Fibromyalji Sendromu Yaygın Kas Ağrıları

FİBROMYALJİ SENDROMU yaygın kas ağrıları

FİBROMYALJİ SENDROMU : TANI VE TEDAVİ

Kazım çAPACI, Simin HEPGüLER
Ege üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İzmir
TANIM
FM, etiyolojisi bilinmeyen, nöroendokrin, metabolik ve immunolojik abnormaliteler gösteren, yaygın kas-iskelet sistemi ağrısı, yorgunluk, vücudun çeşitli yerlerinde duyarlı noktalar ve sıklıkla baş ağrısı, sabah sertliği, psikolojik bozukluklar, karın ağrısı, dismenore gibi birçok semptomunda eşlik ettiği edinilmiş bir sistemik bozukluktur (1,2,3)
SEMPTOMLAR
FM nin klinik karakteristikleri kronik yaygın ağrı, uyku bozukluğu ve yorgunluktur (1,4)En sık olarak 5 muskuloskeletal veya fibröz konnektif doku semptomu bildirilmektedir 1ağrı ve sızı 2sertlik 3yumuşak doku şişliği 4duyarlı noktalar 5kas spazmları veya nodüller (3,4)
Kronik yaygın ağrı
FM li hastaların en az 2/3 ü her yerlerinin ağrıdığını söylerler (4,5) Hastaların çoğunda yaygın vücut ağrısı olmasına karşın, tipik olarak major odak bir veya iki bölgededir Yeni biyomekanik stresler veya travmayla bu ağrı merkezleri sıklıkla öteki bölgelere kayar Ağrı şiddeti tipik olarak artar ve azalır Alışılmadık egzersizler, yumuşak doku yaralanmaları, uyku yoksunluğu, soğuk ve psikolojik stresörler alevlenmeye yol açar FM ağrısı predominant olarak aksiyeldir; ancak, eller ve ayaklarda da ağrı nadir değildir ve erken romatoid artrit (RA) olarak yanlış tanı alabilirler Bazı hastalar da kalça ve omuzlarında ağrıdan yakınırlar (1,2) Ciddi FMli hastalarda ağrı eşiğinde azalma (allodini), ağrılı stimulusa aşırı yanıt (hiperaljezi), nosiseptör uyarısından sonra ağrının devamında artış (persistan ağrı) görülür Santral sinir sisteminde serotonin düzeylerinin azalmasının bu fenomende rol oynadığı düşünülmektedir (1)
Uyku bozukluğu
FMli hastaların klinik sorgulamasında hemen hemen %60-90ında kötü uyku vardır Ağrı şiddetine bakmaksızın, hastaların büyük kısmı uykuya dalmada ve uykuyu sürdürmede güçlük çekerler, sık uyanırlar ve sabah dinlenmemiş olarak kalkarlar Bazılarına göre ise uyku bozukluğu, ağrıya sekonderdir (1,2,6,7)
FM li hastaların çoğunda görülen uyku bozukluğunun çeşitli nedenleri vardır (1,6) (Tablo 1)


Tablo 1 : UYKU BOZUKLUĞUNUN NEDENLERİ

psikofizyolojik insomni
sirkadiyen ritm bozukluğu
kötü uyuma alışkanlığı
REM uykuda davranış bozuklukları
uyku eşinin horlaması
fazla kafein, *****
ağrı
ağır ve baharatlı akşam yemeği
huzursuz bacak sendromu
yatmadan önce yemek
uyku-apne sendromu
yatmadan önce TV izlemek
rinit
fazla gürültü
özofageal reflü
rahatsız yatak
noktüri
kontrolsüz oda sıcaklığı
narkolepsi
horlamak
yeni doğan bebeğin neden olduğu uyku bölünmesi
yatak odasında evcil hayvan

