Dizde Kireçlenme (Artrit)

Kireçlenme veya artrit diz eklem kıkırdağının parlak ve pürüzsüz yapısının bozulması ve eklemin fonksiyonlarının bozulmasıdır Kireçlenmelerde kıkırdakla beraber menisküslerde yırtıklar, kemik çıkıntıların oluşumu da genellikle birlikte olur Kireçlenen dizde ağrı başlar Zaman içinde eklem hareketleri kısıtlanır ve kireçlenme ilerledikçe bacaklar eğrilmeye başlar

Kireçlenmede hastalar öncelikle ağrıdan yakınırlar Ağrı başlangıçta uzun ayakta kalındığında, yürüyüş sonrası başlar, dinlenince ve basit ağrı kesicilerle geçer Zamanla ağrı daha kısa aktivitelerle başlar ve daha uzun sürer Basit ağrı kesiciler etki etmemeye başlar Daha da ilerleyince ağrı sürekli bir hal alır ve hiçbir ilaç ile kontrol edilemez Ağrıyla birlikte hastaların hayat standartı düşmeye başlar Hastalar önce uzun yürüyüşler gibi aktivitelerini azaltır Zamanla hastalar alışveriş, dost ziyaretlerini yaparken zorlanmaya başlar En ileri dönemlerde hastalar zorunlu ihtiyaçlarını bile güçlükle giderirler

Dizde kireçlenme diz kapağı kemiğinin altına veya ana eklemde (uyluk kemiği ile kaval kemiği arasındaki eklem) veya her ikisinde de olabilir Diz kapağı altındaki kireçlenmeleri belirgin hastalar düz yolda yürürken yakınmalar nispeten daha az iken, merdivenlerde, oturup- çömelip kalkarken belirgindir Ana eklem sorunlarında ağrı ayakta kalındığında ve yürüyüş sırasında belirgindir

Kireçlenme ilerleyici bir hastalıktır Yakınmalar zaman zaman azalır veya geçerse de yıllar içinde problemler artacaktır

Kireçlenme tanısı doktorunuz tarafından anlattıklarınız, ayakta çekilen diz röntgenleri, diz kapağı röntgenleri ile konulur Başlangıç dönemlerindeki kireçlenmelerde MR incelemeler de yararlıdır Şunu asla unutmamak gerekir; hastaların şikayetleriyle röntgen bulguları her zaman uyuşmayabilir Bazen röntgenleri çok kötü olan hastaların ağrıları az iken, çok şiddetli ağrıları olan hastalarda röntgenler nispeten iyi olabilir




Şekil 1- normal dizŞekil 2- kireçlenmiş diz



KİREÇLENMEDE TEDAVİ

Kireçlenmede tedavi hastanın radyolojik bulgularına değil şikayetlerine yönelik planlanmalıdır Hastanın ağrısını geçiren ve hayat standartını düzelten en basit tedavi en doğru tedavidir denilebilir

Başlıca uygulanan tedaviler;

• 1 Kilo verilmesi
  
  Hastaların ideal kilolarına inmesi dize binen yükleri azalttığından hem hastalığın ilerlemesini azaltır hem de uygulanan tedavi yöntemlerinin etkinliğini ve süresini arttırır Kilo verirken bir iyetisyen kontrolünde kilo verilmesi önerilir Uygulanan diyetlerde uzun sürede yavaş kilo verilmesi önerilmektedir Unutmayın ayda 1 kilo vererek 2 yılda 20 kilo zayıflayabilirsiniz Kireçlenme gibi uzun dönemli bir hastalıkta buna zamanınız vardır
  
  65 yaş üzerinde diyet teorik olarak önerilmez Ancak sıkı bir tıbbi kontrol altında çok yavaş kilo verdirilen diyetler kullanılabilir
  
  2 Egzersiz ve yürüyüş;
  
  Kireçlenmesi olan hastalar yürüyüş yapabilir Bu konuda kimi doktorlar yasak uygularken kimi doktorlar yürüyüş önermekte ve hastaların kafaları karışmaktadır Burada en önemli kriter ağrıdır Yürüyüş sırasında ve sonrasında ağrı yapmayan mesafeleri her gün yürüyebilirsiniz Ağrınız oluyorsa da kesinlikle zorlamayın
  
  Ağrı kriteri bütün sportif aktivitelerde geçerlidir Örneğin dizinde kireçlenmesi olan kişiler ağrı yapmadığı sürece tenis, golf gibi sporları yapabilirler Ağrı yaptığı zaman aktivitelerinin süresini azaltarak yapmaya devam edebilirler
  
