Malullük Aylığı Talep Formu

MALULLÜK AYLIĞI TALEP FORMU



BAĞ-KUR İL MÜDÜRLÜĞÜNE





Kurumunuz Ba ğ-Nolu sigortalısı olup, TC Emekli
Sandığına, Sosyal Sigortalar Kurumuna, 1479/2926 say ılı Kanunlara ve kanunla kurulu
diğer emekli sandıklarına tabi birleştirilecek hizmetlerim vardır/yoktur

Maluliyet durumumun tespiti için
Hastaneye/Hastanesine sevkimin yap ılmasını ve
tarafıma malullük aylığı bağlanmasını arz ederim //





BİRLEŞTİRİLECEK HİZMETLERİN




Adı SoAdı Soyadı


BULUNMASI HALİNDE
TC Kimlik No :
TC Emekli SanSicil No :



(İmza)


SSK Sicil No

:


1479 Bağ-No :


2926 Bağ-No
Diğer Sandık

:
:


Diğer Sandık Sicil No

:





ADRES :




Tel No :

E-Mail :
Ekler :


Ek-1 : VNKÖ

( Adet - Sayfa)


Ek-2 : Bağ-Kur Sigortal ılık Belgesi ( Adet - Sayfa)
Ek-3 : (Adet - Sayfa)


BAĞ-KUR STANDART FORM NO: 11009

__________________