Difteri Nedir ? Belirtileri Nelerdir ? Tedavisi

Difteri Nedir ? Belirtileri Nelerdir ? Tedavisi

"Eski adıyla Kuşpalazı olarak da bilinen Difteri kabusu geri mi döndü? Ankara'da bir kişinin Difteri nedeniyle yaşamını yitirmesi tartışma yarattı" İşte difteri hakkında herşey;



Difteri tanı ve tedavi açısından aciliyet gerektiren bir hastalıktır Bebeklerin yaygın olarak aşılanması sayesinde hastalık insidansı önemli ölçüde azalmıştır Ancak, difteri dünyada pek çok ülkede halen görülmeye devam etmektedir ve son zamanlarda erişkinleri etkileyen epidemiler, aşı ile yaşam boyu bağışıklık sağlanması gerekliğini ortaya koymaktadır

Hastalık

Difteri solunum yoluyla ileri derecede bulaşıcılığı olan ve bakterinin toksini ile meydana gelen bir enfeksiyondur Etkeni Corynebacterium diphtheriaedir Bakterinin tek rezervuarı insandır Kuluçka süresi genellikle 2-
5 gündür Karakteristik bulgusu difteri basilinin çoğalma yerinde görülen yalancı membranlardır

Difteride boğaz ağrısı ana bulgudur Beraberinde hafif ateş, farklı derecelerde disfaji, solukluk ve sub-maksiller adenopati bulunabilir Tonsilllerde beyazımsı, bej veya gri renkte, yüzeye ileri derecede yapışık ve az veya çok derecede farenkse uzanan yalancı membranlar bulunur

Ciddi boğaz ağrısında nazal farenksi de içeren aşırı kanamalı yalancı membranlar ve nazal akıntı (tek taraflı) veya yumuşak damak felci ve servikal ödem görülebilir Obstrüksiyon ve asfiksi (krup) ile birlikte larenks tutulumu görülebilir Ayrıca trakea ve bronş tutulumu da gözlenebilir

Difteri cilt tutulumu ile başlayabilir Gri yalancı membranlarla kaplı cilt ülserasyonları gözlenebilir Difterinin bu formu tropikal ülkelerde sık görülür

Enfeksiyonu ciddi hale getiren toksik belirtiler sadece difteri basili toksik gen taşıyıcısı olduğunda ortaya çıkar Difteri basili endotoksininin difüzyonu, nörolojik ve kardiyak komplikasyonlara neden olabilir

Mortalite oranı çalışmalara göre farklılık göstermekle birlikte, %
5-20 arasında değişir Tedavisiz olgularda mortalite daha da yükselir Tedavide hasta izole edilir ve acil difteri serumu ve antibiyotik uygulaması yapılır

Tedavi edilmeyen hastalar 2-3 hafta bulaşıcı olmaya devam ederler; ancak bulaşıcılık antibiyotik uygulamasından sonra 24 saat içinde ortadan kaldırılabilir

Son zamanlarda basilin yayılımında artış, özellikle sosyal açıdan gelişmemiş bireylerde ortaya çıkan septisemi, endokardit ve eklem veya periartiküler tutuluma neden olan toksik olmayan suşlara bağlıdır

Epidemiyoloji

Aşılama yaygınlaşmadan önce, difteri bebek mortalite ve morbiditesinin ana nedenleri arasında yer almaktaydı 1920li yıllarda ABDde her yıl 13,000-15,000 kişinin ölümüne neden olan 100,000-200,000 difteri olgusu rapor edilmiştir

İngilterede 1937-1938'de difteri, 15 yaşından küçük çocuklarda pnömoniden sonra ikinci sırada gelen mortalite nedeni olmuştur Fransada 20 yüzyılın ortalarına kadar, difteri en ciddi çocukluk hastalıkları arasında yer almıştır ve 1945'e kadar 3,000 kişinin ölüm nedeni olmaya devam etmiştir

Dünya Sağlık örgütünün (DSö) Genişletilmiş Bağışıklama Programının (GBP) uygulamaya girmesinden önce üçüncü Dünya ülkelerinde yılda yaklaşık 1 milyon difteri vakası olduğu ve hastalığın 50,000-60,000 kişinin ölümüne yol açtığı tahmin edilmektedir