  Eğer sportif bir aktivite yapmak istiyorsanız ya da yürüyüş yapamayacak kadar ağrınız varsa salon bisikletleri çok etkili bir egzersiz aletidir Salon bisikletinizi seçerken klasik bisiklet modeli yerine pedalın oturma yerinin önünde olduğu modellerin seçilmesi hem daha ileri yaşlarda da kullanma olanağı verir hem de bel sorunları olasılığını azaltır
  
  3 Ağrı kesici ilaç tedavisi;
  
  İlaç olarak ağrı kesiciler ilk tercihlerdir Parasetamol, aspirin gibi basit ağrı kesiciler başlangıçta son derece etkilidir Romatizma ilaçları ( non- steroid antienflamatuar ilaçlar) iyi bir seçenektir ve bir çok aşamada hastanın ağrılarını kontrol eder Yalnız bu ilaçların mide üzerindeki yan etkileri uzun süreli kullanımda sorun çıkarabilir
  
  4 Kaplıca ve sıcak tedavileri;
  
  Dizde şişme belirgin değilse kireçlenmeleri olan hastalar kaplıcalardan ve sıcak uygulamadan yarar görürler Dizde şişme veya dahili problemleri (kalp-damar hastalıkları, yüksek tansiyon vb) olan hastalarda kaplıca ve sıcak uygulaması uygun olmayabilir Bu durumlarda doktorunuza danışın
  
  5 Glukozamin ve kondroitin preparatları
  
  Son zamanlarda kıkırdak aşınmasına bağlı eklem sorunlarında - kireçlenmeler- yeni cerrahi tekniklerle birlikte diyet destekleri oldukça popüler olmuştur Glukozamin vücutta doğal olarak bulunmaktadır ve eklem kıkırdağının biçimlenmesini ve onarımını uyarır Kondroitin sülfat da benzer biçimde vucutta bulunan ve eklem kıkırdağı oluşumunu bloke eden enzimleri azaltan bir maddedir Bu maddelerin hayvanlardan elde edilen türevleri yaygın olarak satılmaya başlanmıştır

İnsanlar bu ilaçları kireçlenmelere bağlı yakınmaları azaltmak için yıllardır kullanmaktadırlar Ağrıyı azaltmak ve kıkırdak onarımı üzerinde yararlı etkileri gözlenmekle birlikte bu konuda yeterli araştırma henüz yokturAyrıca satılan preparatların çoğunda etki için yeterli madde bulunmadığı da bir gerçektirBu konuda bir karar için aşağıdaki rehberin izlenmesinin yararlı olacağı düşüncesindeyiz

Karar rehberi

• Doktorunuzla konuşun Sanıldığının aksine yeni kuşak doktorların çoğu bu tür beslenme desteklerine açıktır Çok pahalı ve uzun bu tedavi öncesi her kireçlenme vakasına etkili olmadıklarının bilinmesi, diabetik ve hamilelerde riskleri konusunda doktor yardımı almak yararlıdır
• Kullandığınız tedavileri, ekzersiz programlarını diyetinizi bırakmayın Bu preparatlar kullandığınız tedavi yöntemlerini desteklerler Ayrıca bu preparatların etkilerinin en kısa 2 ayda ortaya çıktığı unutulmamalıdır
• Tedavi öncesi yan etkiler ve diğer ilaçlarla etkileşimlerini araştırmak gerekir Bu konuda doktorunuza veye imalatçı firmaya danışınız
• Piyasada çok sayıda üretici firma bulunmakla beraber çoğunun standardize olmadığını unutmayın ve sadece güvenilir firmaların veya doktorunuzun önerdiği preparatları kullanın
• Bir yan etki gördüğünüzde derhal ilacı kesiniz ve doktorunuza başvurun

6 Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları

Bu yöntem en basit şekilde diz eklemine enjeksiyon yaparak menteşeleri yağlamaya benzer bir etki elde etmek olarak açıklamak mümkündür İşlem hyoluronik asit preparatlarının eklem içine enjekte edilmesinden ibarettir Hyoluronk asit doğal olarak eklem sıvısının elementlerinden biridir Bu madde eklemi oluşturan kemiklerin yumuşak bir biçimde diğeri üzerinden kaymasını ve eklem yük aktarımı sırasında şok absorbsiyonu sağlar Hyoluronik asit preparatlarının eklem içinde kıkırdak oluşumunu arttırdıkları iddia edilmektedir Ancak bu konuda henüz kesin kanıtlar yoktur Osteoartritte -kireçlenme- eklem içinde bu madde normal yoğunluğundan aşağı seviyelere inerBu sıvının enjeksiyonu diz osteoartritinde bir tedavi seçeneğidir

