Anorexia Nervosa Nedir?

Anorexia Nervosa bir yeme bozukluğu türüdür Yeme bozuklukları; vücut ağırlığı takıntısı, vücudun şekli ile ilgili olumsuz düşünceler ve beraberinde getirdiği duygulanım bozukluklarının olduğu bir durumdur Bu bozukluk kişinin genel vücut sağlığını etkileyen, hatta tedavi edilmezse, ölümle sonuçlanabilen bir bozukluktur Yeme Bozuklukları; Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa ve Başka Türlü Adlandırılamayan Yeme Bozuklukları olarak üç ana gruba ayrılır AN yemek yemeyi tamamen durdurma, BN aşırı yeme ve kusma, BTAYB ise kusma olmadan aşırı yeme, yemeği çiğneyip yutmadan çıkartma ve diğer normal dışı yeme alışkanlıkları ile betimlenir

AN bireyin beden algısının bozularak kendisini şişman algılaması neticesinde beslenmeyi reddederek aşırı kilo kaybı yaşaması olarak da tanımlanabilir AN özellikle genç kadınlarda görülür Yemek yememe, çok az uyuma ve buna rağmen çok aktif olma AN nın belirgin başlangıç göstergeleridir Sonrasında AN lı kişi çok şişmanladığı kanısı ile abartılı bir biçimde rejim uygulamaya başlar AN hastası kişiler kendini kusturmanın yanı sıra abartılı gıda rejimi ile birlikte aşırı hareket, laksatif, diüretik ve iştah baskılayıcı ilaç da kullanır Önceleri kontrol edilebilen iştah bir süre sonra gerçekten de yok olur ve zayıflama normal ölçüleri aşar

Anoreksikler yemek yememelerine rağmen iştahlıdırlar ve sürekli yemek ile ilgilenirler Yemek tarifi okurlar, asla pişirmeyecekleri yemek tarifleri toplarlar ve arkadaşları ile ailelerine büyük bir özenle yemek hazırlarlar Ancak kendileri yemezler
Anorexia nervasa hastaları kendilerini olduklarından daha kilolu görür Hatta klinik ortamda boy aynası karşısında bedenlerinin çeperini çizmeleri istendiğinde, beden çeperlerini olduğundan çok daha geniş çizerler

Bir kişiye DSM-IV TR a göre AN tanısı konabilmesi için aşağıdaki şartların oluşmuş olması gerekir:

Yaşı ve boy uzunluğu için olağan sayılan en az kiloda ya da bunun üzerinde bir vücut ağırlığına sahip olmayı kabul etmeme (örn Beklenenin %85 inin altında bir vücut ağırlığına sahip olmaya yol açan bir kilo kaybı ya da büyüme dönemi sırasında, beklenenin %85 inin altında bir vücut ağırlığına sahip olmaya yol açacak bir biçimde beklenen kilo alımını gerçekleştirmeme)
Beklenenin altında bir vücut ağırlığına sahip olmasına karşın kilo almaktan ya da şişman biri olmaktan aşırı korkma
Kişinin vücut ağırlığı ya da biçimini algılama biçiminde bozukluk olması, kendini değerlendirmede vücut ağırlığı ya da biçiminin anlamsız bir etkisinin olması ya da o sırada vücut ağırlığının düşük olmasının önemini inkar etme
Kadınlarda menarş sonrası amenore, yani en az üç ardışık menstruel siklusun olmaması (Sadece hormon verilmesi sonrası menstruasyon dönemleri oluyorsa, o kadın amenoresi olduğu düşünülür, örn östrojen uygulaması)


AN yı kısıtlı tip ve tıkınırcasına yeme/çıkartma tip olarak iki alt başlıkta topluyoruz
Kısıtlı Tip: AN nın bu epizodu sırasında kişi düzenli olarak tıkınırcasına yeme ya da çıkartma (yani, kendisini yol açtı kusma ya da laksatiflerin, diüretiklerin ya da lavmanların yanlış yere kullanımı) davranışını göstermemiştir
Tıkınırcasına Yeme/Çıkartma Tipi: AN nın bu epizodu sırasında kişi düzenli olarak tıkınırcasına yeme ya da çıkartma (yani, kendisinin yol açtığı kusma ya da laksatiflerin, diüretiklerin ya da lavmanların yanlış yere kullanımı) davranışı göstermiştir
Bu tip AN hastalarında kişilik bozukluklarına, dürtü kontrol bozukluklarına, madde bağımlılığı ve özkıyım girişimlerine daha sık rastlanmaktadır