Dinlendirmeyen uyku FMnin temel özelliklerindendir Tipik olarak uyku, hafif ve huzursuzdur FMli hastaların gece boyunca daha sık uyandığı ve IVdönemde NREM uykunun normal deneklerden daha kısa olduğu gösterilmiştir (7,8) NREM uyku olan IVdönemden seçici olarak yoksun bırakılan sağlılklı üniversite öğrencilerinden oluşan bir gurupta FMli hastalara benzer muskuloskeletal ağrı semptomları görülmüştür (7)
Doku onarımında yavaş dalgalı uykunun önemli rolü vardır Yavaş dalgalı uyku boyunca, hücre içine aminoasit alımı, protein sentezi, hücre bölünmesi gibi anabolik fonksiyonlar ve çocuklarda büyüme hızı artar Gece yavaş dalgalı uyku süresince kortizolün katabolik etkisi (glukoneogenez) azalır Yaşla birlikte yavaş dalgalı uyku süresi de eksponansiyel olarak azalır, bu gözlem yaşlanma patogenezinde doku onarım aktivitesinde azalmanın katkısı olduğunu düşündürmektedir (7)
Uyku bozukluğuyla, faz IV NREM derin uyku fazında yavaş delta dalgaları içine alfa dalgalarının girmesi arasında korelasyon vardır Alfa dalgaları FM için duyarlı olabilir, ancak özgül değildir Sağlıklı bireylerde de görülebilir (8) FM li hastaların yaklaşık %60 ında bu alfa dalgaları görülürken, distimili ve insomnili kontrol deneklerin % 25 inde vardır Birlikte olan nokturnal myoklonus ve özellikle erkeklerde görülen uyku apnesi, uyku paternini daha da bozabilir (1,3,6,7,8) Uyku apnesi, özellikle erkek FMli hastalarda sık olmakla birlikte, kadın FMli hastalarda daha sık tanınabilir FMnin uyku apnesi için bir marker olabileceği öne sürülmektedir Ancak, uyku apneli hastalardaki, özellikle huzursuz uyku, gündüz uyuklama, sabah yorgunluğu, sabah baş ağrısı, horlama ve solunum anormallikleri gibi öteki semptomların da görülmesi gerektiği üzerinde durulmaktadır (1,2,8)
Yorgunluk
En göze çarpan özelliklerdendir Yorgunluğun fizik bakıyla korelasyonu az olup, şiddeti değişiktir Yorgunluk nadiren primer semptomdur ve hastanın günlük yaşam aktivitelerini kısıtlar Bu, yorgunluğun dominant özellik olduğu kronik yorgunluk sendromu olan hastalarda bildirilenden farklıdır (2)
Sabah sertliği
FMli hastaların çoğunda (%75) önemli bir özelliktir ve erken artrit düşüncesini (1,2,4)
Yumuşak dokularda şişlik
Bazı hastalar yumuşak dokularda şişlikhissi tanımlarlar Bu, sıklıkla eklem bölgelerinde lokalizedir ve hastaların kendilerine artrit tanısı koymalarına neden olur (1,2,4)
Duyarlı noktalar
FM tanısında önemli yeri olan duyarlı noktalar (DN), sıklıkla kas spazmları ya da nodüllerle birliktedir Duyarlı noktalar boyun, omuz, üst göğüs ve bel bölgesinde kümelenirler (3) Multipl duyarlı noktaların varlığı FM nin temel fizik bulgusunu oluşturur (1)
ACRnin sınıflandırma ölçütlerinde önerilen, bilateral 9 yerleşimde toplam 18 duyarlı nokta şunlardır : suboksipital kas insersiyonu, trapezius kasının üst orta noktası, supraspinatus kasının orjini, sternokleidomastoid kasın alt bölümü, ikici kostokondral birleşke, lateral epikondilin 2 cm distali, gluteal bölgenin üst dış kadranı, büyük trokanterin üzeri, dizin medial yağ yastıkçığı (9) (Şekil 1)
Ancak, genellikle öteki bazı bölgelerde de duyarlılık sık olarak saptanır Infraspinatus, latissimus dorsinin üst parçası, levator skapulanın skapular insersiyonu, deltoidin humeral insersiyonu, elin ilk perde aralığındaki interossöz kaslar, tensor fasiya lata ve iliotibial trakt birleşkesi, soleus ve aşil tendonu birleşkesi ve kalkaneusun medial yüzünde ayak fleksor kaslarının orjini (1)
Lokal duyarlı noktalar FM nin en önemli fizik bakı bulgusudur ve yumuşak doku romatizmaları içindeki öteki hastalıklardan ayırmayı sağlar Her ne kadar literatürde zaman zaman duyarlı nokta ve tetik nokta adlarının birbirinin yerine kullanılsa da, FM de tetik noktalar değil, sabit duyarlı noktalar vardır Tetik noktalar, basıyla uyuşukluk veya karıncalanma ve karakteristik yayılan ağrıya neden olan, lokalize bölgelerde kaslarda sertlik (gergin bant) ile karakterizedir Duyarlı noktalar ise kas, ligaman, tendon veya periostal dokularda olabilir Stimülasyon sonucunda ve yansıyan ağrıdan çok lokalize ağrıya yol