Davranim Ve Karşi Gelme Bozukluğu

DAVRANIM ve KARŞI GELME BOZUKLUĞU

1Davranım Bozukluğu nedir?
?Conduct? sözcüğü İngilizcede ?tavır-hareket? anlamına gelmektedir Çocukta toplumun beklentilerine, değerlerine uyan ya da uymayan hareketleri, tutumları betimleyen bir sözcük olan ?conduct? karşılığında bilimsel yayınlarda yaygın olarak ?davranım? sözcüğü kullanılmaktadır
Yaramazlık, haylazlık olarak bilinen başkaldırma, karşı gelme ve toplum değerlerine ters düşen hareketler çocukların çoğunda bir miktar görülebilir Ancak bu davranışlar sürekli ve yineleyici değildir Çocukla ilgilenildiğinde, davranışın anlamı incelenerek konuşulduğunda bu başkaldırı biter ve önemli bir uyum sorunu oluşturmaz Davranım bozukluğunda ise;
? Davranış yineleyicidir
? Süreklidir İnatçı bir biçimde uzun süre görülür
? Çocuğun aile, okul ve toplumla ilişkisi belirgin bir şekilde bozuktur
? Bu çocukların engellenmeye dayanma gücü düşüktür

2 Davranım Bozukluğunun klinik belirtileri nelerdir?
DSM-IV (APA,1994) Davranım Bozukluğu İçin Tanı Ölçütler bölümünde aşağıdaki gibi tanımlanmıştır
En azından bir tanı ölçütünün son 6 aydır bulunması koşuluyla aşağıdaki tanı ölçütlerinden üçünün (ya da daha fazlasının) son 12 aydır bulunuyor olması ile kendini gösteren, başkalarının temel haklarına saldırıldığı ya da yaşa uygun başlıca toplumsal değerlerin ya da kuralların hiçe sayıldığı, yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak görülen bir davranış örüntüsü:
1İnsanlara ve hayvanlara karşı gösterilen saldırganlık;
1) Çoğu zaman başkalarına kabadayılık eder, gözdağı verir ya da gözünü korkutur
2) Çoğu zaman kavga-dövüş başlatır
3) Başkalarının ciddi bir biçimde fiziksel olarak yaralanmasına neden olacak bir silah kullanmıştır (örn bir değnek, taş, kırık şişe, bıçak, tabanca)
4) İnsanlara karşı fiziksel olarak acımasız davranmıştır
5) Hayvanlara karşı fiziksel olarak acımasız davranmıştır
6) Başkasının göz önünde çalmıştır (örn saldırıp soyma, çanta kapıp kaçma, göz korkutularak alma, silahlı soygun)
7) Birisini cinsel etkinlikte bulunması için zorlamıştır
2Eşyalara zarar verme;
8) Ciddi hasar vermek amacıyla isteyerek yangın çıkarmıştır
9) İsteyerek başkalarının malına mülküne zarar vermiştir (yangın çıkarma dışında)
3Dolandırıcılık ya da hırsızlık;
10) Bir başkasının evine, binasına ya da arabasına zorla girmiştir
11) Bir şey elde etmek, bir çıkar sağlamak ya da yükümlülüklerinden kaçınmak için çoğu zaman yalan söyler (yani başkalarını ?atlatır?)
12) Hiç kimse görmeden değerli şeyler çalmıştır (örn kırmadan ve içeri girmeden mağazalardan mal çalma, sahtekârlık)
4Kuralları ciddi bir biçimde bozma (ihlal etme);
13) 13 yaşından önce başlayarak, ailenin yasaklarına karşın çoğu zaman geceyi dışarıda geçirmektir
14) Ana babasının ya da onların yerini tutan kişilerin evinde yaşarken en az iki kez geceleyin evden kaçmıştır (ya da uzun bir süre geri dönmemişse bir kez)
15) 13 yaşından önce başlayarak çoğu zaman okuldan kaçmıştır
Bu davranış bozukluğu toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan önemli derecede bozulmaya neden olur
Bu ölçütler kişi 18 yaşında ya da daha ileri bir yaşta ise Antisosyal Kişilik Bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılamaktadır

3 Başlangıç yaşı nedir? Davranım Bozukluğu başlangıç yaşına göre farklılık gösterir mi?
Başlangıç yaşına bağlı olarak davranım bozukluğunu çocuklukta başlayan tip ve ergenlikte başlayan tip olmak üzere ikiye ayırmaktadır
Çocuklukta başlayan tip: Davranım bozukluğu için tipik olan en az 10 ölçütün 10 yaşından önce başlamış olması Uygun ve etkin tedavi ile belirtiler denetlenebilmektedir
Ergenlikte başlayan tip: Davranım bozukluğu için tipik olan en az 10 ölçütün 10 yaşından önce bulunmaması İleri yaşlarda başlama, aile işbirliğinin yetersiz olması, aile içi ve sosyal koşulların elverişsizliği ile ilgili olarak suça ve madde bağımlılığına yönelme ile Antisosyal Kişilik Bozukluğu gelişmesi oldukça sıktır

4 DB her çocukta aynı şiddette mi görülür?
DSM-IV-TR de;
Hafif derecede: Tanı koymak için gerekli davranış sorunlarının birkaçı vardır ve davranış sorunları başkalarına çok az düzeyde zarar veriyordur
Orta derecede: Davranış sorunlarının sayısı ve başkalarına etkisi ?hafif? ile ?ağır? arasında orta bir yerdedir
Ağır derecede: Tanı koymak için gerekli davranış sorunlarının pek çoğu vardır veya davranış sorunları başkalarına çok fazla zarar veriyordur

5 Sıklık ve yaygınlığı nedir?
Yayınlarda erkek çocuklarda başlama yaşı 7, kız çocuklarında 13 olarak bildirilmektedir (Yüksel, 2001) DB 18 yaşın altındaki erkeklerde %6?16, kızlarda ise %2-9 arasında değişmektedir Genel olarak erkeklerde kızlara göre 4?12 kat daha fazla görülmektedir Alt sosyoekonomik sınıfa mensup ailelerde ve aile bireylerinde madde bağımlılığı ve alkolizm tanısı olan ailelerde DB tanısına daha sık rastlanmaktadır

6 DB?nin nedenleri nelerdir?
DB?nu konu alan araştırmalar bozukluğun oluşumunda biyolojik, sosyolojik, psikolojik kökenli birçok faktörün etkili olduğunu göstermiştir

Biyolojik Faktörler:
? DB ve mizaç arasındaki ilişkiye dönük birçok araştırma yapılmıştır Bu araştırmalarda herhangi bir mizaç özelliğiyle birebir ilişki saptanmamış olmakla birlikte ?zor çocuk? diye tanımlanabilecek bebeklik özelliği ile ergenlik döneminde ortaya çıkan DB arasında ilişki belirlenmiştir
? DB?de bir diğer biyolojik etmen de kromozomlardır Yapılan araştırmalar salt genetik geçişten ziyade genetik&çevre etmenlerinin bir arada rol oynadığı kanısını kuvvetlendirmektedir
Ailesel Özellikler ve Etmenler:
DB gösteren çocuk ve ergenlerin aileleri bazı tipik özellikler göstermektedir
? Kentlerde yaşayan, düşük sosyoekonomik düzeyden gelen, parçalanmış ailelerin çocuklarıdır
? Babalar aileden uzak ya da aileyi terk etmiş, antisosyal kişilik özelliği taşıyan, alkol ve madde bağımlılığı gösteren kimselerdir
? Annelerde depresyon, kişilik bozukluğu ve somatizasyon bozukluğu söz konusudur
? Aile yapısı kaotiktir
? Aile disiplini serttir Çocuğa fiziksel şiddet uygulanmaktadır
? Anne-baba çocuğun disiplini ile ilgili olarak ortak tutum sergileyememektedirler Anne izin verici, baba kısıtlayıcı vb
? Aile çocuğa hiç sınır koymamış ve çok hoşgörülü davranmıştır Çocuğa kuralları, dürtü ve duygularını denetlemeyi öğrenmesine fırsat tanımamaktadır
? Anne baba kendi anne babalarına bağımlılıklarını sürdürmektedir Anne baba olarak işlevlerini yerine getirmekte yetersiz kalmaktalar Bu işlevleri büyükanne-büyükbaba üstlenmekte ancak çocuk ergenlik dönemine girerken gösterdiği saldırgan, yıkıcı, disiplinsiz davranışlar çocuğu reddetmelerine yol açmakta ve bu aşamada anne-babanın sorumluluğu üstlenmesi beklenmektedir

