Rd, Retina Dekolmanı Açıklama

Retina gözün iç ve arka bölümünü kaplayarak, gözün optik ortamlarında başlayan görme işlevini kendisinde gerçekleştiren ve görüntü uyaranlarını görme siniri aracılığıyla beyne ileten tabakadır ( ağ tabaka )
‘Retina dekolmanı’,retinanın en dış katı olan retina pigment epiteli (RPE) ile fotoreseptör (ışığa hassas) katları arasında sıvı birikerek, nörosensoryel retinanın yani sinir-duyu katmanının RPE den ayrılmasıdır Dekole (ayrılmış) retina bölgesinde görme fonksiyonunun kaybı, tam görme kaybına kadar ilerleyebilir
Retina dekolmanı (RD) sırasında fotoreseptörler arası alanın genişlemesi ve fotoreseptörlerarası madde kompozisyonunda meydana gelen değişiklikler de olaya eşlik eder Bu süreçte RPE nin :-):-):-):-)bolik etkisi, koroidin yani alttaki damar tabakasının osmotik basıncı, vitreus adı verilen göz içi jölenin bütünlüğü gibi retinayı yerinde tutan normal güçlere karşı güçler harekete geçer
Çeşitli göz içi inflamasyon ve infeksiyonlar, vitreus jölesinin sıvılaşması ve arka vitreus dekolmanı (AVD), retina yırtıkları, kanamalar ve tümörler gibi birçok nedenle retina altında biriken ve retinanın ayrılmasına yol açan hücre dışı materyel, ‘subretinal sıvı’ olarak adlandırılır
RD BELİRTİLERİ NELERDİR?
Retina dekolmanı gelişen hastalar başlangışta ışık çakmaları, oval-yuvarlak şekiller ve örümcek ağı şeklinde görüntüler görme, siyah veya kırmızı renkte yağan noktalar ve nihayet dekole yani ayrılmış retina bölgesine uyan görme alanı kaybı tarif ederler Dekolmanın tipine, yerine ve süresine göre belirtilerin şiddeti farklılaşabilir
RD NIN FARKLI TİPLERİ NELERDİR?
Retina dekolmanının üç tipi vardır :
I Regmatojen (yırtıklı) RD,
II Traksiyonel (çekintili) RD
III Eksudatif (seröz) RD
I Yırtıklı retina dekolmanı :
En sık karşılaşılan retina dekolmanıdır Bu tip dekolmanların oluşmunda rol oynayan durumlar; vitereus jelinin likefaksiyonu (sıvılaşması) ve sinerezisi (pıhtılaşması), arka vitreus dekolmanı (AVD), retina yırtığı oluşumuna yol açabilen gelişimsel veya edinsel retinal ve vitreoretinal dejeneresanslar ve sıvılaşmış vitreusun retina altına geçmesini sağlayan retina yırtıklarıdır
Vitreus, hacmı yaklaşık 4 ml ve ağırlığı da yaklaşık 4 g olan bir jöledir ve göz hacmının 4/5 ini kaplar Vitreusun %98 i sudur, lifsel çatkısı Tip II kollajenden oluşur Bu yapıyı destekleyen diğer komponentler ise yüksek molekül ağırlıklı ‘hyaluronan’ ve kortikal (kabuğa ait) alanda yerleşmiş seyrek hücreler olan ‘hyalositler’ dir Vitreusun bu sıkıştırılamayan, çok viskoelastik yapısı ona iyi bir biçimlendirici ve şok emici işlev kazandırmıştır Vitreus, kendisine komşu olan tüm yapılara yaslanmaktadır ancak vitreus tabanında çok sıkı bir yapışıklık gösterir, optik sinir çevresinde, sarı nokta diye bilinen foveal ve parafoveal alanda,büyük retina damarları boyunca ve lens arka yüzünde de zayıf yapışıklıklar gösterir
Yaşlanmayla, vitreus jeli bozuşarak sıvılaşır (likefaksiyon), kolajen lifler ağında büzüşme ve çökelme ile jel hacmı küçülür ve mini gölcükler oluşur AVD oluşabilmesi için, yoğunlaşmış arka vitreus kabuğunun yırtılması ile sıvı vitreus jelinin vitreusun ara alana geçmesi, arka vitreus yüzeyini iç retina zarından ayırması gerekir AVD görülme oranı yaşla birlikte artar, 70 yaşın üzerinde %70 dolayında gerçekleşir ve hastalarda ışık çakmaları ve uçuşan cisimlerin görülmesi şeklinde belirti verir Yoğunlaşmış vitreus, gözün yuvarlak hareketleri ile retinayla yapışıklık yerlerinde çekintiye neden olur ve bu çekme gücü de retina yırtıklarına yol açabilir