açar DN palpasyonundan önce, nötral bir bölge üzerine bası uygulanmalıdır Duyarlı noktalar bilateral olarak başparmak veya ilk iki parmakla palpe edilmeli, palpasyonda doktorun başparmak tırnağını beyazlaştıracak kadar (4 kg/cm2) uniform basınç uygulanmalıdır DN larda normal kişilerde orta derecede duyarlılık vardır FMli hastalarda ise bu bölgelerin palpasyonu son derece ağrılıdır FM li hastaların çoğunda dolorimetrik incelemelerde duyarlı nokta eşiği 2 kg/cm2 olarak bulunmuştur Duyarlı nokta muayenesinde 5 dereceli skala kullanılmaktadır 0duyarlılık yok 1duyarlılık var, geri çekmiyor 2duyarlılık var ve geri çekiyor 3duyarlılık var ve aşırı geri çekiyor 4dokunulamıyor (3,4)
1983 TE Campbell, duyarlı noktalar üzerinde ağrı toleransının azaldığını, kontrol noktalarında bu azalmanın olmadığını göstermiştir (10)
öteki somatik yakınmalar :
Hastaların hemen hemen tümünde yorgunluk, kötü uyku (%60-90), egzersiz sonrası ağrısı vardır Diğer somatik yakınmalar ise, kronik gerilim ve migren tipi baş ağrısı (%28-58), soğuk intoleransı, Raynaud benzeri semptomlar , sikka semptomları, açıklanamayan çürükler, sıvı retansiyonu, göğüs ağrısı, çene ağrısı, dispne, baş dönmesi, karın ağrısı, paresteziler, karpal tünel sendromu, depresyon (%20),, anksiyete, irritabl barsak sendromu, premenstrüel sendrom, kadın üretral sendrom, huzursuz bacak sendromu, fotosensitivite, deri raşı, deride reaktif hiperemi, mukozal ülserasyonlar (1,2,3,4) Bu semptomlara güçsüzlük, mitral valv prolapsusu, taşikardi, hipermobilite sendromu, kognitif sorunlar (düşünme, konsantrasyon, bellek gibi), vertigo, tinnitus, tendinitis, bursitis, TME disfonksiyonu ve lupus gibi bulgular eşlik edebilir (2,3)
FM lilerin % 9-38 inde Raynaud ve Raynaud benzeri tablo görülür % 12 sinde gerçek Raynaud saptanmıştır Gerçek Raynaud fenomeni FMde sık değildir ve ACR çokmerkezli çalışmasında sadece %12 olguda saptanmıştır (9)
Psikolojik sorunlar
FMli hastalarda psikolojik sorunların birlikteliği sıktır Değişik derecelerde depresyon, anksiyete, panik ataklar en sık görülenlerdir Hastaların %20sinde major depresyon, yaklaşık %50sinde depresyon öyküsü olup, psikolojik testler veya rating skalalarında yüksek depresyon skorları bildirilmiştir (1,6,11,12)
Yorgunluk ve uyku bozukluğu gibi FM semptomlarının çoğu, depresyon ve öteki psikiyatrik bozukluklarda da görülür FM tedavisinde trisiklik antidepresan (TCA) ilaçların etkili olması, FMnin depresyonla bağlantısını gösterebilir Ancak, FMde kullanılan doz, depresyonda kullanılandan çok daha azdır ve tedaviye yanıt çok daha hızlı olduğundan, bu konu tartışmalıdır (12,13,14,15)
FM ve depresif bozukluk arasındaki neden- sonuç ilişkisi açık değildir Hangisinin neden, hangisinin sonuç olduğu, yoksa ikisinin de nedeninin bir başka faktör olup olmadığı açık değildir (12) Ağrı şiddeti ve depresyon arasında ilişki bulunmamıştır Bu, ağrının sadece depresyon ile açıklanamayacağını düşündürmektedir (16) Yunus a göre (17) FM nin temel özellikleri psikolojik durumdan bağımsızdır Ancak, psikolojik faktörler ağrı şiddetini arttırabilir Bununla birlikte, psikolojik bozukluğu saptamak önemlidir çünkü bunun tedavi edilmemesi, ağrı tedavisine direk etki eder ve başarıyı etkiler (6)
TANI
1990 dan önce tanıda subjektif veriler kullanılırken, 2 Myofasiyal ağrı ve Fibromyalji Dünya Kongresi nde kesin FM tanısı için Kopenhag Deklarasyonu yayınlanmıştır 1990 da da, FM tanısı için gerekli, halen kullanılmakta olan kriterler ortaya konulmuştur (3)
FM en iyi olarak geniş bir zaman diliminde konabilen bir tanıdır; özel bir tedavisi yoktur ve bu nedenle de tanı için acele etmek gereksizdir (18)
Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) 1990 a göre FM tanısı için (9) : En az 3 aydır süren yaygın ağrı [ belin alt ve üstünde, vücudun sağ ve sol yanında ağrıyla, aksiyal dağılımlı (servikal omurga, anterior göğüs, torakal omurga veya alt bel) ağrı ] öyküsü gerekir
18 spesifik duyarlı noktadan 11 inde, yaklaşık 4 kglık palpasyonla (başparmak tırnağında beyazlaşmaya yetecek kadar bası) duyarlılık olmalıdır