AN genellikle ilk veya orta ergenlik döneminde başlar Görülme yaşı 11-40 arasındadır Toplumda % 1 oranında görülür* AN vakalarında kadınların erkeklere oranı 20/1 Ergenlikte* AN teşhisi konan erkeklerin oranı % 5 tir Yüksek ve orta sosyokültürel düzeyde daha sık görülür Ancak son yıllarda 40 yaş üstü kadınlarda ve 19 yaş üstü erkeklerde de artan oranlarda görülmeye başlanmıştır Anoreksiklerde yaygın endokrin bozukluk vardır

AN da hastanın ya da ebeveynin anamnezde ifade ettiği davranışsal belirtileri sıralayacak olursak:

Gıdalar, kalori, kilo, yağ oranı hesapları ve diyet* ile aşırı ilgi
Kilo konusunda aşırı ilgi ve kaygı
Kilo fazlası olmadığı halde diyet yapma
Kilo fazlası olmasa bile kendisini şişman olarak değerlendirme
Açlığı inkar etme
Normal ölçüde yemiş bile olsa, midesinde aşırı şişlik hissetme
Aşırı egzersiz yapma
Sık sık tartılma veya vücut oranlarını ölçme
Yeme davranışındaki değişiklikler
Gıda biriktirme ya da atma
Başkaları ile beraberken yemek yemekten kaçınma
Gizli yeme
Yemeklerden sonra sık sık banyoya gitme
Kusma, laksatifler, diüretikler, iştah baskılayıcı ilaçlar, kuvvetli egzersizler veya gıda alımında kısıtlama yoluyla kilo kontrolü sağlama
Sosyal ortamlardan kendini geri çekme
Sinirlilik
Duygudurum dalgalanmaları
Duygudurum enerjisindeki kayganlık
Kendini aşırı eleştirme
Hoşlandığı aktivitelerden uzaklaşma
Tepkisel davranış kalıpları


AN da gözlemlenen fiziksel semptomları sıralayacak olursak:

Kuvvetli kilo kaybı ve kiloda sık dalgalanma
Kadınlarda amenore
Kadınlarda amenore* ve ovulasyonun gerçekleşmemesi nedeniyle üreme yeteneğinin kaybı
Bayılma hissi
Letarji (uyanıklığın belirgin azalması)
Güçsüzlük
Deride kuruluk
Saç kaybı
Tırnak kalitesinde bozulma
Kabızlık
Vücutta ödem
Erkeklerde impotenz


AN in genetik nedenlerinin yanı sıra psikososyal nedenlerine baktığımızda, çocuğun birey olarak gelişmesini güçleştiren bir aile patolojisi bulgularız* Anoreksiklerin aileleri tarafından kuvvetli rasyonel başarı beklentisiyle yüklendiğini görürüz Bu tarz aile yapılarında rasyonel başarının gerçekleşmemesi belirgin yöntemlerle cezalandırılmaz Bu tarz ailelerde bu başarısızlık, çocuğun ailenin güvenini sarsması olarak algılanır ve ifade edilir Bunu ipek eldiven içindeki demir yumruk olarak betimlemek mümkündür
AN hastalarının büyüme döneminde desteklenen cinsel çocuksulukları; cinsel ilişki kurma ve gebe kalma ile ilgili kuvvetli korkuları; büyüme, anneden ayrılma ve bireyleşmeye karşı kuvvetli korkuları bulgulanabilir
Aile hikayelerinde ölüm, ayrılık, ***** ve ***** gibi sorunlar olan gençlerde daha sık görülür
Çevrenin yargılarına çok önem veren ailelerin çocuklarında daha sıklıkla bulgulanır AN
Majör depresyon bu ailelerde genel nüfusa oranla daha sık görülür
Toplumun zayıflığa çok değer verdiği kesimlerde de daha sık rastlarız AN ya* Toplumun dış görünüşe verdiği bu önem, ergenin bağımsız olma ve sosyalleşme çabaları ile aileden koparak bireyleşme süreçlerinde bedenleri ile aşırı ilgilenmelerine neden olmaktadır Gençlerin yaşamla ve bilgiyle ilgili donanımları yeterli olmadığı için, yaşamda kendilerini tek ifade etme alanı dış görünüşleridir Kozmetik ve tekstil sektörünün sunduğu idoller kendilerini bedenleri ile ifade etmeyi seçen gençlerin yukarıda anlatılan aksaklıklara sahip olanlarında yeme bozukluklarını tetiklemektedirler

