Endometriozis Ve Ynfertilite

Endometriosis uterus (rahim) bo?lu?u dy?ynda, rahim içini dö?eyen ve adetle dökülen endometrial dokularyn varly?y olarak tanymlanyr Syklykla rahim arkasy bo?luk, rektovaginal aralykta (vagina ile barsa?yn son kysmy arasy bo?luk), barsa?yn son kysmynyn üzerinde, tüpler, yumurtalyklar, rahimi tutan arka ba?lar, mesane ve karyn içi yan duvarlarda bulunur


Endometriosis genetik bir hastalyk mydyr?

Çaly?malar kyz karde?lerin, kocalarynyn kyz karde?lerine göre 6 kez, ba?ka bir çaly?ma di?er kadynlara göre 8 kez artmy? riskten söz ediyor Etkilenen kyz karde?ler di?erlerine göre hastaly?y daha ciddi geçirebilirler Ancak genetik geçi?in ?ekli bilinmiyor


Hangi syklyktadyr?


Genel kadyn toplumunda % 2-5 arasynda, çocuk sahip olamayan kadynlarda % 30-40 syklykta bulunabildi?i bilinmektedir


Nedeni nedir?

Tüm olgulary tek bir teori açyklayamyyor Yine de çe?itli görü?ler ileri sürülmektedir Bunlardan en yaygyn olany endometrial doku tüplerden karyn içine göç ederek hastaly?a neden oldu?u görü?üdür Ancak bu görü? de tüpleri ba?lananlarda yada rahimi alynmy? kadynlar da nasyl olu?abildi?ini açyklayamyyor Ayryca di?er kanylar da


*


Normal olarak her ay dökülüp atylan dokularyn ba?y?yklyk (immun) sistemindeki bir anormallik sonucu vücudun herhangi bir yerine tutunup, büyümesi sonucu olu?tu?u,

*


Bazy ailelerdeki syklyk nedeniyle, genetik bir do?umsal bozukluk sonucu olu?tu?u,

*


Karyn içi dokunun tekrarlayan inflamasyon sonucu endometrial dokuya de?i?imiyle olu?tu?u,

*


Endometrial dokunun rahimden karyna kan ve lenf akymy sonucu yayylarak olu?tu?u ?eklindedir


Endometriosis çocuk sahibi olamamaya nasyl neden olmaktadyr?


Normal anatominin açyk bir ?ekilde bozuldu?u olgularda, endometriosis fertilite problemlerinin bilinen bir nedenidir Gerçekte endometriosis hastalarynyn % 30-40’y fertildir Bu genel toplumun 2-3 katydyr


Bu hastalarda aylyk gebe kalma orany % 12-36’ya dü?er Uzun dönemde gebe kalma orany, anatominin bozulmady?y minimal endometriosisli hastalarda normaldir Minimal endometriosisi tedavi etmekle gebe kalma oranynyn artmady?y gösterilmi?tir Kadyndaki döngüsel hormanlaryn etkisiyle endometrial doku her ay büyür, geli?ir ve ayyn sonunda adetle dökülür Zararsyz bir ?ekilde vücut dy?y yerine içeri akty?y zaman kronik inflamasyona bu ise yapy?yklyk, nedbe geli?imi, ve sonuçta üreme organlarynyn yakalanmasy ve i?levsiz hale gelmesine yol açar Yapy?yklyklar ve nedbe dokulary arasynda tutulur, bu ise kysyrly?a yol açar Hastalyk ilerledikçe eski endometrial dokular yayylyr, çevresinde ölü nedbe dokusuna yol açar Hastaly?yn hafif formlarynda bile (evre 1-2) fertilite etkilenir Aktif, genç hastalykly dokulardan prostoglandin denilen maddeler ve di?er kimyasal maddeler salgylanyr, bu ise üreme organlarynyn spazm ve kasylmalaryna yol açar Tüp yumurtayy yakalayamaz, uyarylan uterus embriyoyu reddedebilir Buna ek olarak spermi de etkiler ve yumurtayy delme yetene?ini engeller Mekanizmasy tam anla?ylmasa da anovulasyona (yumurtlayamama) yol açabilir, luteal-faz defektine ya da luteinize patlamamy? folikül sendromuna yol açarak implantasyona engel olur Bazy ara?tyrmacylar kadynyn vücudunun yanly? yerle?en bu endometrial dokulara kar?y antikor olu?turdu?unu, sonuçta bunun yüksek spontan abortus (kendili?inden dü?ük) oranyna, (3 kata kadar) neden olabilece?ini ileri sürmü?lerdir Tybbi tedavi yada odaklaryn çykarylmasyyla bu oran normale inmektedir Endometriotik oda?y çevreleyen doku büzülür ve iskemik (oksijensiz) kalyr, bu ise a?ryya yol açarUzun süre etkilenme sonucunda tüpler, yapy?yklyklarla i?lemini yitirir yada tykanyr, artyk yumurta, sperm, embryo geçi?ine izin vermez Dy? gebelik riski normalin 6 katyna kadar artar


