büyük bir kısmı veyâ hepsi çıkarılarak tedavi edildikten sonra tatbik edilen işlemlerden birisidir Ailesinde medüller tiroid kanseri hikâyesi olan hastalarda, özel genetik testler yapılmalı ve kalsitonin seviyesine bakılmalıdır Medüller bir tiroid kanserinden veyâ MEN – II sendromundan şüphelenilmiyorsa, bu durumda tekli tiroid nodülüne sahip hastalarda kalsitonin seviyelerine bakmak, gereksiz ve pahalı bir yöntem olacaktır

Radyonüklid Tarama :

Tarihi yönden, tiroid bezinin taranması tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde bir temel teşkil etmiştir “Sıcak” veyâ otonom işleve sahip tiroid nodülleri, tarama işleminde tiroid bezinin nodül içeren sahası, izotop elementini normal tiroid dokusundan daha fazla tuttuğu zaman, görsel olarak tesbit edilir Nodül dışı dokular baskılanarak, sadece nodülün görülmesi sağlanır “Ilımlı” veyâ işlevsel yönden tanımlanmamış nodüllerin, normal tiroid dokusuna denk fonksiyonu vardır Ya az işlev gösteren veyâ işlevsiz olan “soğuk” nodüller, taramada eksik sahalar olarak görülürler İşleve sahip nodüllerin % 10 kadarı, kötü huylu olmaktan çok uzaktır “Ilımlı” veyâ “soğuk” nodüller, vakaların % 5 – 8 kadarında kötü huylu olabilmektedir Dolayısıyla nükleer tiroid tarama çalışmaları, iyi huylu olarak tanımlanamayan % 10’luk bir kısımla sınırlı olup, geriye kalan % 90’lık grup için elde edilen sonuçlar muğlaktır Tiroidin görüntülenmesinde iyot – 131, teknesyum – 99m ve iyot – 123 izotopları kullanılmaktadır Teknesyum taraması hızlı ve rahattır fakat, elde edilen neticeler hastaların küçük bir kısmı için yanlış yönlendirmeye yol açabilmektedir Teknesyum taramasında “ılımlı” veyâ “sıcak” olarak tanımlanan bazı nodüller, iyot taramasında işlevsiz olarak tesbit edilebilmektedir ve bu lezyonların da bir kısmı, kötü huylu olabilmektedir İyot – 131, tiroid kanserinin takibinde kullanılabilecek en etkin izotoptur fakat, tiroidi yüksek dozda radyasyona mâruz bıraktığı için, rutin taramalarda kullanılmamalıdır Teknesyumdan kaynaklanan problemleri ve iyot – 131’in getirdiği radyasyon yükünü de engellediği için, iyot – 123’ün kullanılması tavsiye edilmektedir Sık kullanılan herhangi bir izotopla yapılan tiroid taraması, bir nodülün mevcudiyetini tanımlamaktan ziyâde, bir bölgenin element alımını veyâ işlevini değerlendirmede kullanılmaktadır Bu yöntem, başlangıç çalışması olarak ve özellikle nodül veyâ kitleleri taklit eden hipertrofiye lobların ve simetrik olmayan nodüler guvatırın değerlendirilmesinde kullanışlıdır İkincil bir çalışma olarak tarama, baskılanmış TSH seviyeleri olan hastalar için kullanışlı olmaktadır Tarama işlemi, otonom veyâ işlevli bir nodülü açığa çıkarabilir İnce iğne aspirasyon biyopsisiyle sitolojik yönden iyi huylu nodülü olduğu tesbit edilen hastalar, tiroid hormonunun baskılanması bir tedavi seçeneği olarak düşünülmedikçe sonraki nükleer görüntüleme çalışmalarından bir fayda görmezler Dolayısıyla, bu durumda yapılacak olan bir tarama çalışması, tiroid hormonunun verilmesinin tirotokiskoza yol açabileceği işleve sahip nodülleri tanımlayacaktır Şüpheli veyâ İİAB ile tanı konulamayan nodüllerde, nükleer görüntüleme çalışmaları tanısal yönden yardımcı olabilir Tiroid nodüllerini uzun bir zamandan bu yana nükleer tarama çalışmasıyla değerlendirmiş olan klinik endokrinologların çoğu, sonuçları daha rahat yorumlayabilmekte ve kıstlamaların da farkında olmaktadırlar Tiroid nodülü olan hastaların hepsi, nükleer görüntüleme gerektirmez Pek çok merkezde, nodüllerin değerlendirilmesinde tiroid İİAB nükleer görüntülemenin önüne geçmiştir AACE, hekimin herbir vakada nükleer görüntülemenin uygulanmasının uygun olup olmadığına karar verirken, klinik muhakemeyi kullanmasını tavsiye etmektedir

Tiroid USG :

