Kadında Genital Vajinal Akıntı...

Vajinal Mantar Enfeksiyonları

(Mikotik vajinit) Vajinal mantar enfeksiyonları ilk kez 1849 yılında gebe bir kadında tanımlanmıştır Erişkin kadınların yaklaşık %75'i yaşamlarının herhangi bir döneminde en az bir kez mantar enfeksiyonu geçirirler

Çoğu kez gebelik, antibiyotik kullanımı gibi nedenlerle ortaya çıkan bu durum tedaviye kolay cevap verir Ancak kronik vajinal mantar enfeksiyonu hem cinsel hem de psikolojik sorunlara yol açabilir Vajinal mantar enfeksiyonlarına yol açan mikroorganizmalardan en sık görüleni Candida Albikans adı verilen bir maya hücresidir Vakaların %67-95'inde bu mantar hücresi sorumlu olarak bulunduğundan, vajinal mantar enfeksiyonları genelde vajinal kandidiyazis şeklinde tanımlanır

Candida Albikansın vajinada zaten normalde bulunan bir organizma mı olduğu yoksa belirti vermeyen kadınlarda saptandığında mutlaka tedavi edilmesi gereken bir patojen mi olduğu günümüzde dahi açıklığa kavuşturulamamış bir sorudur Erkek semeninde üretilemediği için cinsel yolla bulaşan bir hastalık olarak kabul edilemezAncak yapılan araştırmalarda eşlerin benzer tipte mantar hücresi taşıdıkları saptandığı için pekçok hekim tedavide eş tedavisi de uygulamayı uygun görmektedir

Vajinal mantar enfeksiyonuna neden olan candida albikans hifleri

NASIL BULAŞIR
Vajinal mantar enfeksiyonunda üreyen mikroorganizmalar genellikle başkasından bulaşmaz Kişinin zaten kendi vajinasında bulunan maya hücreleri çeşitli nedenler ile aktif hale gelip enfeksiyon yaratmaktadırlar Dolayısı ile havuzdan vb bulaşma söz konusu değildir Çok nadiren cinsel ilişki ile bulaşabilir Ancak bir kadında mantar enfeksiyonu olması mutlaka cinsel ilişki ile bulaştığı anlamına gelmez Hayatında hiç cinsel ilişkide bulunmamış bakire kızlarda hatta küçük çocuklarda bile mantar enfeksiyonu olabilir

RİSK FAKTÖRLERİ
Vajinada belirti vermeden bulunan kandidalar çeşitli faktörlerin etkisi ile aktif hale geçerler ve klasik belirtiler ortaya çıkar Ancak önemli bir gerçek de vakaların %50'sinde bu tür bir faktör olmadan hastalığın ortaya çıktığıdırVajinal mantar enfeksiyonlarını tetikleyen faktörler şunlardır:

Antibiyotikler:
Geniş spekrtumlu olarak tabir edilen güçlü antibiyotikler vajinanın normal pH dengesini bozarak mantar enfeksiyonu için uygun ortam hazırlarlar Vajinitte en sık etkili olan antibiyotikler tetrasiklin ve penisilin grubu ilaçlardır

Gebelik:
Özellikle gbeliğin son 3 ayında hücresel bağışıklığın azalması ile kandida gelişimi kolaylaşır Yine gebelikte vajinada glikojen adı verilen maddenin artışı da bu olayı hızlandır Vajinada glikojenin artmasına ise kanda östrojen ve progesteron miktarının yükselmesi neden olur

Şeker Hastalığı:
Kan şeker düzeylerinin dengesiz seyrettiği kontrolsüz diabette idrar ve vajinal salgılarda şeker düzeyleri artar, bu da mantar için uygun bir ortam hazırlar