Tedavide kullanımı

Diz osteoartritinde tedavinin ilk amacı ağrıyı ortadan kaldırmaktır Normal olarak ağrı kesiciler -ibubrufen, diclofenac gibi- ve fizyoterapi kullanılmakta, zaman zaman lokal ağrı kesiciler teaviye eklenebilmektedir Bu tedaviler bazen yetrsiz olmakta zaman zaman da yan etkileri ortaya çıkmaktadır Bu durumda alternatif tedavi yöntemleri ve cerrahi yöntemler devreye girmektedir

Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları bazı hastalarda ilaç ve fizyoterapi ile giderilemeyen ağrıları gidermek mümkün olmaktadır Horoz ibiği ve sentetik olarak üretilen iki farklı preparat vardır Yumurta ve kümes hayvanı ürünlerine allerjisi olanlarda sentetik preperat tercih edilmelidir

Diz eklem sıvısında artış varsa hyoluronik asit enjeksiyonu öncesi artmış sıvı alınmalıdır Tek defada gerekli madde verilebilirsede genellikle 3-5 defada işlem tamamlanır

Etkileri

Kısa dönemdeki etkiler

• Hiyoluronik asit çok hızlı bir ağrı kesici etkiye sahip değilir
• Enjeksiyon sonrası ağrı, sıcaklık artışı, hafif şişme gibi lokal reaksiyon bulguları görülebilir Bu bulgular genellikle uzun sürmez ve buz uygulamasına iyi cevap verir
• Enjeksiyon sonrası ilk 48 saat dize fazla yüklenmekten, örneğin uzun süre ayakta durmaktan, koşmaktan ve ağır kaldırmaktan kaçınılmalıdır

Uzun dönemdeki etkiler

• Enjeksiyondan bir süre geçtikten sonra diz ağrısında bir azalma olur
• Hiyoluronik asit ödem giderici ve ağrı kesici olrak etki ettiği gibi vücudun kendi üretiminide uyarır
• Etki ortalama 6-9 aya kadar etki edebilir

Bu yöntem herkeste işe yaramayabilir Aynı zamanda çok pahalıdır Eğer kullanılan klasik tedavi işe yarıyorsa bu yöntem kulanılmamalıdır Enjeksiyon tedavisi diğer yöntemlerin işe yaramadığında ve gerekli cerrahiyi geciktirmek için kullanılmalıdır Bu konu doktorunuzla tartışılması gereken bir konudur

7 Eklem içi kortizon enjeksiyonu

Dizde şişlik olan durumlarda en fazla 2-3 kez eklem içi kortizon uygulaması şişliğin ve ağrının kontrolünü sağlayabilir İleri kireçlenmelerde yine en fazla 2-3 kez uygulanan kortizon hastaların ağrılarını geçici süre kontrol edebilir

Hafif-orta kireçlenmelerde kortizon uygulaması kireçlenmenin ilerlemesini hızlandırır Yine 3 den fazla kortizon uygulaması dizde lokal kemik erimesine neden olur Bu nedenle hangi gerekçe ile olursa olsun 3 ten fazla kortizon uygulanmasının önermiyoruz

8 Fizik tedavi ve Rehabilitasyon

Fizik tedavi ve rehabilitasyon kireçlenmelerin başlangıç evrelerinde ve özellikle de diz kapağı altındaki kireçlenmelerde çok etkili olabilir İlerleyen aşamalarda ise fizik tedavi etkisi azalır Bazen çok uzun süreli fizik tedavi uygulamaları önerilmektedir Biz İstanbul Ortopedi Grubu olarak 10 seans fizik tedaviye hiç yanıt yoksa veya son 5 seans fizik tedavi seansında düzelme konusunda ilerleme olmuyorsa fizik tedaviye son veriyoruz Düzelme devam ettiği sürece fizik tedaviye devam ediyoruz

9 Kireçlenmelerde artroskopik cerrahi

Dizde hafif-orta kireçlenmelerde başarılı sonuçlar alınabilen bir yöntemdir Özellikle de diz kapağı altındaki kireçlenmelerde (ön diz ağrılarına bakınız) artroskobik cerrahi ile çok iyi sonuçlar alınmaktadır