Tiroid ultrasonu, nodüllerin sayısının ve çaplarının belirlenmesinde son derece hassas bir yöntemdir fakat ultrason, nodülün iyi veyâ kötü huylu olup olmadığını belirleyecek bir teknik değildir Bu yöntemin değeri, ultrasonu kullanan şahsın kâbiliyetine ve tecrübesine bağlıdır Ultrason bir endokrinolog tarafından yapıldığı zaman, nodülün cerrahiye karar verme aşamasında kullanılabilecek gizli yönlerini açığa çıkarabilir ve İİAB yapılırken, yol gösterici bir teknik olarak kullanılabilir Tiroid ultasonu, bir endokrinoloji uzmanı bu tekniği İİAB’ye yardımcı olarak kullanmadıkça, tiroid nodülünün ilk değerlendirmesinde rutin olarak tavsiye edilmemek tedir Ultrason çalışmaları tiroid tarama çalışmalarının ve İİAB’nin yanı sıra kullanışlı bir yöntem olmasına rağmen bir diğer önemli kullanım sahası da, ameliyat edilmemesi kararlaştırılan bir nodülün takip edilmesidir Bu yöntem, bir nodülün çapının zamanla artıp azalmasına ilişkin hassas ve öznel bir ayrım sağlar Açık olarak, çapı küçülmekte olan bir nodül cerrahi tedavi gerektirmezken, büyümekte olan bir lezyon en azından İİAB’nin tekrarını mecburi hâle getirebilir Son olarak ultrason, kanserin nükzettiğini gösteren küçük veyâ ulaşılamayan nodüllerin tesbit edilmesi yoluyla, tiroid kanserli hastaların uzun dönemli takiplerinde oldukça yardımcı olabilir

BT ve MR :

Bunlar, tiroid nodüllerinin çok az rol oynarlar ve pahalıdırlar Bu çalışmaları, tiroid nodüllü hastaların değerlendirilmesinde pek yeralmazlar

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi :

Tiroid nodülünün tanısında, İİAB’nin yaygın bir şekilde kullanılmaya başlanmasıyla birlikte, büyük bir ilerleme kaydedilmiştir Hâlihazırda, İİAB’nin iyi ve kötü huylu tiroid nodüllerinin ayırt edilmesinde en etkili yöntem olduğuna inanılmaktadır AACE, kanser şüphesi akla geldiği ve hasta kanser tedavisi için cerrahi veyâ diğer tedavi yöntemleri için aday olduğu zaman, bütün tiroid nodüllerinw İİAB yapılmasını savunmaktadır Aynı zamanda AACE, kanser hücresinin tipine ilişkin bilginin cerrahi işlemlerde yol gösterdiği ve kanser şüphesinin çok yüksek olduğu durumlarda bile İİAB’yi tavsiye etmektedir Bu yöntemin etkinliğinin gösterilmesi için, İİAB ile ilgili bazı çalışmalar ve incelemeler yapılmıştır Bu rehber yöntemleri tetkik eden komitenin üyeleri, çalışmaları gözden geçirmişlerdir Mazzaferri ve arkadaşları, 9119 hastayı kapsayan 10 çalışmanın raporunda, İİAB sonuçlarının vakaların % 74’ünde iyi huylu, % 22’sinde şüpheli veyâ tanı konulamayan ve % 4’ünde de kötü huylu olarak geldiğini bildirmişlerdir Gharib ve arkadaşları, toplam 18,183 kişiyi kapsayan 7 çalışmanın sonunda, İİAB’nin % 69 oranında iyi huylu, % 27 oranında şüpheli tanı konulamayan ve sadece % 4 oranında kötü huylu olarak sonuçlandığını tesbit ettiler Her iki incelemede de, şüpheli veyâ tanı konulamayan gruplar, yaklaşık olarak birbirine denkti Şüpheli gruptaki nodüllerin % 10 ile % 30’u, son derece kötü huyluydu
Derinlemesine analizler, İİAB’nin hassasiyetinin % 68’le % 98 (ortalama % 83), özgünlüğünün ise % 72’yle % 98 (ortalama % 92) arasında olduğunu ortaya çıkarmaktadır Pekçok merkezde, cerrahi olarak çıkarılmış tiroid nodüllerinden elde edilen neticeler, % 15’ten % 45’e yükselmiştir Dolayısıyla İİAB, büyük bir ilerlemeyi göstermektedir İİAB’nin etkinliğini azaltan büyük bir sorun da, biyopsiyi yapan şahsın kâbiliyetsizliği veyâ elde edilen numuneleri yorumlayan sitopatoloji uzmanının tecrübesizliğidir Zayıf iğne teknikleri, biyopside daha fazla kafa karıştırıcı sonuçlara ve muhtemelen, cerrahi operasyonlarda artmaya yolaçabilir