Gebe kalmayy engelleyen etkenler:


*


Hormanal faktörler: Normal siklus’a göre foliküler faz (yumurta geli?im fazy, adetin ilk yarysy) kysadyr Estradiol dü?üktür ve LH fyrlamasy körelmi?tir Oysa progesteron ve luteal faz (adetin 2dönemi, embryo yerle?me dönemi) endometrial biopsilerde normaldir


*


Luteinize patlamamy? folikül sendromu (LUF): Ciddi yapy?yklykly hastalarda over sarylmy?tyr ve LUF görülebilirNormal hormon parametrelerine kar?yn yumurta, yumurtalyktan (over) atylamaz LUF oldu?u belirtilen olgularyn % 63’de endometriosis bulunmu?tur


*


Tüpbebek ve Deneysel Modeller: Tav?anlarda endometriosis olu?turulunca do?urganlyk % 75’den % 25’e azaldy?y buna ise yumurtlamama olmasy ve endometriotik nodüllerin neden oldu?u gösterilmi?tir Tüp bebekte ise bu hastalarda daha az yumurta, ve endometriomaly yumurtalyktan alynan yumurtalaryn döllenme oranlarynyn daha dü?ük oldu?u görülmü?tür Endometriosisli kadyndan alynan yumurtalarla olu?turulan embryolaryn ba?ka kadynlara verildi?inde de yerle?me oranlarynyn dü?ük oldu?u görülmü?tür Yine de bu konu ba?kalarynca kabul edilmemi?, tarty?malydyr Açyklanamayan infertilite ve endometriosisli hastalarda embryonun tutunmasyny kolayla?tyran vitronektin adly maddenin az oranda oldu?unu, endometriosisin tedavisi ile düzeltilebildi?i gösterilmi?tir


*


Peritoneal Faktörler: Karyn içi yüzünü dö?eyen zar olan peritonda endometriosisden etkilenir Peritoneal syvy hacmi ve peritoneal makrofaj denilen hücreler (iltihaba kar?y saldyrgan hücreler) artmy?tyr Bu tür hücrelerin çaly?masyny düzenleyen sitokinler artmy?tyr Bunlar sperm-yumurta ili?kisini, sperm hareketi ve ya?amasyny,yumurta yakalanmasyny kötü etkileyebilirAyryca endometriosisli kadynlardan alynan kan serumunun embryo kültürlerin de embryoteksik (embryo’ya zararly) oldu?u gösterilmi?tir


*


Ba?y?yklyk sistemi: Endometriosisten etkilenir Naturel killer cell (do?al öldürücü hücre) i?levini, sonuçta transplante olan endometrial dokuya reaktivitesini azaltyr


Endometriosisin Belirtileri nelerdir?


