Endometriozis Ve Ynfertilite
 

Endometriosis uterus (rahim) bo?lu?u dy?ynda, rahim içini dö?eyen ve adetle dökülen endometrial dokularyn varly?y olarak tanymlanyr. Syklykla rahim arkasy bo?luk, rektovaginal aralykta (vagina ile barsa?yn son kysmy arasy bo?luk), barsa?yn son kysmynyn üzerinde, tüpler, yumurtalyklar, rahimi tutan arka ba?lar, mesane ve karyn içi yan duvarlarda bulunur.


Endometriosis genetik bir hastalyk mydyr?

Çaly?malar kyz karde?lerin, kocalarynyn kyz karde?lerine göre 6 kez, ba?ka bir çaly?ma di?er kadynlara göre 8 kez artmy? riskten söz ediyor. Etkilenen kyz karde?ler di?erlerine göre hastaly?y daha ciddi geçirebilirler. Ancak genetik geçi?in ?ekli bilinmiyor.


Hangi syklyktadyr?


Genel kadyn toplumunda % 2-5 arasynda, çocuk sahip olamayan kadynlarda % 30-40 syklykta bulunabildi?i bilinmektedir.


Nedeni nedir?

Tüm olgulary tek bir teori açyklayamyyor. Yine de çe?itli görü?ler ileri sürülmektedir. Bunlardan en yaygyn olany endometrial doku tüplerden karyn içine göç ederek hastaly?a neden oldu?u görü?üdür. Ancak bu görü? de tüpleri ba?lananlarda yada rahimi alynmy? kadynlar da nasyl olu?abildi?ini açyklayamyyor. Ayryca di?er kanylar da


*


Normal olarak her ay dökülüp atylan dokularyn ba?y?yklyk (immun) sistemindeki bir anormallik sonucu vücudun herhangi bir yerine tutunup, büyümesi sonucu olu?tu?u,

*


Bazy ailelerdeki syklyk nedeniyle, genetik bir do?umsal bozukluk sonucu olu?tu?u,

*


Karyn içi dokunun tekrarlayan inflamasyon sonucu endometrial dokuya de?i?imiyle olu?tu?u,

*


Endometrial dokunun rahimden karyna kan ve lenf akymy sonucu yayylarak olu?tu?u ?eklindedir.


Endometriosis çocuk sahibi olamamaya nasyl neden olmaktadyr?


Normal anatominin açyk bir ?ekilde bozuldu?u olgularda, endometriosis fertilite problemlerinin bilinen bir nedenidir. Gerçekte endometriosis hastalarynyn % 30-40’y fertildir. Bu genel toplumun 2-3 katydyr.


Bu hastalarda aylyk gebe kalma orany % 12-36’ya dü?er. Uzun dönemde gebe kalma orany, anatominin bozulmady?y minimal endometriosisli hastalarda normaldir. Minimal endometriosisi tedavi etmekle gebe kalma oranynyn artmady?y gösterilmi?tir. Kadyndaki döngüsel hormanlaryn etkisiyle endometrial doku her ay büyür, geli?ir ve ayyn sonunda adetle dökülür. Zararsyz bir ?ekilde vücut dy?y yerine içeri akty?y zaman kronik inflamasyona bu ise yapy?yklyk, nedbe geli?imi, ve sonuçta üreme organlarynyn yakalanmasy ve i?levsiz hale gelmesine yol açar. Yapy?yklyklar ve nedbe dokulary arasynda tutulur, bu ise kysyrly?a yol açar. Hastalyk ilerledikçe eski endometrial dokular yayylyr, çevresinde ölü nedbe dokusuna yol açar. Hastaly?yn hafif formlarynda bile (evre 1-2) fertilite etkilenir. Aktif, genç hastalykly dokulardan prostoglandin denilen maddeler ve di?er kimyasal maddeler salgylanyr, bu ise üreme organlarynyn spazm ve kasylmalaryna yol açar. Tüp yumurtayy yakalayamaz, uyarylan uterus embriyoyu reddedebilir. Buna ek olarak spermi de etkiler ve yumurtayy delme yetene?ini engeller. Mekanizmasy tam anla?ylmasa da anovulasyona (yumurtlayamama) yol açabilir, luteal-faz defektine ya da luteinize patlamamy? folikül sendromuna yol açarak implantasyona engel olur. Bazy ara?tyrmacylar kadynyn vücudunun yanly? yerle?en bu endometrial dokulara kar?y antikor olu?turdu?unu, sonuçta bunun yüksek spontan abortus (kendili?inden dü?ük) oranyna, (3 kata kadar) neden olabilece?ini ileri sürmü?lerdir. Tybbi tedavi yada odaklaryn çykarylmasyyla bu oran normale inmektedir. Endometriotik oda?y çevreleyen doku büzülür ve iskemik (oksijensiz) kalyr, bu ise a?ryya yol açar.Uzun süre etkilenme sonucunda tüpler, yapy?yklyklarla i?lemini yitirir yada tykanyr, artyk yumurta, sperm, embryo geçi?ine izin vermez. Dy? gebelik riski normalin 6 katyna kadar artar.