AN depresyonun ve kendine zarar verme davranışının da bir dışa vurumu olabilir
Anoreksikler takıntısallığa ve mükemmeliyetçiliğe yatkındırlar
Aslında hastalar için AN başkalarının karar vermesine karşı çıkabildikleri bir dirençtir Anoreksikler üzerinde söz sahibi olabilecekleri, kendilerine bırakılmış tek alan olan kendi bedenlerini kontrol ettiklerine inanırlar

Anoreksik hastalar güçsüz ve etkisiz olduklarına yönelik kesin bir inanç taşırlar Daha çok kusursuz bir kız* çocuğu imgesiyle kendilerini erişkin yaşamın zorluklarından korumak isterler Beden, benlikten ayrı ve ebeveyne ait bir parça gibi algılanır Anoreksikler büyürken özerkleşmeleri asla desteklenmemiştir Beden işlevlerinin denetiminin kendilerinde olmadığına inanarak yaşamışlardır Anoreksiklerin çocukluğuna baktığımızda, genellikle ebeveynlerini memnun etmeye çalışan iyi ve uslu* â??kız çocuklarıâ? geçmişi gözlemleriz Ergenlikle beraber bu davranış kalıbı olumsuzlaşır Anoreksik ergen bu dönemde uyum göstermekten vazgeçerek, kendi kontrollerini ele alma çabasındadır Ancak bu kontrolü sağlıklı oluşturamadığı için beden ağırlığını ve beslenmesini kontrole dönüştürür Yaşam alanında kontrol etmek için kendisine bırakılan tek alanın bedeni olduğu inancındadır
Anoreksiklerin büyük bir kısmında anne-kız ilişkisine baktığımızda, annenin kendi ihtiyaçlarını ve doyumunu kızınınkinden önde tuttuğu görürüz Çocuk bu nedenle annesinden kendisine değer veren, önemseyen, kabul gösteren ve kendi varlığını fark edip geliştirebileceği geribildirimleri almadığı için sağlıklı bir benlik algısı oluşturamaz ve kendisini annesinin bir uzantısı olarak algılamayı seçer
Anoreksiklerin baba-kız ilişkilerine baktığımızda ise, genelde babaların ilgili ve destekleyici göründüklerini, ancak kızları gerçekten kendilerine ihtiyaç duyduklarında, kızlarını duygusal yönden destekleyemediklerini ve yalnız bıraktıklarını görürüz
Mutsuz bir birliktelikleri olan anne-babaların kızlarını kendi ihtiyaçlarını karşılayan bir obje yerine koyarak kendileri olabilmeleri için imkan vermedikleri de bir bulgudur bazı anoreksik vakalarda

AN ın psikodinamiğini şu şekilde açıklayabiliriz:

Farklı ve tek olabilmek için çabalamak
Ebeveynin beklentileri sonucu oluşan yapay benlik algısını reddetmeye çalışmak
Gerçek benliğin oluşmaya başlaması
Bedende somutlaşan içselleştirilmiş düşman ve kontrol eden anne imgesinin reddedilmesi
Aşırı isteklere karşı direnç, kontrol geliştirme
Kendisinin yerine diğerlerini çaresiz durumda bırakma


AN yaşamı tehdit edebilecek ve ölümle sonuçlanabilecek kadar riskleri yüksek bir bozukluktur Anoreksiklerin büyük bir kısmı da maalesef tedaviden kaçma eğilimindedirler Tedavi olurlarsa, kilo almaları gerektiğini bildikleri ve bunu kontrolü kendilerine bırakılan tek alan olan bedenlerinin* kontrolünü kaybetme olarak algıladıkları ve bu durumdan şiddetle korktukları için, tedaviden kaçma oranları çok yüksektir AN hastalarının hastalığı ve dolayısıyla yardımı kabullenmemeleri, hastalığın seyrini olumsuzlaştırmakta ve yaşamsal risklerin oluşmasına neden olmaktadır

AN hastalarının yarıya yakın bir kısmı bir başka yeme bozukluğu olan BN özelliklerini de gösterir Aşırı yeme ve kusma gibi belirtiler AN başladıktan ortalama 1 ½ sene içinde ortaya çıkmaktadır