ACR çokmerkezli komitesinin tanımladığı kriterlerin 293 FMli hasta, 265 öteki ağrılı hastalık (sözgelimi romatoid artrit, bel ağrısı)lı hastada duyarlılığı % 884, özgüllüğü % 811 bulunmuştur (45)
Bu komite, hasta ve kontrol guruplarında duyarlı noktalara ek olarak çeşitli anatomik bölgelerdeki, bası stimulusuna yanıtları da değerlendirmiştir Bu kontrol noktaları a) önkol dorsali 1/3 distal bölüm b) 3metatars dorsali c) başparmak tırnağı dır Bu noktalarda, hastalarda kontrol deneklere göre anlamlı fazla duyarlılık vardır; ancak, kontrol noktalardaki hasta ve kontrol deneklerin yanıtlarındaki farklılık, duyarlı nokta yanıtlarından daha az doğrudur Kontrol noktalarında ağrı oluşturmak için gerekli bası düzeyi, duyarlı noktalarda ağrı ortaya çıkarmak için gerekenden daha fazladır (2) DN da ağrıya yol açan bası 17 kg/cm2 iken, kontrol noktalarda 48 kg/cm2dir (21) ACR kriterleri, gerçekte yalnızca klasifikasyon için geliştirilmiş olmasına karşın, klinisyenlerin çoğu tarafından tanı amacıyla kullanılmaktadır (4) ACR kriterleri tek tek hastaların tanısı için değil, bu hastaların epidemiyolojik klasifikasyonu için kullanılır Bu kriterler eksiktir ve revize edilmelidir FM klasifikasyon kriterlerinin duyarlılığı ve özgüllüğü, öteki romatizmal hastalıklardakilere benzerdir; ancak FM için tanısal kriterler değersizdir, çünkü tanıya götürecek laboratuvar ya da patolojik altın standart yoktur (1,15)
Laboratuvar
Laboratuvar ve radyolojik incelemeler özgül değişiklik göstermez Ancak ayırıcı tanıda eritrosit sedimentasyon hızı, tiroid hormonları, böbrek fonksiyon testleri, kas enzimleri, antinükleer antikor (ANA), romatoid faktör (RF) yardımcı olabilir Ancak bu testleri yorumlarken dikkatli olmalıdır Szg, FMli hastaların %10-23 ünde açıklanamayan ANA pozitifliği vardır Radyografi, sintigrafi ve EMG çalışmaları, öykü ve fizik bakıyla başka bir hastalık düşünülmüyorsa, genellikle gerekmez (3,6)
SEKONDER FM - AYIRICI TANI
Ayırıcı tanıda göz önüne alınması gereken başlıca hastalık gurupları şunlardır (4) (Tablo 2)

