Karaciğer Kanseri Tedavisinde Termoterapi

Karaciğer Kanseri Tedavisinde Termoterapi

--------------------------------------------------------------------------------

Hazırlayan: Prof Dr Rıfat Yalın
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AB Bşk

Primer karaciğer kanseri, tüm dünyada en sık görülen tümörlerden biridir Değişik tipleri arasında, karaciğer hücrelerinden (hepotositler) gelişen ve "hepatocellüler carcinoma-HCC" veya "hepatoma" adı verilen kanser, % 80'ini oluşturur ABD'de az görülmesine karşılık Asya ve Afrika'da çok sık görülür Oluşumunda siroz (alkol), Hepatit B_ve C enfeksiyonları önemli rol oynar Herhangi bir nedenle siroz gelişmiş olan hastaların yıllık HCC gelişme riski % 3-5'dir Ayrıca küflenmiş gıdalarda (özellikle baklagiller) bulunan Aflotoksin de hastalığın ortaya çıkmasında önemli bir nedendir

Tanı konması genellikle güçtür Karın sağ üst kısmında ağrı, bitkinlik hissi ve kilo kaybı en sık görülen klinik belirtilerdir 1/3'ünde sarılık görülür Karaciğer sirozuna bağlı, karında sıvı toplanması, dalak büyümesi ve sindirim sisteminden kanamalar olabilir

Karaciğerin Ultrasonografik, Bilgisayarlı tomografi (BT) veya MR incelemeleri ile tanı konulma olasılığı yüksektir Özellikle portal veya anjiyografik BT ile yapılan incelemeler çok daha yararlı sonuçlar verir Karaciğer biyopsisi ve % 70 hastada yükselmiş bulunan "alfa-fetoprotein-AFP" tanıyı kesinleştirir AFP tanı için spesifik olmamakla beraber, kronik karaciğerer hastalığı olanlarda bu testin giderek artması HCC' yi akla getirmelidir

Tedavi seçenekleri
Başlıca tedavi seçeneklerini aşağıdaki gibi sıralayabiliriz:
1 Cerrahi rezeksiyon (lobektomi, sağ veya sol hepatektomi vb)
2 Karaciğer nakli (kadavradan veya canlı vericiden )
3 Alkol enjeksiyonu (%95 etanol)
4 Cryotherapi (dondurma),
5 Devaskülarizasyon (Tümörün kanlanmasını ortadan kaldırmak),
6 Kemo-embolizasyon (Onkolojik ilaçlar, tümörü besleyen damarın tıkanması)
7 Kemoterapi (onkolojik ilaçlar)
8 Termoterapi (Radiofrequency ablation-RFA)

Bu yöntemler içinde, lezyonun cerrahi olarak çıkartılması tedavi edici tek ve en önemli yöntemdir Seçilmiş hasta gruplarında, cerrahi olarak lezyonun karaciğerin bir kısmı veya yarısıyla (sağ veya sol) birlikte çıkartılmasıyla uzun süreli bir yaşam sağlanabilmektedir Ne yazık ki hepatomaların ancak % 25-30'u cerrahi tedavi için uygundur Pek çok karaciğer kanseri (çapının büyük olması, önemli damarları tutması, karaciğer dışında yayılım göstermesi, karaciğer içinde çok sayıda olması veya birlikte bulunan sirozun ileri evrelerde olması gibi) tanı konulduğu zaman cerrahi tedavi şansını kaybetmiş durumdadır

Yeni gelişmeler
Son yıllarda karaciğer cerrahisinde çok hızlı ve önemli gelişmeler kaydedildi Sirozu bulunmayan hastalarda karaciğer rezeksiyonundan ölüm oranı % 5'in altına indi Karaciğer cerrahisiyle uğraşan merkezlerde bu oran % 1 ise de, sirozlu hastalarda karaciğer rezeksiyonu sonrası ölüm oranı % 10-20'dir 5-yıllık yaşam süresi % 30-60, S-yılda hastalığın nüks oranı % 80 'dir Özellikle 5 cmden küçük, erken evre siroz olanlardaki hepatomalarda cerrahi rezeksiyon en uygun seçimdir

Eğer HCC sayı ve kitlesel hacim olarak cerrahi rezeksiyonla çıkartılamıyorsa, sirotik karaciğer rezervi yeterli değil ve gösterilemeyen küçük HCC odaklarının da ortadan kaldırılması isteniyorsa 'karaciğer nakli" uygun bir seçenektir Özellikle 3 cm den büyük, 3'den çok sayıda ve parankim içine yerleşmiş hepatomalarda karaciğer nakli düşünülmelidir

Paul Brousse Hastanesi Karaciğer Cerrahi Merkezinden (Fransa) R Adam i ve arkadaşlarının bu temel ilkeler içinde uyguladıkları karaciğer nakillerinin sonuçları oldukça başarılıdır Siroz zemininde gelişen bir HCC'de karaciğer naklinden sonra 5-yıllık yaşam süresi % 20-30, cerrahi ölüm oranı %l0-20 ve hastalığın yayılım olasılığı %30-40'dır