Gebe kalmayy engelleyen etkenler:


*


Hormanal faktörler: Normal siklus’a göre foliküler faz (yumurta geli?im fazy, adetin ilk yarysy) kysadyr. Estradiol dü?üktür ve LH fyrlamasy körelmi?tir. Oysa progesteron ve luteal faz (adetin 2.dönemi, embryo yerle?me dönemi) endometrial biopsilerde normaldir.


*


Luteinize patlamamy? folikül sendromu (LUF): Ciddi yapy?yklykly hastalarda over sarylmy?tyr ve LUF görülebilir.Normal hormon parametrelerine kar?yn yumurta, yumurtalyktan (over) atylamaz. LUF oldu?u belirtilen olgularyn % 63’de endometriosis bulunmu?tur.


*


Tüpbebek ve Deneysel Modeller: Tav?anlarda endometriosis olu?turulunca do?urganlyk % 75’den % 25’e azaldy?y buna ise yumurtlamama olmasy ve endometriotik nodüllerin neden oldu?u gösterilmi?tir. Tüp bebekte ise bu hastalarda daha az yumurta, ve endometriomaly yumurtalyktan alynan yumurtalaryn döllenme oranlarynyn daha dü?ük oldu?u görülmü?tür. Endometriosisli kadyndan alynan yumurtalarla olu?turulan embryolaryn ba?ka kadynlara verildi?inde de yerle?me oranlarynyn dü?ük oldu?u görülmü?tür. Yine de bu konu ba?kalarynca kabul edilmemi?, tarty?malydyr. Açyklanamayan infertilite ve endometriosisli hastalarda embryonun tutunmasyny kolayla?tyran vitronektin adly maddenin az oranda oldu?unu, endometriosisin tedavisi ile düzeltilebildi?i gösterilmi?tir.


*


Peritoneal Faktörler: Karyn içi yüzünü dö?eyen zar olan peritonda endometriosisden etkilenir. Peritoneal syvy hacmi ve peritoneal makrofaj denilen hücreler (iltihaba kar?y saldyrgan hücreler) artmy?tyr. Bu tür hücrelerin çaly?masyny düzenleyen sitokinler artmy?tyr. Bunlar sperm-yumurta ili?kisini, sperm hareketi ve ya?amasyny,yumurta yakalanmasyny kötü etkileyebilir.Ayryca endometriosisli kadynlardan alynan kan serumunun embryo kültürlerin de embryoteksik (embryo’ya zararly) oldu?u gösterilmi?tir.


*


Ba?y?yklyk sistemi: Endometriosisten etkilenir. Naturel killer cell (do?al öldürücü hücre) i?levini, sonuçta transplante olan endometrial dokuya reaktivitesini azaltyr.


Endometriosisin Belirtileri nelerdir?