Tablo 2 AYIRICI TANI
İdiyopatik enflamatuvar kas hastalıkları
PM/DM
Enfeksiyöz miyozitler
Bakteriyel, viral, fungal, parazitik
Ilaçlara bağlı myopatik sendromlar

Endokrinopatiler
Hipotiroidizm, hipertiroidizm
Kollagen vasküler hastalıklarla ilişkili myozitler

Polimyaljia romatika ve temporal arterit

Okkült ve metastatik karsinomlar

Nöromuskuler hastalıklar
Myastenia gravis, ALS, familial periodik paralizi, Guillain-Barré sendromu, Dmellitus, porfiri

Klinisyen için en önemli zorluk FMyi enflamatuvar veya metabolik myopatilerden ayırmaktır Polimyaljia romatika ve metastatik karsinom yaşlılarda görülen en önemli durumlardır; oysa depresyon, postviral myalji ve multipl bölgede myofasiyal ağrı farklı yaş spektrumlarında görülebilir (4)
Myofasiyal ağrı sendromu, kronik yorgunluk sendromu, sistemik lupus eritematozus (SLE), romatoid artrit, erken spondilartropati, multipl skleroz, depresyon, hipokondiazis, somatoform ağrı bozukluğu, simülasyon, irritabl barsak sendromu, siyatik, nöropati, interstisyel sistit, metabolik myopati, enflamatuvar myopati,metastatik karsinom, Alzheimer hst, Menieré hst, polimyaljia romatika en sık karşılaşılan durumlardır (1,3,6)
FM öteki romatizmal hastalıklarda sıklıkla görülür ve bazan ayırımda zorluk çekilebilir Oral ülserasyonlar, artraljiler, subjektif eklem şişliği, fotosensitivite öyküsü ile ANA (+) olan FMli bir hasta yanlış olarak undiferansiye bağ dokusu hastalığı veya inkomplet ya da latent lupus tanısı alabilir (2) RA ve FM nin ikisinde de stresle semptomların açığa çıkışı arasında ilişki vardır Sabah sertliği, artralji ve subjektif eklem şişliğiyle FMliler yanlışlıkla erken RA sanılabilir Bu arada SLE de FM sıklığının % 22, RA lilerde % 10-25 olduğu da unutulmamalıdır (1,6,19,20)
TEDAVİ
Sorunların hastadan hastaya farklılık göstermesi nedeniyle karmaşık bir spektrum vardır Bu nedenle tüm hastalara etkili bir tedavi stratejisi yoktur (1)
FMli hastalar sıklıkla polisemptomatik olduğundan, doktorun çok zamanının alabilirTedavide multidisipliner yaklaşım uygulanmalıdır Bu ekipte sosyal uzman, uğraşı terapisti, uyku uzmanı, baş ağrısı uzmanı, masör, endokrinolojist, diyetisyen, psikolog ve fiziyatrist bulunmalı; bu takım 10-30 hastalık bir gurubu ayda birkaç kez görmelidir (1,5,15,21)
FM kronik ağrı ve bazı objektif klinik özelliklere neden olan idiopatik bir bozukluktur Bu nedenle, bu tablonun tedavisindeki bilgilerin az olması sürpriz değildir FM deki temel patofizyolojik anormallikler ve altta yatan mekanizmalar bilinmediğinden, tedavi de hipotetik temellere dayanmaktadır Son zamanlarda üzerinde durulan mekanizmalar, uyku bozukluğu, nörokimyasal değişiklikler, anormal ağrı algılaması, kas metabolizması ve kan akımındaki değişikliklerdir Bu nedenle FM tedavisinde, uyku bozukluğunu düzeltme, ağrı reseptörlerini azaltma, kas kan akımını düzeltme amaçlanmaktadır (13)
FM de yalnız uygulanacak tedaviyi belirlemek değil, tedavi sonuçlarını değerlendirmek de çok zordur Objektif fizik bulgu yoktur FM de duyarlı nokta muayenesinde ve çeşitli semptomlarda VAS veya benzer yöntemler kullanılır ESH gibi enflamasyonun laboratuvar göstergeleri, tipik olarak normaldir ve tedaviye yanıtı değerlendirmede kullanılamazlar FM li hastalarda radyolojik ve nükleer skan abnormaliteleri de yoktur (13)
FMli hastaların 1/3ünde randomize klinik çalışmalarda, medikal ve nonmedikal yöntemlerle anlamlı düzelme bildirilmiştir (4,5,15)
Medikal tedavi yöntemleri
Trisiklikler - Background
Kontrollu çalışmalarda, trisikliklerden amitriptilin veya siklobenzapirinin FM tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir Bu ilaçlar santral ve periferal mekanizmalarla etkili olurlar Bu etkiler, serotoninin 5HIAA e oksidatif metabolizmasını inhibe ederek beyinde serotonin veya öteki aminleri arttırmak, endogen opioidler, uykunun IV fazına direk etki, SSS nde motor aktivitenin ve dolayısıyla kas spazmının azaltılması, antikolinerjik etkiler ve depresyonun düzeltilmesi yoluyla olur Trisiklikler, özellikle siklobenzapirinin EMG de kas spazmını azalttığı gösterilmiştir İlginç olarak, bu etki iskelet kası üzerine direk olarak değil, daha çok beyin sapı yoluyladır (12,13,14,15,22,23)
Cathey ve ark (24) 81 FMli hastaya 1 yıl süreyle çeşitli ilaçlar vermişlerdir Bunların yaklaşık yarısında amitriptilin veya siklobenzapirinden birini kullanmışlar ve bu hastaların 1/3 ünde orta derecede veya belirgin iyileşme saptamışlar, bu trisiklik ilaçları analjeziklerden daha etkili bulmuşlardır
Carette ve ark (22), FM li randomize olarak üç gruba ayrılmış yoplam 208 FM tanılı hastaya, amitriptilin, siklobenzapirin ya da plasebo vermişlerdir 1ayda amitriptilin ve siklobenzapirinin plaseboya göre anlamlı üstün olarak etkili olduğunu, birbirlerinden ise farkları olmadıklarını saptamışlardır 6ayda iki ilacın da etkili olduğu olgu yüzdesi artmış, ancak bu dönemde beklenmedik derecede placebo yanıtı da ortaya çıkmış ve üç grup arasında anlamlı fark olmadığını bildirmişlerdir