Endüstrileşmiş ülkelerde, 1938-1950 yılları arasında bebeklerin difteriye karşı rutin olarak aşılanması aşı
programına dahil edilmiştir 1990da hastalık birçok ülkede ortadan kalkmıştır Büyük epidemik dönemlerin yerini, sporadik olgular ve küçük çaplı epidemiler almıştır

Tropikal ve sub-tropikal ülkelerde, bebeklerdeki bağışıklık her yıl 3 kere yapılan GBP enjeksiyonları ile sağlanmaktadır Bu ülkelerde subklinik ve kütanöz enfeksiyon prevalansının
yüksek olması nedeniyle, C diphteriae ile tekrarlayan temas, bağışıklığın devamını sağlamaktadır

1980-2002 yılları arasında, dünya genelinde bildirilen difteri olgusu 97,427den 9,235e düşmüştür Olguların %80i Afrika ve Güneydoğu Asyadan çıkmaktadır 2001de WHO dünya genelinde difteriye bağlı yıllık ölüm sayısını 5,000 olarak tahmin etmiştir Bunların 4,000'i 5 yaşından küçük çocuklardır

GBP'nin geliştirilmesine rağmen, difteri birçok ülkede görülmeye devam etmektedir ve son on yıldır birkaç adet epidemi görülmüştür Bu epidemiler esas olarak erişkinleri etkilemiştir

Yakın zamanda görülen en önemli epidemiler yetersiz aşılanma,
sağlık sisteminin organizasyon bozukluğuna ve yüksek oranda göçlere bağlı olarak 1990larda Rusya Federasyonunda ve daha sonra da Bağımsız Devletler Topluluğunda görülmüştür

1995'de Bağımsız Devletler Topluluğunda görülen epidemide 50,000 olgu ve 1,500 ölüm rapor edilmiştir Buna göre, dünyada rapor edilen olguların %88'i özellikle 1995 yılına aittir Komşu ülkelerde de bazı olgular görülmüştür Daha etkili bir halk sağlığı stratejisi sayesinde Baltık ülkelerinin büyük kısmında ve Bağımsız Devletler Topluluğunda epidemiler kontrol altına alınmıştır

2002de tüm Avrupada rapor edilen difteri olgusu 1,189dur Bunların 359'u Bağımsız ülkeler Topluluğuna aittir

Aşının tarihçesi ve aşılanma stratejisi

1888'de Emile Roux difteri ajanı olan Corynebacterium diphhteriaeden difteri toksinini keşfetmiştir 1890'da, Emil Von Behringin difteri antitoksini üzerine yaptığı çalışmalar hastalığın tedavisinde önemli bir adım olmuştur

1894'de Roux ve Martin antidifteri serumu elde etmek için atları immünize etmiştir 1897de Ehrich difteri toksinini normalize etmeyi başarmıştır Serum tedavisi ile yapılan bu pasif immünizasyon çalışmalarını aşı ile yapılan aktif immünizasyon programları
izlemiştir

1923'de Alexander Glenny ve Barbara Hopkins difteri toksininin virülansını ortadan kaldırmak için formol kullanılabileceğini göstermiştir Aynı yıl, Gaston Ramon difteri toksininin formaldehid ile parçalanma ürününün toksik olmayıp spesifik immünolojik güce sahip olduğunu bulmuştur Bu kimyasal işlem ile elde edilen aşılar anatoksinler; toksoid veya formalin-toksoid olarak adlandırılmaktadır

Günümüzde dünyada kullanılan difteri aşıları tümüyle difteri anatoksininden üretilmektedir Bunlar hızla diğer valanslarla birleşmiştir Difteri anatoksini içeren pediatrik formları bivalan (tetanoz ile kombine), trivalan (asellüler veya tüm hücre boğmaca ve tetanoz ile kombine) veya difteri-tetanoz-boğmaca şeklindeki trivalan aşının, Hemophilus Influenza b, hepatit B veya inaktif çocuk felci virüsü ile kombine olmasına göre tetravalan, pentavalan veya hekzavalan olabilmektedir

