Aterosklerotik Kalp Hastalığı Nedir? Aterosklerotik Kalp Hastalı Nasıl Tedavi Edilir?

Aterosklerotik Kalp Hastalığı Nedir? Aterosklerotik Kalp Hastalı Nasıl Tedavi Edilir?
Aterosklerotik Kalp Hastalığı Nedir? Aterosklerotik Kalp Hastalı Nasıl Tedavi Edilir?

DrCem Heper Tanımı
Lipidler, fibroblastlar, makrofajlar, düz kas hücreleri ve hücre dışı maddeleri değişik oranlarda içeren intimal plaklara bağlı olarak meydana gelen, ilerleyici (progresif) arteryel darlık ve tıkanmalara, arterlerin esneklik ve antitrombotik özelliklerinin bozulmasına yol açan hastalığa ateroskleroz denir
Ateroskleroz nedenleri tesbit edilip tedavi edilebildiği takdirde durdurulabilen veya geriletilebilen multifaktöryel, morbit ve mortal, sadece koroner damarları değil tüm arteryel yapıları tutabilen ve etkileyen sistemik bir hastalıktır Aterosklerozun moleküler ve sellüler biyolojisi
Kesin ve belirli bir etiyolojisi olmamakla birlikte çeşitli faktörlerin ateroskleroz etiyolojisinde rolü olduğu bilinmektedir Bunların başında enfeksiyon ajanları (Chlamydia pneumoniae gibi), genetikherediter özellikler (homosistinemi, ACE genotipi gibi), hipertansiyon, Dmellitus, hiperlipidemi, tütün kullanımı, sedanter yaşam, şişmanlık, kişilik yapısı gibi etkenler gelir Aterosklerozun gelişimini düşük dansiteli lipoprotein (LDL) ve lipoprotein (a) artışı hızlandırırken, yüksek dansiteli lipoproteinlerin (HDL) artışı inhibe eder Aterosklerotik sürecin başlamasındaysa plasma bileşimindeki bozukluklar, trombosit, lenfosit ve monositlerle endotel hücreleri arasındaki on yıllarca sürebilen etkileşimlerin baş rolde olduğu bilinmektedir Aterosklerotik süreçte çeşitli nedenler, lökosit ve düz kas hücrelerinin subendotelyal alana gelerek çeşitli sitokinler ve mitojenlerin (PDGF = trombosit kökenli büyüme faktörü, gibi) etkisi altında prolifere olmasına yol açmaktadır (Büyüme faktörleri de denen bu faktörlerde uygunsuz bir artış ve salınım olduğu bildirilmiştir) Gelişmekte olan plakta lipoprotinlerden ve bunların okside formlarından zengin bir birikimin oluşması, hem doğrudan damar duvarının yapısal ve fonksiyonel özelliklerini bozmakta, hem de monosit ve ilgili hücrelerin aktivasyonuna yol açarak inflamatuar bir sürecin aktive olmasına neden olmaktadır Sonuçta dolaylı yoldan da endotel ve vasküler duvar fonksiyonlarının bozulmasına yol açarlar En erken patolojik bulgu yağlı izler (fatty streak) olup daha sonra bu bölgelerde fibröz plaklar gelişir Komplikasyonlardan sorumlu olan esas lezyonlar bu plaklardır Başlıca komplikasyonlar; trombus gelişimine yol açan fissür/ülserasyon veya endotel disfonksiyonu gelişimi, anevrizma gelişimi, sekonder kalsifikasyon gelişimi veya en azından arterde stenoza yol açmaları ve bunlara bağlı olarak, ilgili damarın beslediği organ ve dokularda akut veya kronik iskemik hastalık ve fonksiyon bozukluklarının gelişmesidir

* Aterosklerozun oluşumunda geçerli olan teoriler:
1- Zedelenme (Injury) cevabı hipotezi: Endotel harabiyeti veya fonksiyonlarında bozulmanın tetiklediği olaylarla aterosklerozun gelişmesi
2- Klonal teori: Bir düz kas hücre klonunun yavaş ve neoplastik büyümesi aterosklerozu başlatan primer olaydır
3- İnfeksiyon teorisi: Cpneumoniae (endotel içinde gösterilmiştir) veya virusler (Herpes virusler gibi) gibi infeksiyon ajanları aterosklerotik sürecin primer olaylarını başlatmaktadır