İmmunosupresyon:
Bağışıklık sisteminin baskılanması demektir İlaçlar ya da sistemik hastalıklar sonucu hücresel bağışıklık sisteminin baskılanması kandidiazisi hızlandırır
Doğum Kontrol hapları: Eski tipte yüksek doz oral kontraseptiflerin vajinal kandidiasiz için uygun zemin hazırladığı ileri sürülse de günümüzdeki düşük doz ilaçlar ile bu görüş geçerliliğini yitirmiştir

Rahim içi araç (spiral):
Etkisi tam olarak bilinmemektedir Ancak kandidiazis için predispozan faktör olduğu ileri sürülmektedir

Hormon kullanımı:
Östrojen ve progesteron içeren ilaçların alımı kandidiazis görülme oranını arttırır
Naylon giysiler: Özellikle kilolu kadınlarda giyilen naylon giysiler ve çamaşırlar bölgede sıcaklık ve nem artışına neden olurlar Bu durum mantar hücreleri için altın değerinde bir fırsattır Gelişen enfeksiyon tekrarlama ve kronikleşme eğilimindedir
Lokal allerjenler: Renkli tuvalet kağıtları, parfümler, yüzme havuzundaki ilaçlar, tampon ve pedler alerjiye neden olabilirler Alerjik zemin üzerinde ise daha sonra mantar enfeksiyonu gelişebilir

Metabolik hastalıklar:
Tiroid hormonu bozukluğu gibi hastalıklar kandidiazis için uygun zemin hazırlar
Şişmanlık
Kronik servisit
Radyasyon

BELİRTİLERİ
Vajinal mantar enfeksiyonunun en önemli ve en sık görülen belirtisi kaşıntıdır Bu kaşıntı geceleri şiddetlenir ve sıcak etkisi ile artar

Hastaların çoğunda dış genital organlarda yanma vardır Özellikle idrar yaparken, idrarın değdiği bölgelerde şiddetli yanma hissi olur

Bazı hastalarda cinsel ilişki esnasında ağrı olabilir

Vajinal kandidiazisde akıntı her zaman olmaz Eğer mevcut ise bu akıntı beyaz renkli ve içerisinde süt ya da peynir kesiği şeklinde tanımlanan ya da kireç benzeri olarak nitelendirilen parçacıklar bulunur

Akıntıda kötü koku görülmez Kokunun olması kandidiazise eşlik eden ikinci bir enfeksiyonun varlığını akla getirmelidir

Vulva ve vajinada kızarıklık ve şişlik olabilir Vajina duvarında mantar plakları bulunabilirBunların görülmesi kandidiazis için tipiktir Kaşımaya bağlı olarak vulva derisinde soyulmalar ve küçük kanamalar olabilir

TANI
Vajinal mantar enfeksiyonlarının tanısı güç değildir Genelde muayene esnasında hastanın şikayetleri ve muayene bulgularının birarada değerlendirilmesi ilave bir laboratuvar tetkikine gerek kalmadan tanı koydurur Vajinal kandidiazisde kültür almanın rolü yoktur Bunun yerine alınan akıntı örneğinin potasyum hidroksil ile muamele edildikten sonra mikroskop altında incelenmesi ve tipik mantar psödohiflerinin görülmesi tanıyı kesinleştirir

TEDAVİ
Vajinal mantar enfeksiyonlarının tedavisi hem çok kolay hem de zordur Tedavi ile akut şikayetler büyük ölçüde giderilir Ancak hastaların %5-25'inde hastalık daha sonra tekrarlar 1 yıl içinde en az 4 defa kandidazis atağı geçirilir ise bu durumda tekrarlayan enfeksiyonladan söz edilmektedir Bu yeniden atakların nedeni mantar mayalarının vajinadaki sağlam dokuların içine girerek derinlere kadar ilerlemesi ve burada sessiz kalmaları ve ilaçlardan da etkilenmemesi olarak açıklanmaktadır

