Anoreksiya Nervoza...

Anoreksiya nervoza vücut yapısında ağır bir bozuklukla karakterize, zayıf olma adına sıklıkla ölesiye açlık sınırına getiren bir durumdur

Kadınlarda, erkeklere nazaran daha sık görülür ve başlangıcı genellikle ergenliktedir Bozukluğun bulunduğu genç kadınlarda altta yatan psikolojik rahatsızlık kuramları arasında genç kızlıktan kadınlığa geçişi çevreleyen çatışmalar bulunur

DSM-IV’ te anoreksiya nevroza için tanı ölçütleri beden ağırlığının beklenen en az kiloda veya üzerinde tutmaya karşı ısrarla ret etme veya belli bir büyüme dönemi boyunca beklenen kilonun alınamamasından oluşur Her iki durumda da beklenen kilonun %85’ in den düşük beden ağırlığı kaygı uyandırıcıdır Menarş sonrası kadınlarda anoreksiya nervoza ölçütlerini karşılamak için ardı ardına en az üç menstrüel siklüs görülmemiş olmalıdır

Ergen ve genç erişkin öğrenciler arasında %4’ün üzerinde bir oranda çeşitli türlerde yeme bozuklukları bildirilmiştir

Anoreksiya nervoza’nın başlangıcı en sık ergenlik yıllarının ortaları olmakla birlikte, %5’i aşan oranlarda erken yirmili yaşlarda başlayabilir

Anoreksiya nervoza’nın ergen kızların %0,5 ile 1’inde görüldüğü tahmin edilmektedir Kızlarda erkeklerin 10 ila 20 kat daha sıktır

En sık olarak gelişmiş ülkelerde ve balerinlik ya da mankenlik gibi ince olmayı gerektiren mesleklerde çalışan genç kadınlarda görülür

Biyolojik, sosyal ve psikolojik faktörler anoreksiya nervozanın sebepleri arasında yer alır

Anoreksiya nervoza hastalarının kız kardeşleri hastalığa yatkındır, fakat bu yatkınlık genetik etkenlerden çok sosyal etkileşimle ilişkili olabilir Aile bireylerinde majör duygudurum bozuklukları genel popülasyona oranla daha sıktır

Anoreksiya nervoza genellikle 10-30 yaşlar arasında başlar Bu sınırlar dışındaki hastalar tipik değildir ve tanı sorgulanmalıdır 13 yaşından sonra hastalığın başlama sıklığı hızla artar; 17–18 yaşlarda maksimum sıklığa ulaşır Hastaların %85’in de başlangıç 13–20 yaşlar arasındadır

Kilo kaybetmeye yönelik yersiz davranışların çoğu gizli olarak yapılır Anoreksiya nervoza hastaları çoğunlukla aileleriyle birlikte ya da halka açık yerlerde yemek yemeyi reddederler

Ne yazık ki iştah kaybı anlamına gelen “anoreksi” sözcüğü yanlış adlandırmadır, çünkü hastalığın geç dönemlerine kadar iştah kaybı oldukça nadirdir Yemek tarifi toplama ve başkaları için özenli sofralar kurma tutkuları yoğun olarak yiyecek düşündüklerinin delilleridir Bazı hastalar yiyecek alınımındaki istemli kısıtlamayı sürekli olarak kontrol edemez ve tıkınırcasına yeme atakları olur Bu ataklar genellikle gizlidir ve sıklıkla geceleri olur Yeme ataklarını sıklıkla istemli kusmalar izler Hastalar kilo vermek için laksatif hatta diüretik kullanırlar Ritüelistik egzersizler özellikle aşırı bisiklet binme, koşma ve yürüme sık görülen aktivitelerdir

Obsesif-kompulsif davranış, depresyon ve anksiyete literatürde anoreksiya nervoza da görülen en sık psikiyatrik semptomlar olarak geçer Hastalar katı ve mükemmeliyetçi olma eğilimindedir Somatik yakınmalar ve özellikle epigastik rahatsızlık sıktır Zayıf seksüel uyum bozukluğu olan hastalarda sıklıkla tanımlanmıştır

Hastalar genellikle kilo kayıpları gözle görülür hale geldiğinde tıbbi incelemeye alınırlar Kilo kaybı derinleştikçe hipotermi (35,8 dereceye kadar), buna bağlı ödem, bradikardi, hipotansiyon ve lanugo (yeni doğanınkine benzer saç görünümü) gibi fizik belirtiler gözlenir ve bazı metebolik değişiklikler ortaya çıkar

Bazı anoreksiya nervoza hastalarında zorla kusma ya da müshil ve dürietik suiistimaline bağlı hipokalemik alkoloz görülebilir