Günümüzde en çok desteklenen teoriler zedelenme ve infeksiyon teorileridir Aslında her iki teoride de inflamatuar reaksiyonları indükleyen olaylar zinciri içinde gelişen bir sürecin olduğuna dikkat çekilmektedir İmmünohistopatolojik çalışmalarla, bu sürecin akut ve kronik inflamatuar cevaplarla uyumlu yanları olduğu vurgulanmaktadır Mekanik ve metabolik travmalar dışında, kronik inflamasyonun başta gelen etken ve tetikleyicileri olarak okside-LDL-kolesterol ve Chlamydia'lar gösterilmektedir Ancak aterosklerozu anlamakta ve tedavisinde, henüz katedilmesi gereken çok uzun bir yolumuzun olduğu açıkça görülmektedir Atrosklerozun patolojik lezyon tipleri veya gelişim evreleri Plak tipi
Plak karakteristiği
İlişkili klinik sendrom
1- İntimal kalınlaşma
Köpük hücrelerinin infiltrasyonu
Asemptomatik
2- Yağlı çizgilenme
İnfiltre makrofaj ve düz kas hücrelerinin içinde lipid birikimi
Asemptomatik
3- Preaterom
Ekstrasellüler lipid birikimi ve bağ dokusu artışı
Asemptomatik
4- Ateroma
Geniş eksrasellüler intimal lipid çekirdeği; makrofaj, köpük hücresi ve T hücrelerini içeren inflamatuar hücre infiltrasyonu
Genellikle asemptomatik, stable angina ile birlikte olabilir
5a- Fibroaterom
5b-
Fibröz tabakalı aterom
Lipid çekirdeğinde yaygın kalsifikasyon bulunan aterom
Stable angina pectoris
Stable angina pectoris veya asemptomatik
5c-
5c- Fibroz aterom veya organize mural trombus Stable angina pectoris veya asemptomatik
Stable angina pectoris veya asemptomatik
6- Komplike lezyon
İntramural hemoraji ve/veya trombus olan, yırtılmış tip IV veya V lezyon
Akut koroner sendromlar veya asemptomatik lezyon proresyonu

Aterosklerozun gelişim evreleri ve tipleri AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti) tarafından 1995 yılında yukarıdaki tabloda özetlendiği gibi yapılmıştır
Kalp tutulumu
Koroner damarlardaki ateroskleroza bağlı daralma yıllarca belirti vermeden yavaş yavaş gelişir Lümendeki daralma sadece plağın kitlesine değil aynı zamanda endotele bağlı vasodilatasyon yapıcı fonksiyonların (EDRF=endotel kökenli gevşetici faktör salınımının azalması gibi) bozulmasından kaynaklanır Yoksa endotel fonksiyonlarının korunduğu lezyonlarda yapılan anjiyografik incelemeler plak bölgesinde lokal bir kompansatuar vasodilatasyon olduğunu ortaya koymuştur (yalancı normal koroner anjio sonuçlarının altında yatan major etken!) Koroner damarlardaki lezyonların anatomopatolojik ve fizyopatolojik özelliklerine bağlı olarak istirahatta ve/veya efor esnasında koroner kan akımının yetersizleşmesine bağlı olarak çeşitli semptom ve bulgular gelişebilir Bu fizyopatolojik tabloların başlıcaları; anginal sendromlar, sessiz iskemi, aritmiler, ileti bozuklukları, papiller kas disfonksiyonu, ventriküler dissinerji, stunning veya hibernasyon, kalp yetmezliği ve ani ölümdür Yine plak üzerindeki endotelin fonksiyonlarının bozulması veya tahrip olması trombozise ve akut koroner oklüzyonuna yol açarak unstable angina, miyokart infarktüsü veya ani ölüme neden olabilir
Ateroskleroz nedenleri tesbit edilip, tedavi edilebildiği takdirde durdurulabilen veya geriletilebilen multifaktöryel, morbit ve mortal, sadece koroner damarları değil tüm arteryel yapıları tutabilen ve etkileyen sistemik bir hastalıktır
Epidemiyoloji ve epidemiyolojik risk faktörleri
Aterosklerotik hastalıklar halen ülkemizde ve gelişmiş ülkelerde birinci sıradaki ölüm sebebi olarak yer almaktadır Bu ülkelere baktığımızda ABD'de 60'lı yıllardan beri epidemiyolojik faktörlerin düzeltilmesine ve tedavide sağlanan ilerlemelere bağlı olarak mortalitede azalma izlenirken, amerikan tarzı yaşamın yaygınlaştığı gelişmekte olan ülkelerde giderek morbiditesinde ve mortalitesinde artma meydana gelmektedir Ülkemizde de aynı eğilim görülmektedir 1996 yılında ateroskleroz riskinde rolü olan etkenler açısından halkımızın durumu şu şekilde nitelenmiştir (TKD-1996 Koroner Arter Hastalığından korunma kılavuzu)

