Tekrarlayıcı Omuz Çıkıkları

İlk omuz çıkığı genellikle oldukça büyük bir travmayla olur Yeterli tedavi olmuş veya olmamış kişilerde ikinci ve sonraki çıkıklar şaşırtıcı derecede kolay olabilir İlk çıkık sonrası tedavi kurallarına uygun yapılmış bile olsa yeniden çıkma olasılığı vardır Özellikle ilk çıkık 20 yaş altında olmuşsa % 80 nin üzerinde yeniden çıkık olasılığı vardır 40 yaş sonrası ilk omuz çıkığı geçiren hastalarda tekrarlayıcı çıkık oranı %20 lere iner

İlk çıkık sırasında omuz sabitliğini sağlayan dokuların bir kısmının iyileşememesi yeniden çıkığa neden olur Bunlardan en sık görüleni labrum denen kıkırdak desteğin kemiğe yapışma yerinden ayrılmasıdır (omuz anatomisine bakınız) Ayrıca omuz kapsülündeki gevşemede ana nedenlerdendir Ayrıca humerus kemiğinin başındaki defektlerde sorumlu tutulmaktadır Bu problemlerin onarıldığı cerrahi müdahaleler sonrası bile yeniden çıkıklar görülebilmektedir


Şekil 1- Yırtık labrumTekrarlayan çıkıklar omuz ekleminde bozulma ve kireçlenmelere neden olurken omuz çevresi adele ve tendonlarda kalıcı hasarlar oluşturabilir Ayrıca beklenmeyen zamanlarda oluşan omuz çıkıkları ek sakatlıklara da neden olur Bütün bu nedenlerle tekrarlayan omuz çıkıklarında cerrahi tedavi önerilir

Tekrarlayıcı çıkık (instabilite) tipleri

1- Travmatik çıkıklar

Bunlar; ilk çıkığın önemli bir travma ( düşme,çarpma,trafik kazası vs) olduğu, tek yöne (öne veya arkaya) çıkık olabilen, labrum denen omuz destek kıkırdağının yırtığı ile görülen (Bankart lezyonu) , ve tekrarlayıcı çıkıklarında sadece cerrahi tedavinin etkili olduğu çıkık tipidir Bu özelliklerinden dolayı tıp literatüründe İngilizce Travmatik, Unilateral, Bankart lezyonu, Surgery nin başharflerinden oluşan TUBS instabilitesi de denmektedir

Tekrarlayıcı omuz çıkıklarının % 90 ı klasik travmatik çıkıklardır İlerleyen vakalarda çıkıklar çok kolay olabilmekte ve hastalar genellikle omzunu kendileri yerleştirmeye başlamaktadırlar Tek tedavi seçeneği cerrahi dir (Bkz; Omuz artroskopisi, bankart onarımı)

2 Atravmatik çıkıklar

Bunlar; ilk çıkığınönemli bir kaza olmadan, günlük hareketlerde yapılan fazla zorlama sonrası (kolu çevirmek, fırlatma, ters bir hareket yapmak gibi), hem arkaya hem öne çıkan, genellikle her iki omuzda görülen, tedavisinde önceliğin fizik tedavi olduğu ve operasyonunda da kapsül operasyonlarının yapıldığı çıkık tipidir Bu özelliklerinden dolayı tıp literatüründe İngilizce Atravmatik, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation ve Inferior kapsüler shifting in başa harflerinden oluşan AMBRİ instabilitesi denmektedir

Bu hastalarda omuz çok kolay çıkmakta ve yerine girmektedir İyi ve deneyimli ellerde yapılan fizik tedavi ile % 80 tedavi olmaktaır Fizik tedaviye cevap vermeyenler ise cerrahi yöntemlerle tedavi edilebilmektedir

3- İstemli çıkıklar

Hastalar omuzlarını istemli olarak öne ve arkaya çıkarıp yerine yerleştirirler Bu psikolojik komponentlerin bulunduğu atravmatik (AMBRİ) çıkıklar olarak sınıflandırır

Bu hastaların öncelikle istemli çıkık yapmaktan vazgeçmeleri gerekir Bunun için bazen psikolojik tedavi gerekebilir İstemli çıkık yapmaktan tamamen vazgeçen hastalarda atravmatik (AMBRİ) çıkıktaki gibi tedaviye devam edilir Fizik tedaviye rağmen belirli hareketlerde çıkık oluşuyorsa cerrahi tedavi denenebilir fakat cerrahi tedavi başarısı oldukça düşüktür

Tedavi yöntemleri

Değişik cerrahi tipleri vardır Bunların her birinin avantaj ve dezavantajları vardır Bir cerrahiden beklenen özellikler şunlardır;

• 1 Düşük nüks oranı
  2 Düşük komplikasyon oranı
  3 Düşük yeniden operasyon oranı
  4 İleride artrit olasılığı düşük
  5 Hareket kısıtlılığı yapmayan
  6 Eklem içinin görülmesine izin veren
  7 Yeniden çıkığa neden olan problemlerin giderildiği
  8 Vakaların büyük çoğunluğuna uygulanabilen olması

Genelde artroskobik % 80, açık operasyonlar ile % 85 ler civarında başarı sağlamaktadırlar Artroskobik cerrahi omuzda oldukça az cerrah tarafından yapılabilmektedir Teknik olarak oldukça zor ve özel bir eğitim gerektiren bir tekniktir

Biz İstanbul Ortopedi grubu olarak tekrarlayıcı omuz çıkıklarında artroskobik cerrahiyi tercih ediyoruz (Bkz: Klasik travmatik öne çıkıklarda güncel tedaviler oldukça etkilidir Başarı oranı iyi ellerde %90 dır
Başarısız ilk cerrahiler sonrası yeniden cerrahi müdahale gerekebilir Burada seçilecek yönteme başarısızlık nedeninin iyi analiz edilmesi ile karar verilmelidir

Tekrarlayan çıkıktan nasıl korunulur?