Kadynlaryn % 33’de hiçbir ?ikayet yoktur Hastaly?yn derinli?ine ba?ly olarak ?ikayetleri de?i?ir: % 70’inin çocu?u olmuyordur % 28-66’da ili?kide yada adet syrasynda a?ry, % 12-74’de a?yry kanama, % 50’e kadar olabilen tekrarlayan gebelik kayby,% 50’e kadar dü?ük kilo, % 13’de a?yry kilo, % 25-31’de adet syrasynda artan syrt a?rysy, % 24-50 karyn içi yapy?yklyklar, % 34’de iç ba?lar üzerinde nodüller,% 17’de yumurtlamama, % 12’de düzensiz adet, % 4’de makatta a?ry, bildirilen ?ikayetlerdir Hastalaryn ço?u 20-35 ya? arasyndadyr


Endometrial odaklar nerelere yerle?ir?


% 61-78 yumurtalyklar, % 14-34 rahim arkasy, % 17-55 rahim yüzeyine, % 3-4 barsaklara, nadiren rahim a?zy, vagina, vulva (dy? genital bölge), yada vücudun uzak yerlerine yerle?ebilir Her adetinde gözünden de kanayan hasta gibi ilginç ve korkunç bir ?ekilde olabilir Duygusal bozukluklarla da kar?yla?ylabilir Deprasyon, a?ryly ili?kiye ba?ly olarak seksten uzakla?ma, cinsellik hakkynda ?üpheler, kendine güven kayby gibi


Endometriosisin Tanymy:


Adetle ilgili herhangi bir ?ikayet akla endometriosisi getirir Açyklanamayan infertilite, düzensiz adetler, ara kanama, a?ryly adet ve/veya cinsel ili?kide a?ry durumunda ?üphelenilir Jinekolojik muayenede endometriotik odaklar ara?tyrylyr Ancak tek kesin tanysal i?lem karyn içinin direkt görülmesi ve dokudan biopsi alynmasyyladyr Yani laparoskopi yapylmasydyr


Tanysal Laparoskopi:


Laporoskopi, genel anestezi altynda göbek altyna yapylan küçük bir kesiden içeri itilen içinden y?yk gelen, ucunda kamera olan bir alet (teleskopla) yapylyr Bu syrada karyn CO2 gazy ile ?i?irilmi?tir Yine karynyn de?i?ik yerinden içeri itilen küçük-ince aletlerle de ameliyat yapylyr Endometriotik lezyonlar, 2-10 cm arasynda de?i?en kahverengi-mavi-siyah renkte göünen alanlardyr Hastalyk uzun süredir varsa barut yany?y gibi, nedbele?mi? alanlar olarak görülür Yleri evre endometriosisde (evre 3-4) etkilenen organlary yapy?tyryr ve dondurur Yç üreme organlary anotomik özelliklerini yitirirler Hastalyk tedavi olmayan kadynlaryn % 47-64’de, tedavi olanlaryn % 20’de ilerleyebilir Tüpleri kontrol etmek için a?a?ydan metilen mavisi verildi?inde genellikle önce bir tüpten kolayca geçer, bu di?er tüpün tykaly oldu?u anlamyna gelmez


Endometriosisin cerrahi tedavisi:


Hastaly?yn ciddiyeti kadynyn infertilite öyküsü, gebe kalma iste?i, ya?y cerrahi tedavinin biçimini ve a?yrly?yny belirler Maalesef kadynyn rahiminin bile çykarylmasy % 30 hastada a?rynyn kalkmasyny sa?layamaz Tüp-yumurtalyk ili?kisinin bozuldu?u hastalarda ilk cerrahi çok etkilidir, tekrarlayan giri?imler fertiliteyi düzeltmede daha etkisizdir Laporoskopi ile gerçekle?tirilen en syk cerrahi i?lemler, yumurtalyk-tüp-rahimi çevreleyen yapy?yklyklaryn kesilmesi, endometriotik lezyonlar, ovarian endometriomalaryn çykarylmasy, lezyonlaryn yakylmasy, koterizasyon yada vaporizasyonudur Uterosakral sinirin yakylmasy ve kesilmesi (LUNA), a?ryyy gidermede faydalydyr Adetle ilgili a?rylaryn % 85’e iyi gelir, ancak yapy?yklyk, endometriomalarda yarary yoktur Çok daha ?iddetli a?ry da presakral nörektomi dedi?imiz i?lemle bu bölgeye gelen sinirler kesilir Yumurtalyktaki endometriomalar zaryyla soyularak çykartylmalydyr % 30 olguda bu olasy olmayabilir Argon y?yny koagülatör, CO2 laser ya da bipolar elektrokoter ile zary yakylmalydyr