* - 6 milyon vatandaşımızda 200-239 mg/dl arasında kolesterol yüksekliği mevcut,
- 2 milyon vatandaşımızda 240 mg/dl'nin üzerinde kolesterol yüksekliği mevcut,
- Halkın HDL düzeyi düşük ve trigliserid düzeyi yüksek
- Fizik aktivite alışkanlıkları eksik bir toplum
- Erkeklerde aşırı sigara tüketimi görülmekte
- Kadınlarda 40 yaşından sonra şişmanlama ve diabet eğiliminde artış mevcut
- Hipertansiyon sıklığı yüksek

(Toplumumuzun bu durumu nedeniyle, biz hekimlerin üzerine düşen görevlerden birinin, bu sorunların ortadan kaldırılmasına yönelik çaba ve çalışmalara katılmak, politikaların saptanmasında gerekirse danışman, gerekirse eğitmen ve de gerekirse kişisel tutum ve davranışlarıyla örnek bir insan olarak yer almak olduğu vurgulanmaktadır) Aşağıdaki tabloda epidemiyolojik risk faktörleri kısaca özetlenmiştir Etkilenebilen veya değiştirilebilen risk faktörleri
Etkilenemeyen risk faktörleri
- Dislipidemiler (LDL, HDL, Lipoprotein(a))
- Hipertansiyon
- Dmellitus
- Metabolik sendrom (obesite, insulin direnci, hiperinsulinemi + buna bağlı rahatsızlıklar (HT/Dmellitus/dislipidemi gibi )
- Obesite
- Hiperfibrinojenemi
- Hiperhomosist(e)inemi
- Tütün kullanımı
- Fiziksel aktivite azlığı
- Stress
- ?Tip A kişilik (Gururlu/kibirli, hektik, agresif)
- Ailesel predispozisyon
- Yaş (erkeklerde ³ 45, kadınlarda ³ 55 veya menapoz)
- Erkek olmak

İki risk faktörü birarada olduğu zaman infarktüs riski normal insanlara göre 4 kat, üç risk faktörü birarada olduğunda ise 10 kat artmaktadır
Chlamydia pneumoniae da son yıllarda (özellikle AIDS'li veya immun supresyon yapılan hastalarda) etkilenebilir önemli bir risk faktörü olarak inandırıcı kanıtlarla ortaya çıkmıştır Ancak tanısında ve tedavisinde uygulanacak yöntemler, şu anda yürütülmekte olan çalışmaların sonuçları ile belirginleşecektir
Plasma Homosistein düzeylerinin normalden yüksek olduğu insanlarda erken ateroskleroz olduğu bilinmektedir 1999 yılında AHA yüksek riskli olgularda, plasma Homosistein düzeyleri 10 mikrogram/ litrenin üzerinde ise tedavi başlanmasını tavsiye etmiştir
Plasma Homosistein düzeyinin yükselmesine yol açan başlıca nedenler; kalıtım, malnutrisyon, folik asit eksikliği, malabsorpsiyon sendromları, hipotiroidi ve ilaçlardır (Nikotinik asit, Teofilin, Methotroxate, Ldopa, safra asidi bağlayıcı resinler gibi) Tedavi ve profilakside yüksek riskli olgular için, B-6, B-12 ve Folik asit preparatları ve bu vitaminlerden zengin diet yararlı olabilir Ayrıca, mide hastalıkları gibi Folik asit/Homosistein metabolizmasının bozulabileceği durumların erken tanı ve tedavisi önerilmektedir Önerilen vitamin tedavisi: 04 mg/gün Folat, 2 mg/gün B-6, 6 mikrogram/gün B-12 kullanımıdır
Plasma homosistein düzeyi bakılamadığı durumlarda, hastalarda aterosklerozun bilinen diğer risk faktörleri ve Chlamydia antikorları yoksa profilaktik vitamin tedavisi yararlı olabilir
Aterosklerozun önlenmesi ve tedavisi