Cerrahi olarak tümörün çıkartılması ve karaciğer nakli ancak bir kısım hastada uygulanabilir Özellikle tümörün büyük ve karaciğer dışına yayıldığı durumlarda, hastanın yaşam süresini uzatabilmek amacıyla diğer seçenekleri göz önüne tutmak gerekir Bu amaçla belirli dönemlerde ortaya atılan seçenekler, bir süre kendinden çok söz ettirip, zamanla değerini kaybetti veya azaldı

Karaciğerdeki tümöral kitlenin içine, ultrasonografi eşliğinde alkol enjeksiyonu (% 95 etanol), hastaların % 75'inde tam, % 20'sinde kısmi nekroz yapmakta ve hastanın yaşam süresini uzatmaktadır Bu konu üzerinde daha önceki yıllarda geniş olarak durmuştuk Karaciğer dokusunun arteryel ve portal venöz sistemden kanlanmasına karılık, HCC'nin doğrudan hepatik arterden kanlanması özelliği, tanı için radyolojik incelemelerde olduğu kadar, tedavi amacıylada kullanılır Tümörü besleyen ana damarın içine kemoterapi ajanları verilebilir, lpyodol, Gelfoam gibi maddelerle damar kanarak lezyonda nekroz olması sağlanabilir

Sistemik etkili kemoterapötik ajanlar HCC tedavisinde çok yönlü olarak denenli, fakat belirgin bir yararlı etki sağlanamadı Buna rağmen bazı karaciğer kanseri araştırma merkezleri, hasta onayını alarak yeni bazı ilaç türlerini deniyor

"Cryosurgery" (dondurma) yöntemi, çelik bir çubuğun tümör içine sokulup sıvı nitrojen verilerek -190 derecede tümörün, çevresindeki bir kısım karaciğer dokusu ile birlikte dondurulmasıdır

Yeni bir yöntem: Termoterapi
Radiofrequency Ablation,RFA diye isimlendirilen bu yöntem, tümörün içine (yerleştirilen, şemsiye şeklinde açılabilir özel bir çubukla (prob) tümöre yüksek frekanslı, değişken elektrik akımı vermektir Bu ısı ile tümör 100 derecenin üstünde ısıtılıp, kanser hücreleri öldürülmektedir

İlk kez 1996 yılında Rossi ve arkadaşlarının (3) kullandıkları yöntem, son 4-5 yıl içinde giderek yaygınlaştı ve bu alanda önemli bir tedavi seçeneği durumuna geldi Bu yöntem, doğrudan ciltten (petkütan), laparoskopik ve açık cerrahi şeklinde yapılabiliyor Toplanmış 10 ayrı çalışmada termoterapiye bağlı ölüm oranı hiç görülmedi Komplikasyon oranı % 0-17 arasında değişiyor Bazen kanama, ateş, agrı, apse gelişmesi gibi sorunlar yaratıyor

RFA uygulaması için hastanın ileri evre siroz olmaması, tümör sayısının beşten fazla, çaplarının 5-6 cm den büyük ve kanama bozukluğunun bulunmaması gerekir

Rossi ve Arkadaşları 1 yıllık %94, 3-yıllık % 68 oranında sağ kalım bildiriyor Hastaların % 95-100'ünde lezyonda tam nekroz sağlanabiliyor Bowles ve arkadaşları da 99 RFA girişiminde 328 tümöre yöntemi uyguladı Sadece bir hasta öldü (% 1), yedi büyük ve 10 küçük komplikasyon açığa çıktı 15 aylık izleme sonunda sadece 30 tümörde (% 9) nüks oldu Alınan sonuçların alkol enjeksiyonundan daha başarılı olduğu, tümörün lokal kontrolün sağlanmasında, etkili ve güvenli, tekrarlanabilir bir yöntem olduğu savunulmaktadır Başarı oran 3 cm den küçük tümörlerde daha yüksek olurken, 5 cm den büyük olanlarda başarı oranı düşmektedir

Ülkemizde birkaç hastanede kullanılmaya başlayan bu yöntem, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde Radyoloji-Genel Cerrahi bölümleri tarafından birlikte uygulanmaya başlandı Yakın zamanlarda yayınlanan araştırma sonuçları da RFA'nın iyi bir lokal kontrol sağladığı ve sonuçlarının cerrahi ile kıyaslanabileceğini ileri sürmektedir

Sonuç olarak; karaciğer kanserinin (HCC) tek etkin tedavi yöntemi cerrahidir Ancak cerrahinin uygulanabileceği hasta sayısı fazla değildir Cerrahi rezeksiyon ve karaciğer nakli olanağı bulunamayan hastalarda yaşam süresini uzatacak değişik yöntemler ortaya atılmaktadır Son yıllarda hızla yayılan RFA (termo-terapi) alınan ilk sonuçlarıyla ümit vermektedir