Omuzunuz ilk çıktığında derhal doktora başvurun Çıkığın yerleştirilmesi kolayca başarılamazsa fazla zorlamadan genel anesaaaiyle yapılmalıdır Çıkık yerine yerleştirildikten sonra omuz 3-4 hafta gevşek bir tesbit yapılmalıdır Bu tesbit iyileşebilecek dokuların iyileşmesine olanak verir Tesbit sonrası omuz adelelerinin kuvvetlendirilmesi de önemlidir Bütün bunlara rağmen omuzunuz yeniden çıkabilir

TEKRARLAYICI OMUZ ÇIKIKLARINDA ARTROSKOBİK CERRAHİ

Avantajları

• Ek patolojiler (SLAP, loose body,vb) tedavi edilebilir
• Ağrı daha az
• Rahatsızlık daha az
• Daha kolay rehabilitasyon
• Çevirme hareketlerinde kısıtlanma riski az
• Daha az iz
• Daha kısa cerrahi süresi

Dezavantajları

• Kemik eksikliğine bağlı çıkıklar tedavi edilemez
• Cerrahi tekniğin mükemmelleşmesi zaman alır
• Yeterli destek dokusu yoktur
• Nüks riski çok küçük oranda da olsa daha yüksektir

Omuz çıkıklarının değişik tiplerinde değişik artroskobik cerrahi yöntemleri vardır Aşağıda klasik tekrarlayıcı travmatik öne çıkıkların tedavi tekniklerinden bahsedilecektir Burada kullanılan teknikler;

• 1 Artroskobik bankart tamiri; Labrum denilen ( bakınız anatomi) omuz yuvasının ön kısmında bulunan kıkırdak destek tekrarlayıcı omuz çıkıklarının en önemli nedenlerinden biridir Arkada 1 önde 2 küçük bir delik aracılığıyla yapılan bu cerrahide labrum orjinal yerine dikilir Bu kıkırdak parçayı kemiğe tesbiti için ucunda ip bulunan 3-5 mm lik bir vida kemiğe yerleştirilir ve labrum da ip kullanılarak kemiğe dikilir
  
  
  Şekil 2- Artroskobik bankart onarımıSLAP lezyonu artroskobik cerrahisi ; Biceps humeri denilen pazu adelesinin uzun ve kısa olmak üzere iki başı vardır Uzun baş tendonlaşarak omuz eklemi içine girer ve omuz yuvasının üzerine yapışır Bu uzun başın eklem içindeki "Y" biçiminde yapıştığı tendon yapının yırtıklarına SLAP lezyonu denir Hafif yırtıklarda bozuk bölgelerin temizliği sonrası yeniden yapışır Çok ileri yırtıklarda, yuva üzerinde yapışma yerinden kesilerek tendon daha aşağı tesbit edilir Yırtıkların büyük kısmının ise labrum yırtıklarında olduğu gibi benzer teknikle dikilmeleri gerekir Son tendonun pozisyonu nedeniyle son derece zor ve teknik bir işlemdir
  
  2 Eklem kapsülünün daraltılması (kapsüler shifting); Labrumun yırtık olmadığı, labrumun tamamen dejenere olduğu tekrarlayıcı omuz çıkıklarında veya labrum tamirine ek olarak yapılır Amaç tekrarlayıcı çıkıklarla bollaşmış eklemin ön-alt bölümündeki kapsül daraltılır Daraltma için bol kapsülün alt bölümünden başlanarak yukarı doğru dikişlerle bolluk yedirilir Bankart tamirinde olduğu gibi 3 delik kullanılarak yapılır
  
  3 Dağlama (Shrinkage); Bollaşmış kapsülün artroskobik olarak eklem içinden radyofrekans akımı kullanılarak ısıtılması ve sonrasında kapsülün büzüşmesi ile özetlenebilecek tedavi yöntemidir Tek başına uygulanabileceği gibi bankart tamirine ek olarak da yapılabilir Biz İstanbul Ortopedi Grubu olarak komplikasyonları nedeniyle son uluslararası eğilimler doğrultusunda bu yöntemi uygulamıyoruz

Ameliyat sonrası izleme; Kol 4 hafta askıda kalır Askıda kaldığı sürece günde 3 kez verilen omuz sallama ekzersizleri yapılır Hasta 5 günden itibaren banyo yapılabilir Kolun askıda kaldığı süre içinde askı çıkarılarak omuz sabit kalmak üzere yemek yenilinebilir, bilgisayar kullanılabilir ve yazı yazılabilir 4-6 haftalar arası pasif ve kısıtlı aktif harekatlere izin verilir 6-10 haftalarda aktif hareketler çeşitliliği ve arttırılır Bu süreçte hastalar günlük işlerinin büyük kısmını yapabilir, kolun omuz seviyesinin üzerine yana açılması dışındaki hareketlere izin verilir 10-12 haftalarda omuz hareketlerinden fırlatma hareketi dışındaki hareketlere izin verilir 12-16 haftalarda tüm hareketlere izin verilmeye başlanır 16 haftada spora izin verilir Tenis, basketbol, voleybol, baseball gibi kolun başüstü pozisyonunda yoğun kullanıldığı sporlara 6 ay sonrasında izin verilir

Tüm bu süreçe omuz fizik tedavisinde deneyimli fizyoterapistler tarafından destek alınması iyi sonuçlar için cerrahi kalite kadar önemlidir