Silikoziste Radyolojinin Önemi

Radyolojinin önemi nedir ?

İşçi sağlığı güvenlik önlemlerine karşın silikosis yapıcı işlerde çalışan kişilerin bir ulusal politika oluşturularak silikosis riski yönünden izlenmeleri çağdaş sosyal devlet ilkesinin bir gereğidir Bunun yerine getirilmesi de biz hekimleri ilgilendiren bir konudur Bu gibi riskli işlerde çalışanlarda klinik bulgular ortaya çıkmadan kişinin etkilenmesinin erken evrelerde görülmesi durumunda progressif masif fibrosis gelişiminin önlendiği ya da durduğu gösterildiğinden beri gelişmiş ülkeler bu konularda ulusal ve uluslararası uzlaşılarla izlem programları geliştirmektedirler

Konuyla ilgili bu kuruluşların başında geleni Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO)’dür Bu kuruluş bu işlerde çalışan kişilerin standart bir radyolojik izlemden geçmesini, epidemiyolojik anlamda da uluslararasında ortak bir dil ve düşünce birliği oluşturulmasını amaçlamıştır Bu nedenle bu kuruluşun önerdiği radyolojik izlem formatı bugün birçok ülkede uygulanmaktadır Bu proğramda silikosis başta olmak üzere tüm pnömokonyozlarda basit standart Posterio-Anterior(PA) akciğer grafisi ile erken tanı konulmasının temelleri ortaya konulmuştur Çekilecek PA akciğer grafisi standart boyutlarda (35×35 ya da 30×40 cm) ve uygun teknikte olmalıdır Kliniklerde çekilen PA akciğer grafileri ile genelde santimetrik patolojiler arandığından basit kalite defektleri belki çok önemli olmayabilir ancak silikosis ve diğer pnömokonyozlarda ilk oluşan patolojik değişiklikler milimetrik boyutta olduğundan basit kalite defektleri de çok ciddi yanılgılara neden olmaktadır

Çekilen PA akciğer grafilerinde özellikle kaçınılması gereken

başlıca kalite defektleri şöyle sıralanabilir:
* Doz defektleri: Düşük doz verilerek çok yumuşak teknikle çekilen bir akciğer grafisi bembeyaz görünecektir Böyle bir grafide akciğer parankimindeki normal bronko-vasküler yapılar çok abartılı izlenecek ve yanlış yorumlara yol açacaktır Aşırı doz verilerek sert teknikle çekilen simsiyah bir grafide de akciğer parankiminde hiçbir oluşum izlenemeyecektir
* Hareket: Film çekimi sırasında kişinin ani hareket etmesi filmi bütünüyle bulanıklaştıracak, parankimin ve parankimdeki yapıların görülmesini engelleyecektir
* Normal PA akciğer grafisi derin inspiryumda ve kişi nefesini tutarken çekilir
Bunun yerine ekspiryumda filmin çekilmesi ya da tam filmin çekilmesi sırasında kişinin nefesini vermesi filmi bulanık gösterecektir