Taciz ve Kötü Muamele:
? Uzun süre saldırganlığa maruz kalmış ve özellikle fiziksel tacize uğramış çocuklar genellikle saldırgan davranışlar sergiler Bunun nedeni bu çocukların kendilerini sözel olarak ifade edememeleridir Bundan dolayı kendilerini fiziksel yoldan ifade etmeye yönelirler Ciddi bir biçimde tacize uğramış çocuk ve ergenlerde duyarlılık kaçınılmaz olabilir Zararsız durumları yanlış yorumlama eğilimindedirler; bu durumlara bile şiddet göstererek tepki verirler
Sosyokültürel Etmenler:
? Sosyokültürel sosyoekonomik yönden yoksul olan çocuklar toplumda kabul gören yollardan gereksinimlerini karşılayamadıkları, içinde bulundukları koşullar onları toplumun reddettiği yollardan amaçlarına ulaşmaya sevk etmektedir Bu açıdan bakıldığında bu çocukların içinde yer aldıkları alt kültürlerde bu tür davranışlar kabul gören ve olağan karşılanan davranışlardır
Psikolojik Etmenler:
? Karmaşık ve bozuk aile ilişkilerinin egemen olduğu aile ortamından gelen ya da reddedilmiş çocuklar öfkeli, talepkar ve yıkıcı olmakta ve olgun ilişkiler kurabilmek için gerekli olan engellenmeye tolerans geliştirememektedirler Bu çocukların rol modelleri zayıftır ve genellikle değişkendir Bu da onların ego ideallerini sağlıklı geliştirememelerine neden olur ve toplumsal normları benimsemekte yetersiz kalırlar

7 DB?li çocukların genel özellikleri nelerdir?
DB olan çocuklar aşırı derecede kavgacı, diğer insanlara ve hayvanlara karşı acımasız, çalma, yangın çıkarma, sürekli yalan söyleme gibi yıkıcı özellikleri olan, sık sık öfke nöbetleri geçiren, diğerlerini kışkırtıcı davranışları olan, sık okuldan ve evden kaçma davranışları sergileyen çocuklardır Bu çocuklarda yetişkinlikte Antisosyal Kişilik Bozukluğu olduğu gözlenmiştir DB çocuklar diğer çocuklar arasında istenmeyen çocuklardır ve diğer antisosyal çocuklarla bir alt kültür oluştururlar
DB olan çocuklarda yüksek oranda yetersiz ve düzensiz bilişsel hatalar gözlenir Sosyal durumlarda diğerlerinin davranışlarında düşmanca imalar bulurlar Çatışmalı durumlarda, anlaşmazlığın başlangıcından itibaren saldırganlıklarını ve sorumluluklarını önemsemezler Problem çözümünde, kişilerarası problemlerde saldırgan veya saldırganlık odaklı çözümler bulurlar
Bu çocuklarda duygu örüntüleri alışılmışın dışındadır, daha çok korku ve üzgün olma duygularını hissederler Bu duygular onları öfkeli ve saldırgan yapar Saldırganlığa pozitif bir bakış açıları vardır Saldırganlığın olumsuz sonuçları azaltacağını umarlar Saldırganlığın özgüvenlerini arttırdığını düşünürler ve baskın olmak onlar için değerli bir hedeftir