Vajina hücreleri sürekli bir yenilenme içinde bulunduğundan üstteki hücreler dökülüp alttaki hücreler yüzeye çıktıkça bu mayalarda yüzeye yaklaşmakta ve uygun ortam bulduğunda yeniden enfeksiyona neden olmaktadır Bu duruma invazif kandidiyazis adı verilir İnvazif kandidiazisin önlenmesinde predispozan faktörlerin ortadan kaldırılması şarttır

Tedavide hem sistemik hem de lokal ilaçların kullanılması gereklidir Lokal ilaçlar hem vajinal ovül (fitil) hem de krem şeklinde olabilir Tekrarlayan enfeksiyonlarda ise bazı yazarlar eş tedavisi gerektiğini düşünmektedirler Kronik bir enfeksiyon yoksa eş tedavisi gerekli değildir

Ağızdan alınan sistemik tedavide tek günlükten 1 haftalığa kadar tedavi protokolleri ve ilaçlar mevcuttur Aynı durum vajinal ovüller için de geçerlidir

Tedavi esnasında naylon giysiler giyilmemesi, çamaşırların pamuklu olması, kaynatarak yıkanması ve buharlı ütü ile ütülenmesi, dar giysilerden kaçınılması, vajinanın su ile yıkanmaması bunun yerine nötr pH derecelerine sahip ve bu amaçla üretilmiş sıvı sabunların kullanılması tedaviyi kolaylaştırır

Klamidya enfeksiyonları

Sessiz ve sinsi bir salgın
Klamidya enfeksiyonu chlamydia trachomatis adı verilen bir bakterinin sorumlu olduğu bir hastalıktır ve özellikle gelişmiş ülkelerde cinsel yolla bulaşabilen hastalıkların en sık görülenidir

ABD'de her yıl 4 milyon yeni klamidya vakası görülmektedir ve maalesef bu kadınların %40'ından fazlası hasta olduğunun farkında değildir Çoğu zaman enfeksiyon herhangi bir belirti vermez ve başka bir nedenden dolayı doktor kontrolüne gidene kadar fark edilmez Problemin erken dönemde fark edilebilmesi için yılda bir ya da tercihan 6 ayda bir doktor kontrolü ve tarama testlerinin yapılması şarttır Bu özellikle genç kadınlarda ve birden fazla partneri olan 35 yaş üstü kadınlarda önemlidir

Belirtileri
Genelde belirti vermemesine rağmen bazı kadınlarda hafif sarımsı akıntı, idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma, vajinal bölgede yanma ve kaşınma, kızarıklık, şişlik, dış genital organlarda yaralar, ilişki esnasında ağrı ve anormal kanama gibi kalmidya enfeksiyonuna özgü olmayan nonspesifik tabir edilen belirtiler olur Erkeklerde ise en sık bulgu penisden olan akıntı ve idrar yaparken olan yanmadır

Tanı
Tanı hastanın öyküsü ve muayene esnasında alınan servikal doku örneğinin laboratuvarda incelenmesi ile konur Bu masraflı bir teknik olmasına ve heryerde yapılamamasına rağmen en etkili teşhis yöntemidir

Klamidyayı saptayacak ve tarama testi olarak kullanılabilecek idrar analiz teknikleri geliştirmek amacı ile çalışmalar sürdürülmektedir Klamidya saptandığında kişinin son 1 hafta içinde ilişkide bulunduğu bireyler de taranmalıdır

Tedavi edilmediği taktirde klamidya enfeksiyonununen ciddi sonucu infertilitedir

Pek çok kadında pelvik iltihabi hastalığın etken faktörü klamidyadır ve vücuda girdikten uzun yıllar sonra bu tabloya neden olabilir Klamidya enfeksiyonu karın boşluğu içerisinde yapışıklıklara neden olur ve uzun dönemde çocuk sahibi olmada güçlükler meydana gelebilirEnfeksiyon varlığından habersiz olan gebe kadınları bekleyen en büyük tehlike ise erken doğum riski ve bundan çok daha önemlisi doğum esnasında mikroorganizmayı bebeğe bulaştırmaktır Klamidya bebeklerde göz iltihaplarına neden olur Trahom adı verilen bu hastalık körlükle dahi sonuçlanabilir Ayrıca yenidoğanlardaki diğer bir tehlike de klamidya zaatürresidir Bu nedenle gebe olan her kadında klamidya taraması iddeal olarak yapılmalıdır