Kadynlaryn % 33’de hiçbir ?ikayet yoktur. Hastaly?yn derinli?ine ba?ly olarak ?ikayetleri de?i?ir: % 70’inin çocu?u olmuyordur. % 28-66’da ili?kide yada adet syrasynda a?ry, % 12-74’de a?yry kanama, % 50’e kadar olabilen tekrarlayan gebelik kayby,% 50’e kadar dü?ük kilo, % 13’de a?yry kilo, % 25-31’de adet syrasynda artan syrt a?rysy, % 24-50 karyn içi yapy?yklyklar, % 34’de iç ba?lar üzerinde nodüller,% 17’de yumurtlamama, % 12’de düzensiz adet, % 4’de makatta a?ry, bildirilen ?ikayetlerdir. Hastalaryn ço?u 20-35 ya? arasyndadyr.


Endometrial odaklar nerelere yerle?ir?


% 61-78 yumurtalyklar, % 14-34 rahim arkasy, % 17-55 rahim yüzeyine, % 3-4 barsaklara, nadiren rahim a?zy, vagina, vulva (dy? genital bölge), yada vücudun uzak yerlerine yerle?ebilir. Her adetinde gözünden de kanayan hasta gibi ilginç ve korkunç bir ?ekilde olabilir. Duygusal bozukluklarla da kar?yla?ylabilir. Deprasyon, a?ryly ili?kiye ba?ly olarak seksten uzakla?ma, cinsellik hakkynda ?üpheler, kendine güven kayby gibi


Endometriosisin Tanymy:


Adetle ilgili herhangi bir ?ikayet akla endometriosisi getirir. Açyklanamayan infertilite, düzensiz adetler, ara kanama, a?ryly adet ve/veya cinsel ili?kide a?ry durumunda ?üphelenilir. Jinekolojik muayenede endometriotik odaklar ara?tyrylyr. Ancak tek kesin tanysal i?lem karyn içinin direkt görülmesi ve dokudan biopsi alynmasyyladyr. Yani laparoskopi yapylmasydyr.


Tanysal Laparoskopi:


Laporoskopi, genel anestezi altynda göbek altyna yapylan küçük bir kesiden içeri itilen içinden y?yk gelen, ucunda kamera olan bir alet (teleskopla) yapylyr. Bu syrada karyn CO2 gazy ile ?i?irilmi?tir. Yine karynyn de?i?ik yerinden içeri itilen küçük-ince aletlerle de ameliyat yapylyr. Endometriotik lezyonlar, 2-10 cm arasynda de?i?en kahverengi-mavi-siyah renkte göünen alanlardyr. Hastalyk uzun süredir varsa barut yany?y gibi, nedbele?mi? alanlar olarak görülür. Yleri evre endometriosisde (evre 3-4) etkilenen organlary yapy?tyryr ve dondurur. Yç üreme organlary anotomik özelliklerini yitirirler. Hastalyk tedavi olmayan kadynlaryn % 47-64’de, tedavi olanlaryn % 20’de ilerleyebilir. Tüpleri kontrol etmek için a?a?ydan metilen mavisi verildi?inde genellikle önce bir tüpten kolayca geçer, bu di?er tüpün tykaly oldu?u anlamyna gelmez.


Endometriosisin cerrahi tedavisi:


Hastaly?yn ciddiyeti kadynyn infertilite öyküsü, gebe kalma iste?i, ya?y cerrahi tedavinin biçimini ve a?yrly?yny belirler. Maalesef kadynyn rahiminin bile çykarylmasy % 30 hastada a?rynyn kalkmasyny sa?layamaz. Tüp-yumurtalyk ili?kisinin bozuldu?u hastalarda ilk cerrahi çok etkilidir, tekrarlayan giri?imler fertiliteyi düzeltmede daha etkisizdir. Laporoskopi ile gerçekle?tirilen en syk cerrahi i?lemler, yumurtalyk-tüp-rahimi çevreleyen yapy?yklyklaryn kesilmesi, endometriotik lezyonlar, ovarian endometriomalaryn çykarylmasy, lezyonlaryn yakylmasy, koterizasyon yada vaporizasyonudur. Uterosakral sinirin yakylmasy ve kesilmesi (LUNA), a?ryyy gidermede faydalydyr. Adetle ilgili a?rylaryn % 85’e iyi gelir, ancak yapy?yklyk, endometriomalarda yarary yoktur. Çok daha ?iddetli a?ry da presakral nörektomi dedi?imiz i?lemle bu bölgeye gelen sinirler kesilir. Yumurtalyktaki endometriomalar zaryyla soyularak çykartylmalydyr. % 30 olguda bu olasy olmayabilir. Argon y?yny koagülatör, CO2 laser ya da bipolar elektrokoter ile zary yakylmalydyr.