Düşük konsantrasyonda difteri anatoksini (normal dozun 1/10u) içeren aşılar da mevcuttur Bu aşılar 7 yaşından büyük çocuklar ve erişkinler için önerilmektedir Difteri anatoksininin düşük dozu, daha önce aşılanmış veya doğal olarak kısmen immünize olmuş kişilerde anamnestik immün cevap oluşturmak için yeterlidir Bu aşılar genellikle tetanoz aşısı ile kombinedir; ayrıca boğmaca ve çocuk felci aşısı ile de kombine edilebilmektedir

Trivalan difteri-tetanoz-boğmaca aşısı DSönün GBP
programında yer almaktadır Her bebek normalde yaşamın ilk yılında bu aşıdan 3 doz almalıdır Amaç global aşılama oranını %90ın üzerine çıkartmaktır Kaynakları yeterli olan ülkelerde, hayatın ikinci veya üçüncü yılda rapel dozlar önerilmektedir Gelişmiş ülkelerde ikinci rapel sıklıkla okula başlamadan önce önerilir ve daha sonraki rapeller için aşı programları düzenlenebilir

Aşı rapeli ülkeler arasında farklılıklar gösterir örneğin, ABDde düşük doz tetanoz ve difteri kombinasyonu şeklinde rapelin her 10 yılda bir yapılması önerilmektedir Avrupada,
İtalya, Finlandiya, Almanya, İspanya ve Avusturya gibi ülkelerde tetanoz-difteri kombinasyonunun tüm erişkinlerde her 10 yılda bir rapeli önerilmektedir Fransada aşı takvimi 18 yaşa kadar rapel dozlar önerilmektedir Ayrıca endemik bölgelere gidenler için de aşı önerilmektedir

Sonuç

Bazı ülkelerde hastalığın devam etmesi veya yeniden görülmesi, bu ülkeleri ziyaret eden immünize olmamış kişiler için bir risk oluşturmaktadır ve hastalığın bu ülkelerden diğer ülkelere taşınması söz konusu olabilmektedir Avrupa Birliği ülkelerindeki serolojik ve epidemiyolojik çalışmalara göre, bu risk özellikle difteriye karşı zayıf
şekilde korunan erişkin popülasyonun büyük kısmında (özellikle bu grubun yaklaşık yarısını oluşturan 40 yaş üzeri) daha da fazladır 1989dan bu yana ilk kez 2002de Fransada bir difteri olgusunun rapor edilmesi de hastalığın diğer ülkelerden taşınabileceği riskinin önemini bir kez daha kanıtlamaktadır

Difteri, halk arasında kuşpalazı hastalığı olarak da bilinmektedir Hastalığa neden olan bakterinin adı Corynebacterium diphteriaˊdır Korynee Yunancaˊda çomak, diphtheria kösele demektir Boğazda oluşturduğu membranın(yalancı zar) sertliği köseleye benzetilerek, bu isim verilmiştir Hastalık çocuklarda daha sık görülmekte, yaş ilerledikçe daha seyrek rastlanmaktadır
Hipokratˊın yazılarında, boğaz ağrısı, yalancı zar üretimi ve tıkanıklıktan ölüm belirtilmesine rağmen, hastalık 16 yüzyıla kadar tanımlanmamıştır 1700ˊlü yıllarda İngiltereˊde ilk salgın ortaya çıkmış, daha sonra benzer salgınlar 18 ve 19 yüzyıllarda 25 yıllık aralarla belirtilmiştir
Pierre Bretonneau, ilk kez 1821 yılında hastalığı tanımlamış, Klebs difteri hastalığı etkeninin yalancı zarlarda bulunduğunu belirtmiştir
Loeffler 1884 yılında bakteriyi izole etmiş, Roux ve Yersin 1888 yılında difteri toksinini, Emil von Behring ve Kitasato 1890 yılında difteri anti toksinini, Schick 1913 yılında kendi adıyla bilinen deri reaksiyonunu, Ramon 1923 yılında difteri anatoksin aşısını (toksoid) bulmuştur
1930 ve 1945 yılları arasında, yoğun aşılama programları ile difteri hastalığının görülme sıklığı belirgin şekilde azalmıştır
Hastalığın asıl yayılma yolu damlacık infeksiyonu şeklinde, Hava yoluyladır Burun akıntısı, deri üzerindeki yaralar, kullanılan eşyalar bulaşmaya neden olabilmektedir Kapalı, kuru ve Sıcak Havanın olduğu kalabalık ortamlarda hastalık kolayca yayılmaktadır Bu nedenle, soğuk kış mevsiminde hastalık daha sık görülmektedir Belirti vermeden hastalığı taşıyan bireyler, hastalığın sürmesinin en önemli nedenidir Difteriye neden olan bakteri, %3-5 oranında Sağlıklı kişilerin boğazında bulunmaktadır