Siklobenzapirin, kontrollu çalışmalarda ağrı, uyku ve duyarlılık üzerine plasebodan daha etkili bulunmuştur Bennett ve ark (25) , FM li randomize 120 hastaya 10-40 mg siklobenzapirin veya plasebo vermişler, ağrı, yorgunluk, uyku ve duyarlı nokta sayısında anlamlı düzelme saptamışlardır Hastaların yaklaşık %20 sinde belirgin, %20 sinde orta derecede düzelme olmuş, ama %60 ında amitriptilinle elde edilenden büyük olmayan düzelme elde etmişlerdir
Goldenberg ve ark (26), 6 haftalık çift kör bir çalışmada, randomize 62 hastaya gece 25 mg amitriptilin, günde 2 kez 500 mg naproksen, amitriptilin+naproksen veya plasebo vermiştir Amitriptilin ağrı, uyku, yorgunluk, hasta ve hekim değerlendirmesi, duyarlı nokta skorunda anlamlı düzelme sağlarken, amitriptilin+naproksen kombinasyonu, amitriptilin den hafifçe iyi, ama anlamlı bulunmamıştır Bu çalışmada plasebonun etkinliğinin az olduğu saptanmıştır Amitriptiline yanıtla psikopatoloji varlığı veya uykuya dalma zorluğunun birlikteliği arasında anlamlı ilşki bulunmamıştır
Yatmadan önce düşük doz trisiklikler FM tedavisinde etkilidir, genellikle iyi tolere edilirler, kontrollu çalışmalarda istatistiksel olarak yararlı oldukları gösterilmiştir Bu yarar ilk 2-4 hafta boyunca daha belirgindir Buna karşılık, bazı hastalarda uzun süre izlemde düzelmede biraz artma saptanmıştır 3 hastanın 3 yıllık izleminde % 60 ından fazlasında orta ve ağır derecede persistan semptomlar saptanmıştır Sadece %20 sinde tam veya tama yakın iyilik vardır Yalnız %5 hastada 3 yıl sonunda tüm semptomlarda remisyon görülmüştür Bu hastaların %83 ü bir veya daha fazla medikasyon almışlardır (17)
FM de SSS nin önemli rol oynayabileceğinin ilk kanıtları uyku bozukluklarının muskuloskeletal ağrıya yolaçabileceğinin gösterilmesiyle ortaya konmuştur Nonrestoratif uyku veya faz IV (nonREM) de a dalgalarının FM nin karakteristiği olduğunu ve abnormal biyıgenik amin metabolizmasıyla ilişkili olduğunu öne sürülmüştür Yatmadan önce 100 mg klorpromazin verilmesi, FM li hastalardaki ağrı ve yorgunluk yanısıra yavaş dalgalı uykuyu da düzeltmektedir Klorpromazin, triptofanla selektif olarak yarışmaktadır Serotonin metabolizması, uyku ve ağrı algılamasında anahtar rol oynayabilir (13)
Hayvan çalışmaları, diyetle alınan serotoninin azalmasının ağrı yanıtında artmaya ve böylece beyin serotonin aktivitesinin artmasının ağrı duyarlılığında azalmaya neden olduğunu göstermiştir Bu nedenle, serotonin deplesyonu kronik ağrının devam etmesine neden olabilir ve serotoninerjik antidepresanlar ağrıyı düzeltebilir Uyku bozukluğu da, eğer benzer serotoninerjik mekanizmalarla ilişkiliyse düzelebilir Amitriptilin hayvanlarda REM uykuyu azaltır ve nonREM uykuyu arttırır Antidepresanlar, endojen opiatlara etkiyle ağrıyı düzeltebilir BOS ta endorfinleri organik ağrılı hastalarda düşük, psikojenik ağrılı hastalarda yüksek bulmuştur FM li hastalarda plazma endorfin düzeyi anormal bulunmamıştır, ancak BOS düzeyleri ölçülmemiştir (13,23)
Ağrıya duyarlılık ve uyku regülasyonunda santral serotonin aktivitesinin rolü olması nedeniyle, FM de bu belirtilerin serotonin metabolizmasındaki bozukluktan kaynaklandığı görüşünden yola çıkılarak, serotonin gerialım inhibitörleri ile çeşitli araştırmalar yapılmış, ancak birbirinden farklı sonuçlar rapor edilmiştir Bu konudaki ilk raporlarda oldukça etkili oldukları belirtilmiştir (27,28) Ancak, Wolfe (29) fluoksetinin FM semptom ve bulgularının tedavisinde etkili olmadığını, olasılıkla deprese FM li hastalarda etkili olabileceğini bildirmiştir Goldenberg e göre ise (30), amitriptilin ve fluoksetinin ikisinin de ağrı, global değişiklik, uyku bozukluğu üzerinde plasebodan daha etkilidir Iki ilacın kombinasyonu, tek tek kullanımlarından daha etkili bulunmuştur çapacı ve ark (31), paroksetinin FM tedavisinde amitriptiline bir alternatif olabileceğini bildirmişlerdir
öteki Medikasyonlar
Etkinliği konusunda az sayıda kanıt olmasına karşın, antienflamatuvar ilaçlar FM de yaygın olarak kullanılmaktadır Kortikosteroidler ve nonsteroidal antienflamatuvar ilaçların terapötik yararı yoktur (13,28) İlginç bir birleşim olan S-adenozil-methionin (SAMe), 17 FM li hastada plasebodan daha etkili bulunmuştur SAMe, beyinde bazi metilasyon reaksiyonları için bir metil donörüdür ve antidepresan özellikleri vardır Osteoartrit tedavisinde de etkili olduğu bulunmuştur (13) Lokal anestezik enjeksiyonlarının da ağrı üzerine etkili olduğu belirtilmektedir (32)
Nonmedikal tedavi yöntemleri : (Tablo 3)