EKG değişiklikleri potasyum kayıplarından da olabilir ve ölüme götürebilir DSM-IV iki tip anoreksiya nervoza tanımlar; kısıtlı tip ve tıkanırcasına yiyen/boşaltan tip Tıkanırcasına yiyen/boşaltan tip sıktır, anoreksiya nervoza hastalarının %50’sin den fazlasında gelişir

Klinisyen hastada kilo kaybına neden olabilecek medikal bir hastalık (beyin tümörü ya da kanser gibi) olmadığından emin olmalıdır

Anoreksiya nervoza, tıkanırcasına yeme ataklarıyla giden ve hastaların kilolarını normal sınırlar içerisinde tuttukları bulimia nervozadan ayırt edilmelidir Bulimia nervosada nadiren %15’e varan kilo kaybı olur; bununla birlikte bu iki hastalık sıklıkla birlikte görülür

Anoreksiya nervoza’nın gidişi çok büyük farklılıklar gösterir-tedavisiz spontan düzelme, çeşitli tedaviler sonucu düzelme, dalgalanan kilo alımlarını izleyen relapslar, açlığın komplikasyonu olarak giderek kötüleşen ve ölümle sonuçlanan gidiş gibi –genellikle prognoz iyi değildir

Birçok hastane tedavi programına hastaların kısa dönem cevabı iyidir Çalışmalar %5–18 oranında ölüm olduğunu göstermektedir İyi sonucun göstergeleri; açlık hissinin kabul edilmesi, daha az inkâr, daha az immatürüte ve gelişmiş öz güvendir

Anoreksiya nervoza hastalarının %30-50’sin de bulimia nevroza semptomları bulunur ve bunlar genellikle anoreksiya nevroza başladıktan sonra ilk 1,5 yıl içinde çıkar

Anoreksiya nervoza’nın karmaşık psikolojik ve medikal belirtileri bireysel ve aile terapisi ve gereğinde hospitalizasyonu içeren kapsamlı bir tedavi planı önerilir Davranışçı, interpersonel ve kognitif yaklaşımlar ve bazen de ilaç uygulaması yapılmalıdır

Hospitalizasyon; Anoreksiya nervoza tedavisinde ilk olarak hastanın beslenme durumu düzene sokulmalıdır, zira dehidratasyon, ölümcül açlık ve elektroit dengesizliği ciddi sağlık sorunlarına hatta ölüme yol açabilir Genellikle ve beklenen kilonun %20’ den fazlasını kaybetmiş hastaların yatırılması önerilir, bu oran %30’u aşmışsa 2–6 aylık psikiyatrik hospitalizasyon gerekir, çoğu hasta psikiyatrik tedaviye ilgisiz ve hatta dirençlidir; doktorun ofisine yakınları ya da arkadaşları tarafından gönülsüz getirilirler Sıkı uygulamalar gerekli olduğunda akrabaların hekime ve tedavi ekibine güveni ve desteği mutlaka gereklidir Sadece malnütrisyon komplikasyonlarına bağlı ölüm riski söz konusuysa hasta isteği dışında yatırılmalıdır

Anoreksiya Nervoza DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri

Yaşı ve boy uzunluğu için olağan sayılan en az kiloda ya da bunun üzerinde bir vücut ağırlığına sahip olmayı kabul etmeme (örn beklenenin %85’inin altında bir vücut ağırlığına sahip olmaya yol açan bir kilo kaybı ya da büyüme dönemi sırasında, beklenenin %85’inin altında bir vücut ağırlığına sahip olmaya yol açacak bir biçimde beklenen kilo alımını gerçekleştirmeme)

Beklenenin altında bir vücut ağırlığına sahip olmasına karşın kilo almaktan ya da şişman biri olmaktan aşırı korkma

Kişinin vücut ağırlığı ya da biçimini algılama biçiminde bozukluk olması, kendini değerlendirmede vücut ağırlığı ya da biçiminin anlamsız bir etkisinin olması ya da o sırada vücut ağırlığının düşük olmasının önemini inkar etme

Bayanlarda menarş sonrası amenore, yani, en az üç ardışık menstruel siklusun olmaması (Sadece hormon verilmesi sonrası menstruasyon dönemleri oluyorsa o kadının amenoresi olduğu düşünülür, örn östrojen uygulaması)

Tedavi
Anoreksik bir hastanın tedavisinin birincil amacı, beden ağırlığının düzeltilmesidir Tedavide ikincil önemli amaç, hastanın zayıflamayla uğraşısının azaltılması, güvenin ve bireyselliğin sağlanmasıdır Üçüncü büyük amaç, hipokalemi veya dehidratasyon gibi fiziksel komplikasyonların ve büyük depresyon gibi psikiyatrik semptomların tedavisidir Tedavide dördüncü amaç ise hastalığın tekrarlamasının önlenmesidir Başarılı tedaviden sonra bile hastaların %50’sinden tekrarlar olabilir