Önlem
Klamidya enfeksiyonundan korunmanın en etkili yolu diğer bütün cinsel yolla bulaşan hastalıklarda olduğu gibi (uzun süreli tek eşli bir ilişki yok ise) kondom kullanmaktır Bunun dışında yıkanırken akan suyla yıkanmak yani duş yapmak, vajina içini su ile yıkamamak, sentetik iç çamaşır yerine pamuklu olanları tercih etmek, çok dar pantolon giymemek gibi basit kurallara dikkat etmek tüm vajinal enfeksiyonlardan korunmada olduğu gibi klamidyadan da korunmada etkilidir En az yılda bir herhangi bir yakınma olmasa bile kontrole gitmek de genel sağlık açısından önemlidir

Tedavi
Klamidyanın tedavisi antibiyotikler ile olurYapılan araştırmalar sonucu Amerikan Hastalık Kontrol ve Öneme Dairesi klamidya enfeksiyonları için standart protokoller önermiştir Bu tedaviler ile klamidya herhangi bir zarar yaratmadan tedavi edilebilir Klamidya ile gonore (bel soğuklu) genelde birarada bulunduğundan bu hastalıklardan bir teşhis edildiğinde diğerine yönelik tetkik ve tedaviler de mutlaka yapılmalıdır

Vajinal Trikomoniazis

Kadınlardaki patolojik vajinal akıntıların en önemli sebeplerinden birisi de trikomoniazis adı verilen hastalıktır Bu hastalığın etkeni olan "Trikomonas vajinalis" mikroskopik bir canlı olup bakteri ya da virüs değildir İlk kez 1836 yılında tanımlanan organizma ovoid şekilde bir protozoon'dur

Tirkomoniazis dolayısı ile paraziter bir enfeksiyon olarak nitelendirilir Bu nedenle genel kanının aksine antibiyotiklerin tedavide yeri yoktur

Trikomonas cinsel ilişki ile bulaşabilen hastalıklar grubuna girmektedir Herhangi bir yakınması olmayan asemptomatik hastalarda %5-15 oranında vajinada Tvajinalis bulunur Enfekte hastaların %37'sinde trikomonas ile birlikte gonore'de bulunur Hasta kadınların ise yaklaşık yarısının eşinde hastalık etkeni izole edilebilir Kadınların %25'i hayatlarının herhangi bir döneminde bu enfeksiyona yakalanırlar

Trikomonas vajinalis
Trikomonas sadece cinsel temas ile geçmez Örneğin tuvalet klozetlerinde 45 saat kadar canlı kalabildiği gösterilmiştir Benzer şekilde ıslak çamaşırda 24, semende ise 6 saat canlılığını korur Gebeliğinde enfekte olan annelerden doğan bebeklerden %5'i doğum esnasında paraziti kapar fakat bir süre sonra yenidoğanda östrojen bulunmadığı için kendiliğinden enfekte olmadan geçer

Tvajinalis enfeksiyonu çoğu kez anaerob adı verilen ve oksijensiz ortamda üreyebilen bakterilerle birlikte bulunur Bu durum vajinanın pH değerini değiştirerek trikomonas için ugun zemini hazırlar