Işık çakması ve uçuşan cisimler gören hastalarda oluşan retina dekolmanlarında yaklaşık % 15 oranında retina yırtığı vardır ve böyle şikayete neden olan gözlerde retina yırtıklarının retina dekolmanına yol açma oranı % 33-55 tir
Yırtıklı retina dekolmanlarının % 60 ında hastalar dekolman oluşmadan önce vitreus çekintisine bağlı ışık çakmaları, optik sinir önünde ayrılan vitreus korteksine bağlı oval-yuvarlak opaziteler ve kollajen liflerin görüntüsüne bağlı örümcek ağı gibi şekiller, yırtılan retina bölgesinden dökülen RPE hücrelerine veya yırtılan damarlardan kaynaklanan kan hücrelerine bağlı çok sayıda siyah veya kırmızı noktalar görürler Ayrılmış retina alanına uyan görme alanı kaybı gelişir
Olguların % 40 ı hastada hiçbir belirti olmaksızın, dekolmana bağlı görme alanı kaybı ile ortaya çıkar
Retina muayenesinde dekole retina yüzeyinin dışbüaaa ve kırışık olduğu görülür, olguların % 97 sinde retinadaki yırtık bulunur Retina altı sıvısı yerçekimiyle pek yer değiştirmez Retina altı sıvısının kısmen direne olması nedeniyle göz içi basıncında en az 5 mm Hg lık düşme meydana gelir
Yırtıklı RD uzun süre kaldığı zaman fikse kıvrımlar, yatışık ve dekole retina sınırında demakasyon çizgisi, retina içi fibrozis (lifli bağ doku oluşumu) ve makrokistler şeklinde ikincil retina değişiklikleri görülür Retina ince, transparan ve daha düz bir görünüm kazanır
Yırtıklı RD oluşumunda rol oynayan retina defekt ve dejeneresansları hangileridir?
Yırtıklı RD oluşumunda rol oynayan birçok periferik (çevresel) retina defekt ve dejeneresansı vardır
Bunların başlıcaları önem sırasına göre aşağıdadır
Çevresel retina defektleri :
1 Atnalı şeklinde ya da flepli retina yırtıkları: Vitreoretinal yapışıklıkların varlığında çekinti sonucu oluşan U veya V şeklindeki tam kat retina yırtıklarıdır Diğer retina defektlerine göre daha yüksek oranda retina dekolmanına yol açarlar
2 Serbest kapaklı (operkulumlu) retina delikleri de tam kat retina yırtıklarıdır, genellikle yuvarlağa yakın şekilde ve tek başına bulunurlar
3 Yuvarlak atrofik delikler, üzerindeki vitreus sağlamsa tehlikesizdirler Nadiren karşısındaki vitreus sıvılaşarak dekolmana neden olabilir
4 Dezenseriyon (retina diyalizi) retina çevresindeki pigmentsiz epitelin duyusal retinadan çepeçevre ayrılmasıdır Gençlerde, özellikle alt dış kadranda ve sıklıkla travma öyküsüyle birlikte dekolmana yol açabilir
Çevresel retina dejeneresansları :
1) Lattice dejeneresans (kafes tarzı dejeneresans): RD na en çok neden olan dejeneresanstır, bu olguların yaklaşık % 30 unda bulunur Toplumda görülme sıklığı % 8 dir ve bu kişiler yaşamları süresince % 1-2 oranında RD geliştirme riskine sahiptirler AVD varsa yırtık riski % 24 e çıkar
2) Kistik retina püskülleri: RD larının yaklaşık % 10 undan sorumludur Sıklıkla tek taraflıdır ve belirti vermez
3) Bastırmaksızın beyaz dejeneresans (white without pressure - WWP): Arka sınırlarına dev retina yırtıkları yerleşebilirler
4) Retinoskiz


Aslında yırtıklı RD nın bir alt grubudur, sıklığı % 25 olup 40 yaş üzerinde % 7 civarındadır % 99 u belirti vermez Retinoskizis üzerinde iç ve dış retina delikleri varlığında tehlikeli olabilir
YIRTIKLI RETİNA DEKOLMANI KİMLER İÇİN RİSKLİDİR?