AN da da diğer yeme bozukluklarında olduğu gibi oluşabilecek tıbbi komplikasyonlar vardır:

Akut Problemler:

Sıvı, elektrolit ve asit-baz dengesi anormallikleri
Kardiyak ritm bozuklukları
Gastrointestinal semptomlar
Gecikmiş gastrik boşalma
İrrtibl Kolon Semptomları
Özafagial â yemek borusu - hastalıklar (özafajit- yemek borusu duvarı iltihabı, rüptür - yırtılma )


Kronik Problemler:

Büyüme geriliği
Ergenliğin duraklaması
Amenore (adet görememe)
Üreme kapasitesinde anormallik
Kemik kitlesinin kazanılmasında bozulma
Serebral atrofi
Kronik renal tubuler hastalıklar
Ventriküler aritmi
Konjestif kalp yetmezliği
Hipofostatemi

AN da tedavi başarısı maalesef çok yüksek değildir* Bunun nedeni, hastaların hasta olduklarını kabul etmemeleri ve* hastalığın çok geç bir safhasında genelde kendi istekleri dışında fiziksel olarak bedensel fonksiyonlarında çökme başladığında hastaneye yakınları tarafından getirilmeleridir

Ağır kilo kaybı olan anoreksilerin mutlak hastanede çoklu uzman gözetiminde â psikiyatr, psiklolog, dahiliye uzmanı, kadınlarda jinekolog, diyetisyen - tedavi görmeleri gerekir* Anoreksikler çok büyük bir oranda hasta olduklarını kabul etmedikleri için, ciddi risk sınırına gelince yakınları tarafından hastaneye kaldırılırlar Bu hastalıkta genelde bu sebeple hastalığın ilerlemiş bir safhasında tedaviye başlanmak zorunda kalınır Ağır kilo kaybı olan hastaların parenteral beslenmeleri gerekebilir Yaşamsal tehlike belirli bir oranda bertaraf edildikten sonra, tedaviye öncelikle kişinin kilo almayacağına inandığı bir beslenme biçimi konusunda anlaşılarak başlanmalıdır Hasta doktorları ile güven ilişkisini yakaladıktan sonra, tedavinin devamı mümkün olur* Çoklu tedavinin belirli bir aşamasından sonra, bu anlaşma neticesinde anoreksiklerin kilo almaya başladıklarında yoğun direnç göstermeleri çok yaygın olarak karşılaşılan bir olumsuzluktur* Bu direnci geliştiren anoreksiklerin sosyal ilişkileri yetersizdir ve genellikle depresif bir duygudurum içindedirler
AN hastası yapılan anlaşmaya uygun günlük kilo artışına direnç geliştirmek yerine, kilo artışında başarı gösterirse, giderek artan ödüller verilir Sağlıklı bir beslenme çizelgesinin oluşturulmasının akabinde yeni beslenme biçimi başlamadan, psikoterapi gerekli yöntemlerle devreye girer Psikoterapi diğer eşleşen problemlerin de işlendiği, ancak esas olarak kişinin yeme davranışı ile ilgili oluşturmuş olduğu yanlış düşünce kalıplarının ve olumsuz beden algısının kognitif-davranışçı terapilerle değiştirilmesine dayanır başlangıçta* Psikoterapinin oluşturulmasında dinamik yaklaşımın da önemi büyüktür AN yı oluşturan biliçaltı çatışmaların bilince çıkartılarak kişiliğin sağlıklı ve özgür gelişmesinin sağlanması çok önemlidir Bireysel terapinin yanı sıra mutlak aile terapisi de tedavi protokolünde yer almalıdır AN hastalarının hemen hepsinin temelinde aile problemleri vardır
Psikoterapinin gerektiğinde â özellikle depresyon ve obsesyonların olduğu durumlarda - destekleyicisi psikofarmakoterapidir

Anorexia Nervosa hastaları tedavinin belirli bir aşamasında hastaneden çıktıklarında, yeme bozukluklarının dışında kalan çevresel faktörlerin â iş, okul, aile â tümüyle birden baş edemeyip regrese olabilirler* Bu nedenle AN hastalarının hastaneden çıktıktan sonra da tedavilerine çoklu uzman eşliğinde son derece disiplinli bir şekilde uymaları çok önemlidir

Dr phil R Meltem KAVCAR SIRMALI