Cerrahi ile ba?ary orany:


Cerrahi tedaviyi takiben gebelik oranlary ciddi endometriosis için % 35-40, daha hafif formlar için % 55-65 arasyndadyr. Gebe kalanlaryn % 30’u ilk 3 ayda, % 50’si ilk 6 ayda, % 86’sy ise 15 ayda gebe kalyrlar. Laporoskopi ya da laporatomi (karyn kesilerek açyk ameliyat), laser yada bipolar koter arasynda ba?ary açysyndan fark bulunamamy?tyr. Cerrahi tedavi sonrasy aylyk gebe kalma orany % 3-6 gibi (normalde % 20-25) dü?ük olabilir, bu ise yumurtlamanyn indüksiyonu ve rahim içine sperm a?ylanmasyyla arttyrylabilir. En iyi ?ansy evlilik süresi 8 yyl ve üzerinde olanlarda % 10’a dek dü?mektedir.


Cerrahi tedavi sonrasy 15 ayda gebe kalma oranlary ?öyledir


Hastaly?yn ?iddeti Gebelik orany (% )

Hafif 70 - 80

Orta 55 - 60

Ciddi 40 - 45

Ortalama 55 - 65


Histerektomi ne zaman uygun olabilir?


Do?urganlyk ya?yny doldurmu? kadynlarda rahimin yumurtalyklarla birlikte çykarylmasy bir seçenektir. Bu durumda % 1-3 hastalyk tekrarlayabilir. Hormon replasmany olarak estrojen kullanymy, arkada yumurtalyk dokusunun byrakylmasy bu riski artyryr. Her iki over alynmazsa bu risk % 30’a çykar. Bu yüzden histerektomi ile hormon replasmany tedavisi arasynda 6 - 9 ay ara verilmesi önerilir.


Endometriosisin tybbi tedavisi:


Çe?itli yayynlar ampirik tedavilerle; klomifen yada hMG (Humegon, Pergonal, Menogon, Metrodin, Follegon, vs.) ile superovulasyon-a?ylama ile aylyk gebe kalma oranlaryny 4-5 kat artyrylabildiklerini yayynlamy?lardyr. Bir takym ilaçlar tedavisi için kullanylmy?lardyr (androgen, estrogen, progestin, yüksek doz estrogen+ progestin gibi. Hepsinin amacy yumurtlamayy baskylamak ve adetleri uzun bir süre durdurmak ve hastaly?y geriletmektir. Do?um kontrol haplary, danazol, lucrin, synarel, zoladex, decapeptyl, suprefact, depo provera, norplant asyl ya da cerrahi tedaviye yardymcy bir tedavi olarak etkinli?i henüz kanytlanmasa da, iltihabi reaksiyonlary, endometriosisle ilgili a?ryyy azaltyr ancak gebe kalma ?ansyny artyramaz. Dokuz ya da daha fazla ay yumurtlama durdurulunca % 80-90’da a?ry azalyr, yok olur, ilacyn kesilmesiyle yaryn gebe kalabilmektedir, ancak 1/3’de hastalyk tekrarlar. Yan etkileri ve kysytly sonuçlary nedeniyle yüksek dozlu do?um kontrol haplary bugün kullanylmyyor. Dü?ük dozlu olanlar ise yalnyz hastaly?yn ilerleme riskini azaltmaz, bulgulary geçiçi olarak iyile?tirilebilir. Genç ya?-hafif formlarda do?um kontrol haplary ile gebe kalma ?ansy korunabilir.Ancak 30’lu ya?larda endometriosisli oldu?undan ?üphelenilen kadynlarda do?um kontrol hapy ile oyalanylmamaktadyr. Hastalyk ilerler ve organlar düzeltilemez hale gelebilir.