Cerrahi ile ba?ary orany:


Cerrahi tedaviyi takiben gebelik oranlary ciddi endometriosis için % 35-40, daha hafif formlar için % 55-65 arasyndadyr Gebe kalanlaryn % 30’u ilk 3 ayda, % 50’si ilk 6 ayda, % 86’sy ise 15 ayda gebe kalyrlar Laporoskopi ya da laporatomi (karyn kesilerek açyk ameliyat), laser yada bipolar koter arasynda ba?ary açysyndan fark bulunamamy?tyr Cerrahi tedavi sonrasy aylyk gebe kalma orany % 3-6 gibi (normalde % 20-25) dü?ük olabilir, bu ise yumurtlamanyn indüksiyonu ve rahim içine sperm a?ylanmasyyla arttyrylabilir En iyi ?ansy evlilik süresi 8 yyl ve üzerinde olanlarda % 10’a dek dü?mektedir


Cerrahi tedavi sonrasy 15 ayda gebe kalma oranlary ?öyledir


Hastaly?yn ?iddeti Gebelik orany (% )

Hafif 70 - 80

Orta 55 - 60

Ciddi 40 - 45

Ortalama 55 - 65


Histerektomi ne zaman uygun olabilir?


Do?urganlyk ya?yny doldurmu? kadynlarda rahimin yumurtalyklarla birlikte çykarylmasy bir seçenektir Bu durumda % 1-3 hastalyk tekrarlayabilir Hormon replasmany olarak estrojen kullanymy, arkada yumurtalyk dokusunun byrakylmasy bu riski artyryr Her iki over alynmazsa bu risk % 30’a çykar Bu yüzden histerektomi ile hormon replasmany tedavisi arasynda 6 - 9 ay ara verilmesi önerilir


Endometriosisin tybbi tedavisi:


Çe?itli yayynlar ampirik tedavilerle; klomifen yada hMG (Humegon, Pergonal, Menogon, Metrodin, Follegon, vs) ile superovulasyon-a?ylama ile aylyk gebe kalma oranlaryny 4-5 kat artyrylabildiklerini yayynlamy?lardyr Bir takym ilaçlar tedavisi için kullanylmy?lardyr (androgen, estrogen, progestin, yüksek doz estrogen+ progestin gibi Hepsinin amacy yumurtlamayy baskylamak ve adetleri uzun bir süre durdurmak ve hastaly?y geriletmektir Do?um kontrol haplary, danazol, lucrin, synarel, zoladex, decapeptyl, suprefact, depo provera, norplant asyl ya da cerrahi tedaviye yardymcy bir tedavi olarak etkinli?i henüz kanytlanmasa da, iltihabi reaksiyonlary, endometriosisle ilgili a?ryyy azaltyr ancak gebe kalma ?ansyny artyramaz Dokuz ya da daha fazla ay yumurtlama durdurulunca % 80-90’da a?ry azalyr, yok olur, ilacyn kesilmesiyle yaryn gebe kalabilmektedir, ancak 1/3’de hastalyk tekrarlar Yan etkileri ve kysytly sonuçlary nedeniyle yüksek dozlu do?um kontrol haplary bugün kullanylmyyor Dü?ük dozlu olanlar ise yalnyz hastaly?yn ilerleme riskini azaltmaz, bulgulary geçiçi olarak iyile?tirilebilir Genç ya?-hafif formlarda do?um kontrol haplary ile gebe kalma ?ansy korunabilirAncak 30’lu ya?larda endometriosisli oldu?undan ?üphelenilen kadynlarda do?um kontrol hapy ile oyalanylmamaktadyr Hastalyk ilerler ve organlar düzeltilemez hale gelebilir