Boğaz Difterisi

Hasta veya taşıyıcı kişilerden öksürük damlacıkları ile yayılan bakterilerin, duyarlı kişiler tarafından alınması ile hastalık başlamakta, bakteri üst solunum yoluna yerleşmektedir
Ortalama 1-5 Gün sonra halsizlik, hafif ateş, boğaz ağrısı ve yorgunluk hissi oluşmakta, bir veya her iki bademcikte şişme, üzerinde yalancı zar oluşumu gözlenmektedir
Başlangıçta yalancı zar parlak ve beyaz renkte olup, daha sonra içerisinde siyah veya yeşil alanların olduğu kirli gri renge dönüşmektedir Hastalığın şiddeti ile yalancı zarın genişliği birbirine paraleldir Bademcik bölgesinde sınırlı kalan hastalık, orta şiddettedir Ancak bazen bu yalancı zar, akciğere kadar uzayabilmektedir
Boyundaki lenf bezleri şişmekte, boyun dokuları ödemli hale gelmektedir ağız fena kokmaktadır Özellikle nefes borusu içerisini kaplayarak solumada zorluk, tıkanma ve boğulmalara neden olabilmektedir Şiddetli seyreden hastalıkta, boyundaki şişlik ilerleyerek, boğa boynu görüntüsü oluşmaktadır
Hastalarda ateş normal veya hafif yüksek olduğu halde, nabız orantısız bir şekilde hızlıdır Hafif vakalarda 7-10 gün içerisinde yalancı zar dökülmekte, hastalar ek problem olmaksızın iyileşmektedir Şiddetli seyreden hastalık durumunda ise halsizlik, solukluk, hızlı nabız ve koma gelişmekte, 6-10 gün içerisinde hastalar kaybedilmektedir
Larinks (Gırtlak) Difterisi
Boğaz difterisinin yayılması ile oluşabildiği gibi, bazen gırtlak bölgesinden de başlayabilmektedir Ateş yüksekliği, ses kısıklığı, havlama şeklinde öksürük oluşmaktadır Yalancı zarın hava yolunu tıkaması sonucunda hırıltılı solunum gelişmektedir
Boğulma sonucunda, ölüm riski bulunmaktadır Hastalığın seyrinde oluşan diğer organ hasarları, bakterinin salgıladığı toksine bağlı gelişmektedir Bakteri boğazda kalırken, salgıladığı toksin kan dolaşımına karışmakta ve kanda yayılması ile hastalık belirtileri oluşmaktadır
En sık etkilenen organ ve sistemler, kalp ve sinir sistemleridir
Burun Difterisi
Hastalık daha çok küçük yaştaki çocuklarda gözlenmektedir Ateş düşük derecededir Sadece burun bölgesine sınırlıdır Süreğen bir nezle gibi seyretmektedir Başlangıçta burun akıntısı seröz(berrak) vasıfta iken, daha sonra kanlı veya seröpürülan(katı) hal almaktadır Burun difterisi hastalığın yayılımı açısından önem taşımaktadır
Solunum yolu dışı difteriler
Genital bölge difterisi: Difterili çocukların elleri ile genital bölgeye bakteriyi bulaştırmasıyla oluşmaktadır Yalancı zarların bulunuşu karakteristiktir
Göz Difterisi: Difteri bakterisi ile kirlenmiş ellerin göze teması sonucu meydana gelir Gözde yalancı zarˊ saptanmaktadır Hastalık ilerlerse körlük gelişebilmektedir
Yara Difterisi: Çeşitli tipteki yaralara, bakterinin bulaşması sonucu meydana gelmektedir Deri hastalıkları ile klinik olarak ayrılmaları, güç olabilmektedir