Donazol tedavisi:


1975’te çok populer olarak sunulmu? bir tedaviydi. Ancak ho? olmayan,geri dönü?süz yan etkileri nedeniyle ilk tedavi basama?ynda seçilen bir tedavi de?ildir. Danazol beyinde hipofiz bezinden yumurtalyk çaly?masyny kontrol eden FSH, LH hormonlarynyn salynmasyny durdurarak kadynlaryn % 85-95’inde lezyonlary iyile?tirir. Donazol en çok evre 1-2, hafif-orta formlarda etkindir. Ylaç kesildikten 4-6 hafta sonra adetler ba?lar. En iyi gebe kalma ?ansy 2 ayda ba?lar, % 50 gibi bir orana ula?abilir. Kadynlaryn % 5-10’u ciddi yan etkiler nedeniyle tedaviyi byrakyr.


Potansiyel yan etkileri:


% 85 kilo alymy (2-6 kg), % 32-62 depresyon, % 50 açyklanamayan kas kramplary, % 30-56 memede küçülme, ate? basmasy, terleme, % 25-50 yorgunluk, ya?ly cilt, akne, anormal kyl büyümesi, % 20-35’de su tutulumu, azalmy? seks iste?i, % 8-38’de artmy? seks iste?i, % 10-32 uykusuzluk, % 17-31 ba? a?rysy, bulanty, % 7-17’de seste kalynla?ma, bildirilen ?ikayetlerdir.


GnRH agonistleri ile tedavi:


Endometriosis’in geli?mesini sa?layan asyl uyaran estrogen yapymy beyin hipofizden salynan FSH, LH ile sa?lanyr. LH ve FSH’nyn yapymy ,salgylanymy GnRH agonistleri (Lucrin, synarel, suprefact, zoladex, decapeptyl) ile baskylanyr. Menapoz düzeylerine indirilir. Endometriotik lezyonlaryn sayy ve büyüklü?ü azalyr. Synorel, suprefact günlük burun spreyleri, di?erleri aylyk depo ilaçlardyr. Yan etkileri azaltylmy? estrojen düzeylerine ba?lydyr. Bunlar ate? basmalary, vaginal kuruluk, ba? a?rysy, uyku bozukluklarydyr. Nadiren, kysa süreli hafyza kayby, kas-kemik-eklem a?rylary, azalmy? kemik kalsiyumuna neden olabilir. Bu ilaçlaryn 6 aylyk kullanymy önerilir, ve 6 aylyk düzelme sa?lanyr. Ancak tüm hastalar bu kadar iyi yanyt vermez. Agresif cerrahi tedavi yapylmazsa ilaçlaryn kesilmesinden sonra lezyonlar geri dönecektir. Buna kar?yn niçin kullanyyoruz? GnRH anologlary a?ryyy azaltyr. Bir kez bu ilaçla a?ry azaltyldy my 3-6 ay sonra ilaç di?er do?um kontrol hapy, provera, norplant gibi ba?ka bir ilaca çevrilebilir, böylece tedavi sürdürülmü? olur. Kimileride bu tedaviyi add-back rejimi ile sürdürür. Arkadan destekleme anlamyna gelen bu tedavide bir yandan GnRH anolo?u verirken di?er yandan bu ilacyn neden oldu?u estrojen kaybyny telafi edebilmek için dü?ük doz da estrogen ve progesteron tedaviye eklenir. Özellikle kemik kaybyny minimize etti?i söylenmektedir. Bu tedavi cerrahi tedaviyi kolayla?tyryr. Gnrh anologlary normal anatomiyi restore edemez.