Artroskobik cerrahi de eklem içine küçük bir delikten bir kamera yerleştirilerek görüntü monitöre aktarılır Sonrasında da operatör yine küçük bir delikten eklem içine sokulan değişik cerrahi aletlerle monitörden izleyerek operasyonu gerçekleştirir Artroskobik cerrahide kullanılan cerrahi aletler kalem ucu büyüklüğündedir

Avantajları;

• Eklem içindeki menisküs, kıkırdak, bağlar ağrı duyusu olmayan dokulardır Artroskobik cerrahi çevre dokulara zarar vermeden ve yaralamadan direkt eklem içine girilmesine ve sadece hasta olan dokulara müdahale edilmesine olanak sağlar Böylece operasyon sonrası son derece rahattır
• Artroskobik cerrahi sırasında eklem içi yapıları çok yakın ve büyütülmüş olarak görülür Bu sayede hastalıklı dokular çok daha iyi teşhis ve tedavi edilebilirler
• Artroskobik cerrahide eklem hareketlerini sağlayan iyileşmesi zor ve ağrılı adele, kapsül gibi dokulara hiç dokunulmamaktadır Böylece ameliyat sonrası eklem hareketleri ağrısız ve rahat tır Ayrıca ameliyat yarası, kanama olmadığından pansuman ihtiyacıda yoktur Enfeksiyon riski de açık cerrahilere göre çok düşüktür

Diz Artroskobik cerrahisi yarım santimlik 2 küçük delik aracılığıyla gerçekleştirilir

Bir diz kireçlenmesinde hastanın artroskopik cerrahisinden yararlanıp yararlanmayacağı kesinlikle cevaplanması zor bir sorudur Burada ayakta çekilen diz röntgenleri çok yararlıdır Dizin iç yarısında daralma yok veya çok hafif ise hastaların artroskopiden yararlanabileceği söylenebilir Dizde daralmanın az olmasına rağmen kıkırdağın ileri hasarlandığı durumlarda hastanın ağrısı geçmeyebilir Kıkırdağın durumu hakkında MR ipuçları verse de kesin durum tespiti ancak artroskopi sırasında yapılabilir

Yine de hastaların kesinlikle bilmesi gereken en önemli konu kireçlenmelerde artroskopi hastaların yakınmalarını geçici olarak tedavi etmek için yapılır ve sonuç hakkında garanti verilemez İleri yaşlarda artroskopi sonrası tamamen ağrısız 10 yıl geçiren hastalar olduğu gibi genç yaşlarda artroskopiden yarar görmeyen hastalarda vardır Bu konuda diz konusunda deneyimli bir ortopedistle karar vermenizi öneririz

Kireçlenmelerde artroskopik cerrahi ile diz içindeki hasarlı kıkırdağın, yırtık menisküslerin temizlenip düzeltilmesi yapılır Sık kullanılan ve kıkırdak-menisküs düzensizliklerini traşlayarak düzeltmeye dayanan bir yöntemdir Burada yeni kıkırdak oluşumu söz konusu değildir Sadece yüzeylerin düzeltilmesi ile sürtünmeyi, aşınmayı ve ağrıyı azaltmayı amaçlar Kolay bir teknik olmakla birlikte çok nazik yapılması gereken bir işlemdir Fazlası aşırı kıkırdak kaybı ile daha fazla probleme neden olabilir

Hastalar 4 saat hastanede tutulmakta ve sonrasında evlerine yollanmaktadır Ameliyat sonrası ağrı olmamaktadır Ameliyattan hemen sonra hasta koltuk değneği kullanmadan direkt bacağına yük vererek yürüyebilmekte, merdiven inip çıkabilmektedir 3 gün buz uygulaması ve ev istirahati sonrası hastalar 10-20 günde günlük işlerine geri dönebilmektedir Hastalar yürüyüşe 4-6 haf tada başlayabilmekte ve spora 2-3 ay sonunda dönmektedirler Dizde şişme bazen 3 aya kadar devam etmekte fakat günlük aktiviteleri çok fazla etkilememektedir
İstanbul Ortopedi Grubu olarak operasyon sonrası fizik tedavi genellikle önerilmektedir

10 Kemik yönlendirme ameliyatları

Genç ve dizin iç yarısının daraldığı dış yarısının ise sağlıklı olduğu durumlarda yapılır Kaval kemiğine yapılan bir açı değiştirme operasyonu bacağın yönü dışarı doğru değiştirilir Böylece yürüme anında ağırlık içten dışa aktarılarak hastanın dizin sağlam dış yarısını kullanması sağlanır Bu operasyon sonrası hastaların büyük kısmında 5-10 yıl rahat bir yaşam sağlanabilmektedir