Her türlü difteri infeksiyonunda, ikincil olarak diğer bakterilerin eklenmesi sonucu, belirtiler şiddetlenebilmektedir
Difteri Sırasında Etkilenen Organ veya Sistemler;
Bakterinin salgıladığı toksinin etkisi ile hastaların üçte ikisinde kalp kası tutulabilmektedir Kardiyak etkilenme hastalığın başlangıcından 1-2 hafta sonra ortaya çıkmakta, ilerleyici nefes darlığı, halsizlik, kalp seslerinde azalma ve kalp ritminde bozulma oluşmaktadır Kalp tutulumu ileri derecede olan hastalarda ölüm oranı, %60-90ˊlara ulaşmaktadır
Hastalık ciddi seyirli ise, sinir sistemi dörtte üç oranında etkilenmektedir Hafif seyirli hastalıkta ise, sinir sistemi tutulumu nadirdir Hastalığın ilk birkaç gününde yumuşak damakta felç gelişmektedir Boğazda bulunan kasların felci sonucu yutma güçlüğü, göz kaslarının felci sonucu şaşılık, görme bozuklukları oluşmaktadır Kollarda, bacaklarda felçler oluşsa da, genellikle bir süre sonra bu felçler iyileşmektedir
Diğer sinir sistemi ile ilgili belirtiler 10 gün sonra ortaya çıkabileceği gibi, 3 Ay sonra da görülebilmektedir
TEDAVİ
Hastalık, tedavi edilmediği takdirde ölümcül olabilmektedir Tedavi iki basamaktan oluşur
Bakterinin öldürülmesi ve salgıladığı toksinin etkisiz hale getirilmesi Toksinin etkisiyle gelişen sonuçların tedavisi Tedaviye, tetkik sonuçları beklenmeden klinik şüphe ile başlanmaktadır Tedavi tamamlanmasından iki hafta sonra, bakterinin ortadan kaldırılıp kaldırılmadığını anlamak için kültür tekrarı yapılmaktadır Felç gelişmesi durumunda ise fizik tedavi programı uygulanmaktadır Hastalık iyileşene kadar hasta, yatak istirahatinde ve hekim gözetiminde tutulmalıdır
KORUNMA
Aşılama yapılırsa, difterinin kötü sonuçları önlenebilmektedir
6 hafta ile 7 yaş arası çocuklarda aşı şeması: 4-8 hafta aralıkla üç doz aşı uygulanmakta, dördüncü doz, 6-12 ay sonra verilmektedir
7 yaş ve daha büyük olanlar için aşı şeması: 4-8 hafta aralıklarla iki doz aşı yapılmakta, üçüncü doz 6-12 ay sonra tekrarlanmaktadır 10 yılda bir aşı tekrarı önerilmektedir Dört yaşından önce aşılamayı tamamlayan çocuklara, ilkokula başlarken bir doz aşı yapılmaktadır Bundan sonra 10 yıl aralarla tekrarlama dozları uygulanmaktadır
Hasta ile yakın temas edenlerin korunması; Difteri basilinin yayılımını önlemek için, hastalar izole edilmelidir Tedavi edilmediği takdirde, bulaştırıcı kişiler iyileştikten sonra haftalarca, aylarca bakteriyi yaymaya devam etmektedir Erken dönemde tedavi, bu riski büyük ölçüde azaltmaktadır
Difterili hasta ile temas eden kişiler, 7 gün boyunca hastalık belirtileri bakımından izlenmektedir Boğaz ve burun kültürü yapılmaktadır Temas eden kişi, önceden aşılanmış, ancak son 5 yıl içerisinde aşılanmamış ise, aşı tekrar yapılmaktadır
Aşılanmamış veya aşı durumu bilinmeyen kişilerin ise hekime başvurmaları gerekmektedir