8 DB?nin tedavisi var mıdır?
Sağaltımda çocuğu, aileyi ve küçük toplumsal çevreyi(mahalle, okul vb) birlikte ele alan, danışmanlık ve rehberliğe ağırlık veren bir psikoterapötik yaklaşım önde gelmelidir Eğer bu çocuklar danışmanlık hizmetlerinden etkin bir şekilde yararlanamazlarsa, düşük akademik başarı, okul yaşantısının kesintiye uğraması ya da erken sonlanması, yetişkinlikte Antisosyal Kişilik Bozukluğu tanısı alma gibi ciddi sorunlarla karşılaşabilir
En etkili yaklaşım ve tekniklerden bazıları şunlardır;
? Sosyal Beceri Eğitimi: 6?11 yaş DB olan çocuklarda kullanılır
? Davranışçı teknikler: Uygun sosyal davranışları ödüllendirme ve antisosyal davranışlardan vazgeçirme
? Modelleme Stratejileri: Çocuk tarafından kabul edilen yetişkin veya çocuğun sosyal davranışlarını model alarak öğrenmesi Model kişiyle aksiliklerini ve hayal kırıklıklarını da ele alan destekleyici konuşmaların, ideal davranışın demonstrasyonundan daha çok işe yaradığı görülmüş
? Koçluk yapma: Yeterli sosyal davranışların prensipleri öğretilir Arkadaşları tarafından incitilmesi ya da öğretmeninden ceza alması gibi problem durumlar rol oynama ile ele alınır
? Kişilerarası Bilişsel Problem Çözme Eğitimi: Kişilerarası iletişim ve uzlaşma becerileri açısından oldukça önemli olan başkalarının bakış açısından bakabilme ve uzlaştırma yollarını araştırmayı vurgular Eğitimin geliştirdiği düşünce süreci şudur: ?Ne yapacağından? daha çok ? Nasıl yapacağını? düşün
? Duygusal Eğitim: Farklı durumlarda ortaya çıkan farklı duyguları tanımasını ve isimlendirebilmesini sağlar Bu şekilde çocuk duygularını tanımayı ve duygu repertuarını genişletebilir
? Kendi Davranış ve Duygularını İzleme: Bu çalışmada çocuğun kendi duygu ve davranışlarını yönettiği hissini güçlendirir
? Kendini Yapılandırma: Dur! Düşün! Ne yapabilirim(dim)
? Kendini Güçlendirme: Bu teknikte kendisiyle olumlu konuşma öğretilir Örneğin; ?Cevap vermemekle iyi yaptım? gibi
? Sosyal Problem Çözümü: Dürtüsel davranışların kontrol edilmesini kolaylaştırır
a) Problem ne?
b) Bu konuda ne yapabilirim?
c) İşe yarar mı?
d) Nasıl yapabilirim(yapabilirdim)
? Ebeveyn Yönetimi Eğitimi: Ebeveyn ve çocuk arasında zorlayıcı kısır döngü bulunmaktadır Ebeveynler çocukla ilişkisinde ?negatifi güçlendiren tuzaklara? yakalanırlar Bu süreç çocukta DB oluşumunda etkilidir Örneğin çocuk sorun bir davranış ortaya çıkardığında onunla ilgilenmek gibi Ayrıca buna ek olarak çocuk antisosyal davranışlarında aileyi model alıyor olabilir Bu eğitimin 5 basamağı vardır
a) Evde problem davranışın nasıl belirleneceğinin ve izleneceğinin öğrenilmesi
b) Ebeveynler, güçlendirme tekniklerini öğrenirler Bunlar ödüllendirme ve puanlama sistemleri gibi teknikleridir
c) İstenmeyen davranışları nasıl cezalandıracaklarını öğrenirler Örneğin: 1 saat televizyon izlemekten mahrum bırakma gibi
d) Çocuklarını tüm gün içinde izlemeyi öğrenirler Nerede olduğunu, ne yaptığını ve eve ne zaman döneceğini bilmeyi içerir
e) Son olarak problem çözme ve arabuluculuk stratejilerini öğrenirler
? ABC Modeli: DB olan çocuğun ebeveynleri yardımcı terapist gibi kullanılarak hedef davranışın öncesinde ve sonrasında ne olduğuna dikkat edilerek ne kadar başarılı olunduğunu öğrenirler
A- (Antecedent) Olayın öncülleri, hedef davranıştan hemen önce ne oluyor
B- ( Behavior) Hedef davranış
C- ( Consequence) Sonuçlar, hedef davranıştan hemen sonra ne oluyor
Örnek;
A- (Antecedent) Baba masasında çalışırken çocuğun dersini yapmasını beklemektedir
B- ( Behavior) Çocuk babasının kendisini dışarı göndermesini sağlayacak şekilde gürültü çıkarmaya başlar
C- ( Consequence) Baba ?çık dışarı? der Böylece çocuk amacına ulaşmış olur