Tablo 3 : Nonmedikal tedavi yöntemleri
Kardiyovasküler uyumun arttırılması
ROM egzersizleri
EMG-Biofeedback
Laser terapi
TENS
Masaj
İnterferansiyel akım stimülasyonu
Relaksasyon terapi
Elektroakupunktur
Hipnoz
Duyarlı noktalara lokal enjeksiyon
Bilişsel davranış tedavisi
Postizometrik relaksasyon
Grup terapi

1)Eğitim ve destek
FM tedavisinde hastanın eğitimi önemli bir yer tutmaktadır Birçok klinisyen, tedavide semptomatik modalitelerin önemi konusunda hasta ve ailesini bilgilendirirken, hasta eğitimine yeterli önemi vermemektedir Hastalığın doğası ve gidişi açıklanmalı ve güven verilmelidir Hastalar egzersiz, postür, rekreasyon, iş planı, stresin önemi, yakınmaları arttıran ve azaltan faktörler konusunda bilgilendirilmeli ve eğitilmelidir (2,4,6,13,33)
FM semptomlarını arttıran ve azaltan çeşitli faktörler vardır (2,6,23) (Tablo 4)

Tablo 4 : MODüLE EDEN FAKTöRLER
Arttıran faktörler
Azaltan faktörler
Soğuk veya nemli hava
Sıcak, kuru hava
Barometrik basınç değişiklikleri
Sıcak duş veya banyo
Nonrestoratif uyku
Dinlendirici uyku
Fiziksel / Mental yorgunluk
Orta derecede aktivite
Aşırı fiziksel aktivite
Germe egzersizleri ve masaj
Anksiyete / Stres