Donazol tedavisi:


1975’te çok populer olarak sunulmu? bir tedaviydi Ancak ho? olmayan,geri dönü?süz yan etkileri nedeniyle ilk tedavi basama?ynda seçilen bir tedavi de?ildir Danazol beyinde hipofiz bezinden yumurtalyk çaly?masyny kontrol eden FSH, LH hormonlarynyn salynmasyny durdurarak kadynlaryn % 85-95’inde lezyonlary iyile?tirir Donazol en çok evre 1-2, hafif-orta formlarda etkindir Ylaç kesildikten 4-6 hafta sonra adetler ba?lar En iyi gebe kalma ?ansy 2 ayda ba?lar, % 50 gibi bir orana ula?abilir Kadynlaryn % 5-10’u ciddi yan etkiler nedeniyle tedaviyi byrakyr


Potansiyel yan etkileri:


% 85 kilo alymy (2-6 kg), % 32-62 depresyon, % 50 açyklanamayan kas kramplary, % 30-56 memede küçülme, ate? basmasy, terleme, % 25-50 yorgunluk, ya?ly cilt, akne, anormal kyl büyümesi, % 20-35’de su tutulumu, azalmy? seks iste?i, % 8-38’de artmy? seks iste?i, % 10-32 uykusuzluk, % 17-31 ba? a?rysy, bulanty, % 7-17’de seste kalynla?ma, bildirilen ?ikayetlerdir


GnRH agonistleri ile tedavi:


Endometriosis’in geli?mesini sa?layan asyl uyaran estrogen yapymy beyin hipofizden salynan FSH, LH ile sa?lanyr LH ve FSH’nyn yapymy ,salgylanymy GnRH agonistleri (Lucrin, synarel, suprefact, zoladex, decapeptyl) ile baskylanyr Menapoz düzeylerine indirilir Endometriotik lezyonlaryn sayy ve büyüklü?ü azalyr Synorel, suprefact günlük burun spreyleri, di?erleri aylyk depo ilaçlardyr Yan etkileri azaltylmy? estrojen düzeylerine ba?lydyr Bunlar ate? basmalary, vaginal kuruluk, ba? a?rysy, uyku bozukluklarydyr Nadiren, kysa süreli hafyza kayby, kas-kemik-eklem a?rylary, azalmy? kemik kalsiyumuna neden olabilir Bu ilaçlaryn 6 aylyk kullanymy önerilir, ve 6 aylyk düzelme sa?lanyr Ancak tüm hastalar bu kadar iyi yanyt vermez Agresif cerrahi tedavi yapylmazsa ilaçlaryn kesilmesinden sonra lezyonlar geri dönecektir Buna kar?yn niçin kullanyyoruz? GnRH anologlary a?ryyy azaltyr Bir kez bu ilaçla a?ry azaltyldy my 3-6 ay sonra ilaç di?er do?um kontrol hapy, provera, norplant gibi ba?ka bir ilaca çevrilebilir, böylece tedavi sürdürülmü? olur Kimileride bu tedaviyi add-back rejimi ile sürdürür Arkadan destekleme anlamyna gelen bu tedavide bir yandan GnRH anolo?u verirken di?er yandan bu ilacyn neden oldu?u estrojen kaybyny telafi edebilmek için dü?ük doz da estrogen ve progesteron tedaviye eklenir Özellikle kemik kaybyny minimize etti?i söylenmektedir Bu tedavi cerrahi tedaviyi kolayla?tyryr Gnrh anologlary normal anatomiyi restore edemez


Cerrahi ile kombine tybbi tedavi:


Ciddi endometriosisli (evre 3-4) kadynlarda tybbi tedavinin cerrahi ile kombine edilmesiyle daha iyi sonuçlar sa?lanabilir Doktorlar cerrahi tedaviden önce tybbi tedaviyi vererek lezyonlaryn sayy ve büyüklü?ünü azaltyrlar Takiben cerrahi sa?lykly dokulary daha az tahrip eder ve daha az yapy?yklyklara neden olur inflamasyonu azaltmak ve cerrahi sonrasy kalabilecek artyklary bastyrabilmek için cerrahi tedavi sonrasyda tybbi tedavi verilebilir Bu yakla?ymyn hastanyn gebe kalma ?ansyny artyrdy?y bildirilmektedir Bir kysym ara?tyrmacy ise cerrahiden hemen sonraki dönemin gebe kalma açysyndan en ?ansly dönem oldu?unu bu yüzden tybbi tedavi ile yumurtlamanyn bu dönemde baskylamanyn do?ru olmady?yny söylemektedir


Hafif Endometriosisin tedavisi (Evre 1-2):


Evre 1-2 endometriosisin tedavisi tarty?malydyr Yapy?yklyklaryn bu dönemde olu?mady?yny, bu yüzden en iyisi bekleyip görmek oldu?unu söylemektedirler Yine yeni çaly?malar, bu dönemde cerrahi tedavinin yarary olmady?yny, ba?ka çaly?malar ise tüm endometriotik lezyonlaryn kaldyrylmasy gebe kalma ?ansyny artyrdy?yny söylemektedirler E?er lezyonlaryn hepsi laparoskop ile çykarylyrsa hastalaryn % 75’i 12-18 ayda gebe kalabilir E?er gebe kalamazsa, kadynyn ya?y 35 üzerinde ise, 2 yyldan uzun süredir gebe kalmak için u?ra?yyorlarsa yumurtlama tedavisi ve rahim içine sperm a?ylama syklykla ba?aryly olur Daha yaygyn inflamatuar endometriosis için kysa bir GnRH anolo?u takiben daha agresif bir tedavi önerilebilir Bununla beraber evre 1-2 için tamamen cerrahi temizlik, GnRH anolo?u ya da danozol kullanymy gebelik oranyny iyile?tiriyor görünmüyor, üstelik hastaly?yn tekrarlamasyny da önlemeyecektir


Orta-Ciddi Endometriosis için tedavi (Evre 3-4):


Evre 3-4 endometriosis syklykla kalyn, geni? tabanly, yapy?yklyklara, yumurtaly?yn yan duvara tutunmasyna yol açar Syklykla kalyn barsak, rektum tutulur Böyle bir durumda cerrahi tedavi ancak çok iyi uzmanla?my?, yeti?mi? bir ekip tarafyndan yapylabilir Cerrahiyi planlamadan önce barsak filmi, rektosigmoidoskopi, hatta kolonoskopi yararly olabilir GnRH anologlary cerrahiden önce inflamasyonu azaltmak için verilebilir Tedaviyi rahatla?tyrmak için cerrahiden 1 gün önce barsak temizli?i yapylabilir


Sonuçta infertilite tedavisi için endometriosisin tedavisinden önce giri?ilip giri?ilemeyece?i veya cerrahi tedaviden sonra olu?an anatominin ovulasyon indüksiyonu+intrauterin inseminasyonu (a?ylama) için uygun olup olmady?y, dy? gebelik riski gibi sorunlar tarty?ylyp bir karara varylyr Hastanyn fertilite potansiyeli tekrar de?erlendirilir Bundan sonra a?a?ydaki seçeneklerden biri/birileri uygulanacaktyr


*


Beklemek ve gebe kalyp kalmady?yny görmek

*


Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon

*


In Vitro Fertilizasyon (tüpbebek)


Sonuçta reproduktif endokrinolojist tüm verilerin y?y?ynda hangi seçene?in daha iyi olaca?yna karar verecektir