9 DB başka hangi hastalıklarla karıştırılabilir?
1 Mani nöbeti sırasında çocuk veya ergen tehlikeli ve yıkıcı davranışlar içine girebilir
2 Depresyon, çocukta ve ergende zıtlaşma ve davranış bozuklukları ile başlayabilir Ancak DB gösterenlerden farklı olarak, depresif çocuklarda belirgin bir duygudurum değişikliği söz konusudur DB de depresyonun tedavisi davranış bozukluklarının düzelmesini sağlamaz
3 Davranış bozuklukları çocukta okula yeni başlamak, anne-baba arasındaki çatışmalar, fiziksel veya cinsel taciz gibi stresli yaşam olaylarına bağlı olarak çıkabilir Bu durumda, davranışlardaki değişim doğrudan doğruya stresli yaşantılara bağlıdır, öncelikle bunlara odaklanılır
4 Yıkıcı davranışlar bazen psikozun belirtisi olabilir Bu tür vakalarda psikoza ilişkin düşünce bozukluğu, muhakeme bozukluğu, algı bozukluğu gibi belirtiler bulunmaktadır

10 DB?li çocuklara okul ortamında nasıl yardımcı olunabilir?
? Öğretmen-aile-danışman iletişimi güçlü tutulmalı
? Davranım bozukluğunun okulla ilgisi araştırılmalı, sınıf içi uygulamalardan kaynaklanıp kaynaklanmadığı araştırılmalı
? Öğretmenler aileleri bu konuda kendilerine yardımcı olabilecek kaynaklara yönlendirmeli
? Okulda birden fazla DB olan çocuk varsa ailelerin bir birleriyle etkileşime girmeleri sağlanmalı
? DB olan çocuklar kendilerinin diğer çocuklardan farklı olduğunu düşünebilirler Neden farklı oldukları ve neden başarısız olduğu konusunda aydınlatılmalılar
? Problem çözme ve sosyal beceri eğitimi verilmeli
? Sorumluluk alma ile ilgili çalışmalar yapılabilir
? Asla etiketlenmemeli Bu durumu çocuklar istismar edebilir ?Ben nasılsa hastayım? şeklinde
? Çocuklara okul kuralları net bir şekilde açıklanmalı, fakat gerekli yerde gerekli esneklikler tanınmalıdır
? Okulda daha önceden bu tip öğrencilerle çalışan öğretmenlerin seçimi çocuğun okula uyumunu daha çok arttırabilir
? Bu tip öğrencilerin okul aktivitelerine katılımı sağlanmalı Bu şekilde grup uyumu ve benlik saygısı yükseltilebilir
? Öğretmen öğrencilere karşı hoşgörülü, sevecen, çocuğun ihtiyaçlarını anlayan yapıda olmalı

KARŞI GELME BOZUKLUĞU

1Klinik Özellikleri nelerdir?
Toplumsal normlara ve başkalarının temel haklarına saldırı olmaksızın olumsuz, düşmanca ve karşı çıkma tarzındaki davranışlarla belirli bir yıkıcı davranış bozukluğudur Bu davranış özellikleri, okul sorunları, olumsuz akran ilişkileri ve anne-baba ile çatışmalar şeklinde güçlükler ve yetersizlikler oluşturuyorsa KO-KGB tanısı konulmaktadır

2 Tanı ölçütleri nelerdir?
A En az 6 ay süren, bu sırada aşağıdakilerden dördünün (ya da daha fazlasının) bulunduğu bir negativistik, hostil ve karşı gelme davranışı örüntüsü:
1) Sıklıkla hiddetlenir
2) Sıklıkla büyüklerle tartışmaya girerler
3) Büyüklerinin isteklerine ya da kurallara uymaya çoğu zaman etkin bir biçimde karşı gelir ya da bunları reddeder
4) Çoğu zaman, kasıtlı olarak başkalarını kızdıran şeyler yaparlar
5) Kendi suçları için çoğu zaman başkalarını suçlarlar
6) Çoğu zaman alıngandır, çabuk darılır ya da başkalarınca kolay kızdırılır
7) Çoğu zaman kızgın ve güceniktir
8) Çoğu zaman kincidir ve intikam almak ister
B Bu davranış bozukluğu toplumsal, okulda ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan önemli derecede bozulmaya neden olur
C Bu davranışlar bir Psikotik Bozukluk ya da Duygudurum Bozukluğunun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır
D Davranım Bozukluğu için tanı ölçütlerini karşılamamaktadır, kişi 18 yaşında ya da daha ileri bir yaşta ise Antisosyal Kişilik Bozukluğu için tanı ölçütlerini karşılamamaktadır

3 KO-KGB?nun tedavisi var mıdır?
DEHB ve DB tedavisinde kullanılan tekniklerle iyi sonuçlar alınmaktadır

Uzman Klinik Psikolog
Hemra Mamiyev