Hastalar sıklıkla semptomlarının iklim değişikliklerinden etkilendiğini belirtirler Bazıları yüksek, bazıları düşük ısıya duyarlıdır Barometrik basınç değişikliklerinin semptomları kötüleştirdiği bildirilmiştir (2)
İklim değişikliklerinin ağrılı semptomların şiddetini arttırdığı rapor edilmiştir Pozitif veya negatif iyonların fizyolojik ve psikolojik çeşitli etkileri vardır Negatif iyonlar serotonine nöronal yanıtı arttırmakta, pozitif iyonlar azaltmaktadır (23)
2)Psişe : ı)Bilişsel davranış tedavisi ıı) Grup tedavisi (13,21)
3) Uyku : Uyku bozukluğunu tedavi etmeden FM tedavisi genellikle dirençlidir (6)
Uyku dikkatle incelenmeli,
uyku bozukluğunun tedavi edilebilir bir nedeni olup olmadığı araştırılmalı
uyku apneli hastalarda genellikle sürekli pozitif basınçlı solunum veya cerrahi gereklidir
huzursuz bacak sendromlu veya nokturnal myoklonuslu hastalar, levodopa/karbidopa (10-100 mg, akşam) veya klonazepam (05-1 mg, gece) dan büyük yarar görürler
FMli hastaların çoğu, uykuya yardımcı olan düşük doz TCA ilaçlardan yararlanır Bu ilaçları antikolinerjik ya da antihistaminik yan etkilerinden dolayı tolere edemeyen hastalarda benzodiazepinlere benzer ilaçlar (alprazolam, zaldipem, zopidone gibi) yararlı olabilir



FMli hastaların çoğunda fizyolojik uyku abnormalitesi kanıtları yoktur Alfa-delta uykusu yalnızca %25 inde görülür, ayrıca diğer birçok durumda da karşımıza çıkabilirbu nedenle, uyku hijyeni üzerinde durmak daha pratik bir yaklaşımdır Hastaların yatmadan önce çukulata, soda, kahve, çay, gibi kafeinli gıdalardan, stimülan ilaçlardan kaçınmaları gerekir Yatak odası, ilgiyi çekecek şeylerden arıtılmalı, yatak odasına TV konmamalıdır Uykunun düzelmesiyle FMli hastaların semptomları sıklıkla düzelmektedir (4)
4)Ağrı :
FM de daha etkili tedavi için, ağrı ve yorgunluğun nedenini öğrenmek gerekli olabilir Ağrı siklusunun kırılması, hastaları daha fonksiyonel kılmak için önemlidir FMli hastaların çoğu NSAİİlardan yararlanmaz Prednizon da etkisizdir Narkotik analjezikler yararlı olabilir, ancak tedbirli ve özel durumlarda sınırlı bir süre için kullanılmalıdır Tramadol, spinal kord ağrı nöronları düzeyinde noradrenalin geri alınımını önleyerek etkili olan bir ilaçtır; ancak FMde kullanımı değerlendirilmelidir Sıcak, masaj, akupunktur, pasif germe gibi fiziksel modaliteler kısa süreli palyatif düzelme sağlarlar Major odağı bölgesel olan hastalarda %1lik prokain veya lidokain enjeksiyonları kullanılabilir Fluori-methane spray ve germe teknikleri uygulanabilir (13,32)
5)Egzersiz : FMli hastalarda egzersizin önemi sıklıkla gözardı edilmektedir FMli hastalar egzersize uygundur Ancak, kas-iskelet ağrısı ve şiddetli yorgunluk, hastaların kondisyonunu azaltır Bu nedenle egzersizlerin ağırlığı ve sıklığı uygun tutulmalıdır Tüm hastalara fleksibilite, germe, nazik güçlendirme ve aerobik kondisyon egzersizleri ev programı şeklinde verilmelidir özellikle aerobik egzersizler ağrı persepsiyonu, duygu durum ve disabilite üzerine etkilidir (1,15,33,34)
SONUç-PROGNOZ
FM alevlenmeler ve gerilemelerle, kronik bir gidişe sahiptir (10) Uzun süreli ileri dönük takipte semptomlar yıllarca persisitan kalır Tanı sırasında hastalardaki semptomlar, ortalama 5 yıldan beri vardır (3, 16) Bu özelliğiyle, önemli bir iş gücü kaybı olarak karşımıza çıkmaktadır (15)
FM sıklıkla hastanın yaşam kalitesini ciddi olarak etkiler Kas-iskelet ağrısı ve yorgunluk, motor performansı azaltır Sabah işe başlamada zorlanırlar ve gün içinde fazladan dinlenme sürelerine gereksinim duyarlar (1)
FM kronik ağrıya ve yorgunluğa neden olur; ama, dejenerasyon ya da deformasyona yol açan bir hastalık değildir; ayrıca, ölüme neden olduğu da hiç bildirilmemiştir (18