Anoreksiklerin hastaneye yatırılarak tedavileri bazen hayat kurtarıcı olmaktadır Hastane tedavisinin önemli amacı hastanın sağlıklı biçimde kilo alması için yemeyi öğrenmesini sağlamaktır Bunun için:
1- Hemşire bakımı, yüksek kalorili diyet, yatak istirahati,
2- Tüp ile beslenme ve hiperalimentasyon gibi zorunlu tedaviler
3- Davranış değiştirme teknikleri,
4- Psikoterapi
5- Farmokoterapi gibi tedavilerden birkaçı birlikte uygulanabilir

Kilo kazandırma bireysel ve aile tedavileri gibi tedavilerle birlikte olmalıdır Böylece hasta, tedavideki amacın yalnız yemek ve kilo almak olmadığını hissetmelidir Hasta tedavi ekibine güvenmeli ve aşırı kilo almasına izin verilmeyeceğine inanmalıdır Hastanın kontrolü kaybetme korkusu giderilmelidir Tedrici ağırlık kazanma muntazam bir şekilde izlenmeli ve hasta sonucu öğrenmelidir Yatak istirahati ve aktivite gibi bazı olumlu ve olumsuz pekiştireçler kullanmak hastanın yalnız davranışını kontrol etmesini değil, davranışının sonuçlarını da öğrenmesini sağlar Hastanın kusma veya purgatif kullanma gibi savunucu davranışları yüzleştirilir ve kontrol edilir Hasta ile ailesi arasındaki yeme ve beslenme ile ilgili çatışmalar hastanede tekrarlanmamalıdır

Ağır kilo yitimi olmayanlar ayakta tedavi görebilir Fakat hızlı kilo yitimi, aşırı perhiz, kusma ya da ishal yapıcı, idrar söktürücü ilaçlarla zayıflama, kaşektik olduğu halde fazla hareketli olma, doğal beden kilosunun %30 ya da daha fazlasını vermiş olma ve başka tıbbi komplikasyonlar varsa hastanede tedavi zorunludur

Psikoterapi
Ağır tıbbi bozukluk göstermeyen, bir başka deyişle daha hafif düzeydeki AN hastalarının tedavisi ayaktan psikoterapi yürütülebilir Bunun dışında yatan hastalarında taburcu olduktan sonra psikoterapilerinin devamı gerekir Ayrıca hastalığın genellikle ergenlik döneminde başlaması aynı zamanda aile terapilerinin de uygulanmasını gerektirir Her ne kadar klasik psikanaliz AN’da etkili değilse de hasta uyugun bir düzeye geldiğinde içgörü kazandırmaya yönelik psikoterapi bazı vakalarda etkili sonuç vermektedir

Terapinin başlangıç dönemi hastanın direnç göstermesi nedeni ile oldukça güçlük gösterir Bu aşamada terapist hastanın tedaviye katılımını sağlamayı amaçlamalı ve yeme tutumunu değiştirmeye yönelik girişimlerden kaçınmalıdır Terapist, yardım çabalarına dirençle tepki gösteren hastaya karşı esnek fakat tutarlı olmalıdır

AN tedavisinde davranışsal-bilişsel tedaviler özellikle hastanın tekrar yemeye başlamasında ve kilo almasında etkili bir tedavi yöntemidir Bilişsel ve kişiler arası stratejiler bozuklukla ilişkili diğer konuların da bulunmasında yardımcı olur Aile tedavisi, aile üyelerinin arasındaki etkileşimi ve hastanın bozukluk sonucu geliştirdiği sekonder anlamakta yardımcı olur

Anoreksiya Nervozada İlaçla Tedavi
Anoreksiya nervozalı hastaların ilaçla tedavilerinde amaç gıda alımını sağlamak ve ağırlığı düzeltmektir Bilinen birçok psikotrop ilacın kullanılması ağırlıkta artış meydana getirme şeklinde bir yan etki yapar

Anoreksiya nervozalı hastaların ilaçla tedavilerinde klorpromozin ve pimozid gibi nöroleptikler, amitriptilin ve klorpromazin ve pimazid gibi nöroleptikler, amitriptilin ve klomipramin gibi seratonin geri alımını bloke eden trisiklik antidepresenlor, lityum karbonat ve bir seratonin antagonisti olan siproheptadin kullanılabilir

Son zamanlarda daha çok antidepresan ilaçlar (amitriptilin, imipramin) kullanılmaktadır Doz hastanın toleransına göre arttırılır Kontrollü çift-kör araştırmalarda amitriptilinin plaseboya göre etkili olduğu saptanmıştır