Açık yapılan bir operasyondur Kemiğe yapılacak tespit yöntemine göre operasyon sonrası takip belirlenir Biz İstanbul Ortopedi Grubu olarak plak-vida tespiti uygulamaktayız Hastalarımız ameliyatın ertesi günü bir dizlik yardımıyla bacağa yük vererek yürüyebilmekte yük vermeden dizlerini bükmelerine izin vermekteyiz

11 Diz proaaai

Dizde diğer tedavi yöntemlerine cevap vermeyen kireçlenmeler diz proaaai ile tedavi edilir Proaaa denince dizde eklem yapan üç kemiğin eklem yüzeylerinin kesilerek çıkarılması ve bu yüzeylerin :-):-):-):-)l ve plastik parçalar ile kaplanmasıdır

Proaaa ilaç, diz içi enjeksiyon ve fizik tedaviye cevap vermeyen kireçlenmelerde diz artroskopisinden ve yönlendirme ameliyatlarından yarar görmeyeceği düşünülen ya da daha önce bu operasyonları geçirdikten sonra yakınmaları yineleyen hastalarda iyi bir seçenektir Yukarıdaki alternatif tedavilere cevap yok ve diz sorunları hastanın hayat standartını bozuyorsa diz proaaai gereklidir denebilir Günümüzde proaaa ömrünün 20-25 yıla uzadığı düşünülürse yapım yaşı yerine hayat standartı kavramı daha önemli hale gelmiştir Yine de 55 yaş altındaki kişilerde diğer tedavi yöntemleri sonuna kadar denenmelidir 55-65 yaşları arası diğer tedavi yöntemleri avantajlı olabilir 65 yaş üzeri rahatlıkla uygulanabilir
KARAR REHBERİ

Ana karar verme kriteri ağrıdır Aşağıdaki karar rehberi dünyada genel kabul gören ve İstanbul Ortopedi Grubu olarak büyük oranda uyguladığımız bir rehberdir Unutmamak gerekir ki bazı kişilerde bu rehberin dışında uygulamalar gerekebilir

• 1 45 yaş altı - Bu yaş grubu kireçlenmeler genellikle geçirilmiş kırıklar, diz operasyonları, romatizmal hastalıklara bağlıdır Fonksiyonu ileri derecede bozan romatizmal hastalıklara bağlı kireçlenmelerde proaaa seçeneği kullanılabilir Bunun dışındaki durumlarda kıkırdak operasyonları, kadavradan menisküs ve kıkırdak nakli gibi seçenekler ile kalıcı veya uzun süreli bir çözüm üretilmelidir Çok hafif lezyonlar dışında hastaları fazlaca bekletmeden tedavileri yapılmalıdır Aksi halde lezyon hızla ilerleyerek son derece komplike problemler gelişebilir
  
  2 45-55 yaş arası - Bu yaş grubu kireçlenmeler genellikle geçirilmiş kırıklar, diz operasyonları, romatizmal hastalıklara bağlıdır Fonksiyonu ileri derecede bozan romatizmal hastalıklara bağlı kireçlenmelerde proaaa seçeneği kullanılabilir Diğer hastalarda ilaç, eklem içi enjeksiyonlar, glukosamin-kondroitin tabletleri, fizik tedavi gibi yöntemler öncelikle denenebilir Yanıt elde edilmediği durumlarda artroskopik cerrahi ve/veya yönlendirme cerrahileri kullanılabilir Bunlara yanıt vermeyen ve hayat standartını bozan hastalarda proaaa önerilebilir
  
  3 55-65 yaş arası - Hastalarda ilaç, eklem içi enjeksiyonlar, glukosamin-kondroitin tabletleri, fizik tedavi gibi yöntemler öncelikle denenebilir Yanıt elde edilmediği durumlarda artroskopik cerrahi ve/veya yönlendirme cerrahileri kullanılabilir Bunlara yanıt vermeyen ve hayat standartını bozan hastalarda proaaa önerilebilir
  
  4 65 yaş üzeri - Hastalarda ilaç, eklem içi enjeksiyonlar, glukosamin-kondroitin tabletleri, fizik tedavi gibi yöntemler öncelikle denenebilir Bunlara yanıt vermeyen ve hayat standartını bozan hastalarda proaaa önerilebilir Bu yaş grubunda hafif kireçlenmelerde veya diz kapağı altı kireçlenmelerde artroskopik cerrahi uygulanabilir