* A) Primer korunma
- Sigara kullanımının önlenmesi ve azaltılması
- Sebze ve meyvelerden zengin, orta derecede protein içeren, lipid profilini olumlu yönde etkileyecek, yeterli kalsiyum ve mineral içeriğine sahip bir beslenme alışkanlığının yerleştirilmesi
- Şişmanlığın önlenmesi ve azaltılması (Bireyler, body mass index (BMI)'leri 25 kg/m2'den büyükse uygun diyet ve düzenli fizik aktiviteyle zayıflatılmalıdır)
- Her yaşta fizik aktivitenin arttırılması ve spor yapılmasının desteklenmesi, ideal kiloya ulaşma ve HDL düzeyinin artırılması yanında nörohumoral dengenin ve muskuloskletal sistemin sağlığının korunması ve iyileştirilmesi içinde gereklidir
- Kan basıncı ve lipid değerleri bireylere öğretilmelidir Belli aralıklarla yapılacak sağlık kontrollerinin önemi vurgulanmalı ve yapılmaları sağlanmalıdır Bu yolla ileri yaşlardaki diyabet, dislipidemi ve hipertansiyon olguları, erken, asemptomatik ve amorbid dönemlerde yakalanarak tedavi edilebilecektir
- Sosyopsikolojik etkenler olumlu yönde değiştirilmelidir
- Yüksek risk altındaki kişiler belirlenerek yoğun tedavi altına alınmalı ve aterosklerozun ortaya çıkaracağı hastalıklar önlenmelidir (Koroner kalp hastalığı, periferik arter hastalığı, beyin damar hastalığı, aortik ateroskleroz ve aterosklerotik valvuler kalp hastalıkları gibi hastalıklar önlenmelidir)

B- Sekonder korunma
(EAS- Avrupa Ateroskleroz Cemiyeti) 1998 Koroner Arter Hastalığından korunma ve AHA/ACC-1999 MI Tedavi Kılavuzuna göre) Primer korunma ilkelerinin yanı sıra aşağıdaki önerilerin uygulanması tavsiye edilmektedir

* - Sekonder profilakside hiperlipidemi tedavisi (TKD-1998 ve ACC/AHA 1999 MI Tedavi Kılavuzlarına göre):
- Klas I (Tartışmasız kabul edilen, uygulanması faydalı ve etkili olan endikasyonlar)
2 basamak kolesterol ve satüre yağlardan fakir diyet (200 mg/gün'den az kolesterol içeren ve toplam kalorinin %7'sinden azını karşılayacak şekilde satüre yağ içeren diyet)
2 basamak diyete rağmen LDL kolesterolü 125 mg/dl'ın üzerinde olan olgulara ilaç tedavisi başlanması (HEDEF: LDL DEĞERİ 100 mg/dl'NİN ALTINDA OLMALI)
HDL değeri 35 mg/dl'den düşük olan normal kolesterol düzeylerine sahip hastalarda nonfarmakolojik tedavinin (egzersiz gibi) başlatılması
- Klas IIa (Büyük bir çoğunlukla kabul edilen uygulanmasında yarar olabilecek endikasyonlar)
2 basamak diyetine rağmen LDL kolesterol değerleri 100-130 mg/dl arasında kalmış olan hastalara ilaç tedavisinin başlatılması (TKD-1998 Kılavuzu'nda önerilmiştir)
Kolesterol düzeyi normal ama HDL düzeyi 35 mg/dl'den düşük olgularda nonfarmakolojik tedaviden yeterli sonuç alınamıyorsa Niacin gibi ilaçlarla ilaç tedavisini başlatmak
- Klas IIb (Yararı ve etkinliği tam olarak kabul edilmemiş/kanıtlanmamış ama seçilmiş hastalarda yararı olabileceği düşünülen tavsiyeler)
HDL ve LDL düzeyleri göz önüne alınmadan trigliserid düzeyi 200 mg/dl'den yüksekse Niacin veya Gemfibrozil gibi bir ilaçla tedavi başlanması