Derin inspiryumda çekilen bir grafide diyafragmalar 6 ön kot düzeyindedir ve parankim net izlenir, ancak ekspiryumda çekilen grafide akciğer bazallerinde tam açılma olmaması nedeniyle özellikle bazal kesimlerde yanlış yorumlamaya neden olacaktır
* Banyo defektleri: Banyo lekeleri, eskimiş, kalitesiz solüsyonlar genel bir kirlilik oluşturur
* Pozisyonel defektler: Normal PA akciğer grafisinde her iki skapula göğüs kafesi dışında kalır ve böylece parankim görüntüsünü engellemez Ayrıca her iki klavikulanın orta hattan (mid-spinal çizgiden) eşit uzaklıkta olması ve aynı yatay eksende bulunması gerekir Olabilecek pozisyonel defektlerde normal anatomik oluşumlarda yer değişikliği yaparak yanlış değerlendirmelere neden olur
* Artefaktlar: Film üzerinde çekim anındaki elektrostatik ya da banyo anındaki defektler değerlendirme hatalarına neden olur
* Kontrast: Varolan yapısal oluşumların normal görünümlerini yitirmesi sözü edilen defektler nedeniyle kontrastın bozulmasına yol açar Normal kontrasttaki bir grafide göğüs kafesi dışındaki alanlar, örneğin trakea orta hatta siyah bir sütun olarak izlenirken boyun yanlarda beyaz renkte izlenir Aynı biçimde vasküler gölgeler ve bu gölgelere eşlik eden bronşial dallanmalar 1/3 santral alandan 1/3 periferik alana dek net izlenebilir
Uygun teknikle çekilen bir PA akciğer grafisinde pnömokonyozlara bağlı parankimal radyolojik değişiklikler ILO klasifikasyonuna göre iki büyük kategoride incelenmektedir Büyüklükleri 1 cm’ye kadar olan radyolojik bulgulara küçük opasiteler, 1 cm’den büyük olan bulgulara büyük opasiteler denmektedir
Burada pratik yaklaşım açısından öncelikle tüm pnömokonyozlardaki radyolojik değişikliklerin normal akciğer parankimindeki bronkovasküler yapılarından ayırımında iki önemli noktayı göz önüne almak gerekir
Birincisi pnömokonyozlara bağlı radyolojik bulgular öncelikle akciğerin 1/3 periferinde yerleşirler (respiratuvar bronşiol düzeyinden sonra), bu nedenle değerlendirdiğimiz grafide akciğerin 1/3 periferi çok önemlidir Buradaki opasitelerin yoğunluğu pnömokonyoz lehine kuşku uyandırmalıdır İkinci nokta normal vasküler gölgeler santral alanda bazen pnömokonyotik lezyon imajı verebilir ancak, bunların damar mı yoksa lezyon mu ayırımındaki en önemli kriter eşlik eden bronşunun aranmasıdır Eğer yuvarlak olan bir gölgenin hemen yanında içi havalı bronş gölgesi görülüyorsa sorun yok demektir
Dikkat edilmesi gereken diğer bir nokta da silikosis başta olmak üzere pnömokonyozlarda ortaya çıkan radyolojik değişiklikler kişinin doğrudan maruz kaldığı tozun cinsine de bağlı bazı özellikler göstermektedir Örneğin asbest başta olmak üzere lifsel yapıdaki minerallere maruziyeti olan kişilerde ilk radyolojik değişiklikler daha çok akciğerlerin bazallerinde düzensiz opasitelerin görülmesidir Ayrıca izlenen parankimal değişikliklerle birlikte plevral kalınlaşmalar-kalsifikasyonlar, plaklar varsa ve de özellikle bunlar bilateral ise asbeste bağlı değişiklikler olma olasılığı çok yüksektir Kaldı ki mesleksel asbest maruziyeti öyküsü olmadan da bu gibi bulgularla karşılaşılabilir Çünkü özellikle ülkemizde bir çok yörede çevresel olarak asbest benzeri minerallere maruziyet (Erionit-zeolit grubu) vardır Anadolu’da bir çok yerleşim biriminde bu minerallerin bulunduğu toprak (ak toprak) evlerde badana ve izolasyon amaçlı olarak da kullanılmaktadır Silika-kuvars içeren tozlara maruziyet sonucu ortaya çıkan ilk radyolojik değişiklikler çoğunlukla yuvarlak 3-10 mm çapındaki opasiteleridir Bu opasiteler öncelikle üst ve orta zonlarda periferdedir Hiluslarda kalsifikasyonların belirmesi yerleşmiş silikosisdeki yumurta kabuğu (eggshell) tipi patognomonik sayılabilecek kalsifikasyon örneğinin ilk aşamasıdır Silikosisli olgular başlığı altında verilen olguların (Tanınız Nedir? Sayfa 114’de) grafilerinde de görüleceği gibi bu tip opasitelerin ilk aşamada gözden kaçması durumunda çok hızlı bir progresyon olacak ve hem yoğunluk olarak hem de bu opasitelerin birleşerek kitleleşmesi hızlanacaktır
Kömür tozuna maruz kalan kişilerdeki ilk radyolojik değişiklikler ise çoğunlukla <1,5 mm ve 1,5-3,0 mm çapındaki yuvarlak ve düzensiz opasitelerdir Bunlar da öncelikle üst ve orta zonların periferinde lokalize olurlar ayrıca amfizemi düşündüren bulgular da sıktır (diyafragmaların düzleşmesi, 7 kot düzeyini geçmesi, merdiven basamağı görünümü alması, kot aralarının genişlemesi, bronkovasküler dallanmanın havalılık artışı nedeniyle tam izlenememesi, kalp konturlarının küçülmesi, vb)
Genellikle yaygın kanı silika ve benzeri pnömokonyoz yapıcı işlere maruz kalan kişilerde öncelikle küçük opasitelerin oluştuğu, bunların zamanla bir araya gelerek kitleleştiği, bunun da progressif masif fibrosisin (PMF) başladığının habercisi olduğu düşünülmektedir Bu opasitelerin radyolojik olarak yoğunlukları ile PMF oluşumu arasında doğrudan ilişki olduğu için erken evrede tanı konulması PMF gelişimini durduracak ya da geciktirecektir Bu nedenle söz edilen bu küçük opasitelerin tiplerinden de önemli olan radyolojik yoğunluklarıdır Bu klasifikasyon epidemiyolojik çalışmalarda ülkeler arası ortak bir dili amaçlar
Hekim olarak amacımız riskli işlerde çalışan bir kişideki akciğer grafisindeki lezyonlar henüz 1 kategoride iken yakalamaktır Çünkü daha ileri evrelerde kişi zaten yavaş yavaş belirtili hale gelecek ve akciğer grafisi bulguları geri dönüşü olmayan progressif masif fibrosise dönüşecektir
Opasitelerin büyüklüğü:bir ya da birden fazla opasitenin toplam alanı 1-5 cm arasında ise A; 5 cm ile sağ apeksin büyüklüğü arasında ise B, daha büyük olanlar ise C ile belirtilir
Hekim olarak amacımız, büyük opasiteler oluşmadan hatta küçük opasitelerin yoğunluğu da kişinin yaşamını tehdit edici düzeye ulaşmadan erkenden tanı koyabilmektir Bunun için de iki kuralı unutmamak derekir:
* Ayrıntılı bir çevresel ve mesleki öykü
* İyi bir teknikle çekilmiş standart PA akciğer grafisini özenle değerlendirmek