Cerrahi ile kombine tybbi tedavi:


Ciddi endometriosisli (evre 3-4) kadynlarda tybbi tedavinin cerrahi ile kombine edilmesiyle daha iyi sonuçlar sa?lanabilir. Doktorlar cerrahi tedaviden önce tybbi tedaviyi vererek lezyonlaryn sayy ve büyüklü?ünü azaltyrlar. Takiben cerrahi sa?lykly dokulary daha az tahrip eder ve daha az yapy?yklyklara neden olur inflamasyonu azaltmak ve cerrahi sonrasy kalabilecek artyklary bastyrabilmek için cerrahi tedavi sonrasyda tybbi tedavi verilebilir. Bu yakla?ymyn hastanyn gebe kalma ?ansyny artyrdy?y bildirilmektedir. Bir kysym ara?tyrmacy ise cerrahiden hemen sonraki dönemin gebe kalma açysyndan en ?ansly dönem oldu?unu bu yüzden tybbi tedavi ile yumurtlamanyn bu dönemde baskylamanyn do?ru olmady?yny söylemektedir.


Hafif Endometriosisin tedavisi (Evre 1-2):


Evre 1-2 endometriosisin tedavisi tarty?malydyr. Yapy?yklyklaryn bu dönemde olu?mady?yny, bu yüzden en iyisi bekleyip görmek oldu?unu söylemektedirler. Yine yeni çaly?malar, bu dönemde cerrahi tedavinin yarary olmady?yny, ba?ka çaly?malar ise tüm endometriotik lezyonlaryn kaldyrylmasy gebe kalma ?ansyny artyrdy?yny söylemektedirler. E?er lezyonlaryn hepsi laparoskop ile çykarylyrsa hastalaryn % 75’i 12-18 ayda gebe kalabilir. E?er gebe kalamazsa, kadynyn ya?y 35 üzerinde ise, 2 yyldan uzun süredir gebe kalmak için u?ra?yyorlarsa yumurtlama tedavisi ve rahim içine sperm a?ylama syklykla ba?aryly olur. Daha yaygyn inflamatuar endometriosis için kysa bir GnRH anolo?u takiben daha agresif bir tedavi önerilebilir. Bununla beraber evre 1-2 için tamamen cerrahi temizlik, GnRH anolo?u ya da danozol kullanymy gebelik oranyny iyile?tiriyor görünmüyor, üstelik hastaly?yn tekrarlamasyny da önlemeyecektir.


Orta-Ciddi Endometriosis için tedavi (Evre 3-4):


Evre 3-4 endometriosis syklykla kalyn, geni? tabanly, yapy?yklyklara, yumurtaly?yn yan duvara tutunmasyna yol açar. Syklykla kalyn barsak, rektum tutulur. Böyle bir durumda cerrahi tedavi ancak çok iyi uzmanla?my?, yeti?mi? bir ekip tarafyndan yapylabilir. Cerrahiyi planlamadan önce barsak filmi, rektosigmoidoskopi, hatta kolonoskopi yararly olabilir. GnRH anologlary cerrahiden önce inflamasyonu azaltmak için verilebilir. Tedaviyi rahatla?tyrmak için cerrahiden 1 gün önce barsak temizli?i yapylabilir.


Sonuçta infertilite tedavisi için endometriosisin tedavisinden önce giri?ilip giri?ilemeyece?i veya cerrahi tedaviden sonra olu?an anatominin ovulasyon indüksiyonu+intrauterin inseminasyonu (a?ylama) için uygun olup olmady?y, dy? gebelik riski gibi sorunlar tarty?ylyp bir karara varylyr. Hastanyn fertilite potansiyeli tekrar de?erlendirilir. Bundan sonra a?a?ydaki seçeneklerden biri/birileri uygulanacaktyr.


*


Beklemek ve gebe kalyp kalmady?yny görmek

*


Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon

*


In Vitro Fertilizasyon (tüpbebek)


Sonuçta reproduktif endokrinolojist tüm verilerin y?y?ynda hangi seçene?in daha iyi olaca?yna karar verecektir.