(Bu endikasyon 1996 ACC/AHA Kılavuzu'nda Trigliserid düzeyi > 400 mg/dl olanlar için IIb kategorisinde tavsiye edilmiştir TKD 1998 Kılavuzu'nda da trigliserid düzeyi 400 mg/dl'nin üzerindeyse Gemfibrozil veya Niacin başlanabileceği bildirilmiştir)

* - Kan basıncı: JNC-VI 1997 ve WHO/ISH-1999 Hipertansiyon Tedavi Kılavuzları'na göre bütün aterosklerotik hastalarda , kan basıncının 130 mmHg sistolik ve 85 mmHg diastolik değerlerinin altında olmasının sağlanması tavsiye edilmektedir
- Kan şekeri: Aterosklerotik hastalığı veya koroner arter hastalığı olan hastalarda özellikle aile öyküleri de varsa, mutlaka oral glukoz tolerans testi yapılarak glukoz tolerans bozukluğu (GTB) araştırılmalıdır, çünkü tip 2 diyabetin öncül evresi olan GTB aterosklerotik hastalık riskinde artışla yakın bir ilişki içindedir

Avrupa Uluslararası Diyabet Federasyonu (EIDF) 1998 yılında tip 1 (insuline bağımlı) ve tip 2 (insuline bağlı olmayan) diyabetin takip kılavuzlarında tedavi hedefleri olarak aşağıdaki tabloları yayınlamıştır
TİP-1 DİYABETTE GLUKOZ KONTROLUNUN DEĞERLENDİRİLME DÜZEYLERİ (EIDF 1998) Diyabeti olmayanlar
yeterli
yetersiz
HbAıc
<61
62-75
>75
Açlık/yemek öncesi kan şekeri (mg/dL)
70-90
91-120
>120
Tokluk (zirve) kan şekeri (mg/dL)
70-135
136-160
>160
Yatmadan önce kan şekeri (mg/dL)
70-90
110-135
>135
TİP-2 DİYABETTE GLUKOZ KONTROLUNUN DEĞERLENDİRİLME DÜZEYLERİ (EIDF 1998)
İyi
Sınırda
Yetersiz
Kan şekeri
Açlık (mg/dL)
Tokluk (mg/dL)
65-100
100-125

101-120
126-160

>120
>160
Plazma glukozu
Açlık (mg/dL)
Tokluk (mg/dL)

70-110
110-145

111-135
146-180

>135
>180
HbAıc ( % )
<65
66-75
>75

Diyabetik hastalarda kan şekerinin regülasyonunun yanı sıra diğer risk faktörlerinin de tedavisi son derece önemlidir
Bazı hastalarda, özellikle yaşlılarda, ideal bir kan şekeri kontrolunun sağlanması zor veya olanaksız olabilir Bu nedenle, bu hastalarda daha az katı hedeflerin saptanması yararlı olabilir

* - Aspirin: 80-300 mg/gün, kontrendikasyon olmayan bütün hastalara önerilmelidir
- Östrojen (Estrogen) tedavisi: 1996 ACC/AHA MI Tedavi Kılavuzu'nda (klas IIa olarak) tavsiye edilmiştir Ancak 1999'da sekonder korunma için miyokart infarktüsü geçirmiş (de novo to) post menopozal kadın hastalara (estrogen + progestin ile) hormon replasmanı tedavisinin yapılmaması (klas IIa olarak) tavsiye edilmiştir Buna karşın infarktüs geçirirken hormon replasmanı tedavisi altında olan (estrogen + progestin kullanan) post menopozal kadınlarda tedaviye devam edilebileceği, kesilmesine gerek olmadığı bildirilmiştir (klas II a)
- Antikoagülasyon: Kronik atriyal fibrilasyonu olan, sol ventrikülde trombus gelişmiş olan, Aspirin alamayan infarktüs geçirmiş hastalarda tavsiye edilmiştir İnfarktüs sonrası yaygın duvar hareket bozukluğu olan veya paroksismal atriyal fibrilasyon atakları görülen hastalara da antikoagülan tedavi başlanmasının yararlı olabileceği tavsiye edilmiştir
- Oluşan aterosklerotik hastalık veya komplikasyona yönelik medikal veya invazif stratejilerin uygulanması