Katarakt ameliyatı geçirmiş olmak (vitreus sıvılaşmasına ve AVD ye neden olarak) , YAG laser kasülotomi uygulanması (çekinti ve enflamasyona neden olarak), miyopi, diğer gözde retina dekolmanı olması (RD larının % 10-20 si iki taraflıdır), aile öyküsü, hastanın yaşı, travma öyküsü, serum kortizol düzeyinin düştüğü bahar ve yaz ayları, miyotik (göz bebeği daraltan damla) kullanımı gibi risk faktörleri bilinmektedir
Koruyucu tedaviye karar vermede çevresel retina defekt veya dejeneresanslarının tipi kadar, risk faktörlerinin varlığı ve lezyonun hastada belirti verip vermemesinin de önemi büyüktür
II Çekintili Retina dekolmanı :
Retina yüzeyindeki veya vitreus içindeki membranlar tarafından nörosensoryel retinanın çekilmesi sonucunda oluşurlar
Retina yüzeyi, diğer retina dekolmanlerından farklı olarak, gözün ön segmentine göre konkav bir yapılaşma gösterir Retina yırtığı yoktur, ancak çekintinin artması ile yırtıklı dekolmana dönüşebilir Dekole retina alanı hareketsizdir ve nadiren uzak çevreye kadar uzanır
Çekintili RD nın en sık nedeni Proliferatif Diyabetik Retinopati , Proliferatif vitreoretinopati (PVR) , delici göz yaralanmaları ve prematüre retinopatisidir Yırtıklı retina dekolmanlarında ilk operasyondan sonra %7-10 oranında PVR gelişerek çekintili RD oluşabilir, bunların tekrar operasyonu gerekir
III Seröz retina dekolmanı:
Enflamatuar veya tümöral bir retina veya damarsal hastalık sonucunda RPE nin hasarına ve kan-retina bariyerlerinin bozulmasına bağlı olarak retina altı alana sıvı birikmesiyle nörosensoryel retinanın RPE den ayrılmasıdır
Retina yüzeyi düzdür, yırtıklı RD gibi kırışıklık göstermez Retina yırtığı yoktur Karakteristik özelliği retina altı sıvısının yerçekimine göre yer değiştirmesidir Sıklıkla iki taraflıdır
Daha çok Harada Hastalığı, arka sklerit, kollagen-damarsal hastalıklar, sempatik oftalmi, malin hipertansiyon, gebelik ve toksemi, malin melanom, koroid hemenjiomu ve :-):-):-):-)statik tümörlerde görülür Hastalarda vitritis varsa uçuşan cisimler görebilirler
RD NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Regmatojen (yırtıklı) retina dekolmanlarında cerrahi yöntemler uygulanır Bunlar dıştan kalıcı veya geçici bir materyelle skleraya bası, lazer, krio veya diyatermi kullanılarak yırtığın kapatılması, göz içi tamponad (pnömatik retinopeksi) ve vitrektomi ameliyatlarıdır
Traksiyonel (çekintili) retina dekolmanlarında tedavi yine cerrahidir Vitrektomi ve membranektomi, göz içi tamponadlar (hava, silikon yağı ve genleşebilen gazlar gibi), sklera basısı ve endolaser uygulamasını kapsar
Eksudatif (seröz) retina dekolmanlarının tedavisinde nedene yönelik uygulamalar, kortikosteroid ve radyasyon tedavisi, laser ve krioterapi yapılır
Yırtıklı retina dekolmanlarında ameliyattan sonra anatomik başarı oranı % 90 dolayındadır Ancak, bu hastaların sadece % 35-60 ında 04 ve daha iyi bir görme keskinliği elde edilebilmektedir Görsel sonucu olumsuz etkileyen en önemli faktör, arka kutup denilen merkezdeki sarı nokta bölgesinin dekole olmasıdır Arka kutup dekolmanının süresi, yüksekliği, retina dekolmanının genişliği, hastanın yaşı, daha önce bir göz yaralanması veya katarakt ameliyatı geçirmiş olması da cerrahi başarıyı önemli ölçüde etkiler RD cerrahisinin komplikasyonları ve nüks olup olmaması da sonucu etkileyen diğer faktörlerdir
Çekintili dekolmanında cerrahi başarı oranları daha düşük ve onu etkileyen faktörler daha karmaşıktır
Seröz retina dekolmanında görsel sonuç nedene, erken ve doğru tanıya ve uygulanan tedaviye göre değişir
Koruyucu Tedavi Nedir?
Yırtıklı RD koruyucu tedavisi 1934 te başlamıştır, retina yırtıklarının veya yırtık oluşumuna yol açabilecek defekt ve dejeneresansların diyatermi, xenon arkı, kriopeksi ve günümüzde daha ziyade lazer fotokoagülasyon spotları ile çevrelenmesi veya ekvatora ya da ekvator önüne çepeçevre baraj yapılmasıdır Doğru karar ve uygulama ile RD insidensinin anlamlı olarak azaldığı birçok araştırmacı tarafından gösterilmiştir
Birçok çevresel retina lezyonu (meridyonel kıvrımlar, kapalı ora girintileri, kistik püsküller, periferik kistik dejeneresanslar, kaldırım taşı dejeneresansları, bastırmakla beyaz dejeneresanslar, vitreoretinal çekintisi olmayan pigment kümeleri)
sadece ayırıcı tanısı yapılması gereken fakat koruyucu tedavi gerektirmeyen lezyonlardır RD na neden olmazlar
Ancak, önceki bölümde sıraladığımız dekolmana hazırlayıcı lezyonlar; başta atnalı yırtıklar ve retina diyalizleri olmak üzere, kapaklı retina delikleri, yuvarlak atrofik delikler, kafes tarzı dejeneresanslar, kistik retina püskülleri, bastırmaksızın beyaz dejeneresanslar, çekintili periferik pigment kümeleri ve delikli retinoskizisler, akut AVD belirtileri ve risk faktörleri açısından değerlendirilerek gerektiğinde koruyucu tedaviye alınmalıdırlar
Türk oftalmoloji derneği