Belirtiler
Trikomonas enfeksiyonu %80 oranda belirti vermezBelirti varlığında hemen hemen bütün vajinal enfeksiyonlarda olduğu gibi en sık görülen bulgu akıntıdır Tipik akıntı sarı-yeşil renkli, köpüklü bir tiptedirAncak hastaların bir kısmında akıntı farklı şekillerde olabilir%10 vakada ise bu akıntıya kötü bir koku eşlik eder Nadiren kaşıntı ve idrar yaparken yanma olabilir Vulvada şişlik ve kızarıklık olabilir Muayenede ise rahim ağzında çilek görünümü olarak adlandırılan küçük kanama odaklarının olması trikomonas için tanısal değer taşır Cinsel ilişki sonrasında vajinal kanama görülebilir Bazı durumlarda ise enfeksiyon aktif halde değildir Kişi sadece taşıyıcıdır

Trikomonas enfeksiyonunda görülen vajinal akıntı

Tanı
Trikomonas teşhisi, jinekolojik muayene ve alınan akıntı örneğinin direk mikroskop altında incelenmesi ile konur Mikroskop altında hareketli trikomonasların görülmesi tanı için gereklidir Ayrıca bazen başka bir nedenle alınan servikal smearda da da trikomonaslar saptanabilir

Trikomonas enfeksiyonunda
servikste çilek görüntüsü

Tedavi
Tedavide hem sistemik ilaçlar hem de lokal ovüller kullanılır Trikomonasda eş tedavisinin de yapılması iyileşme oranlarını arttırır Tedavi süresince kondom kullanılması oldukça faydalı olur

Mycoplasma ve ureaplasma enfeksiyonları

Mycoplasma ve ureoplasma doğada yaşayan bilinen en küçük tekhücrelilerdir Diğer mikroorganizmalardan farklı olarak bir hücre duvarı içermezler Bu özellikleri nedeniyle etkileri genellikle hücre duvarı üzerinde olan pek çok antibiyotiğe karşı dirençlidirler Yine aynı özellik nedeni ile mikrobiyolojik incelemelerde kullanılan gram boyması gibi bazı laboratuvar incelemeleri bu mikroorganizmalar üzerinde uygulanamaz

Bugüne kadar izole edilmiş onbeşten fazla türü olmakla birlikte sadece 3 tanesi insanlar için özel önem taşır Bunlar Mycoplasma pneumoniae ile Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyticum'dur M pneumoniae insanlarda zaatürreye neden olurken diğer ikisi sıklıkla üreme sistemini ilgilendiren patolojilere neden olurlar ve bu nedenle genital mycoplasmalar olarak adlandırılırlar

Çok küçük olmaları, az miktarda genetik materyal içermeleri ve hücre duvarları olmaması nedeni ile klasik kültür yöntemleri ile tanınamazlar Mycoplasmaları izole etmek için karmaşık kültür işlemleri gereklidir Kültürlerde tipik olarak "yağda yumurta" benzeri şekiller oluştururlar

Görülme sıklığı
Mycoplasmalar hem erkekte hem de kadında genitlal enfeksiyona neden olurlar Yapılan araştırmalarda herhangi bir yakınması olmayan kişilerin %40'ında kültürlerde mycoplasma ürediği gösterilmiştir Bu kişilerin %15'inde Mhominis saptanırken %40-75'inde Uurealyticum izole edilmektedir

Enfeksiyon doğum sırasında anneden kapılabilir ancak nadiren bu bebeklerde enfeksiyon kalıcı olur Asıl kolonizasyon kişi cinsel yönden aktif hale gelince başlar

Yapılan geniş kapsamlı bir çalışmada cinsel yöndena aktif ancak herhangi bir yakınması olmayan kadınların %40-80'inde ureaplasma türleri izole edildiği gösterilmiştir Yine cinsel yönden aktif ve yakınması olmayan kadınların %21-53'ünde Mhominis üretilmiştir Enfeksiyon ve kolonizasyonun görülme sıklığı erkeklerde daha düşüktür

Bulaşma yolları
İnsanlarda mycoplasma ve ureaplasma en sık taşıyıcılar arasında direk temas ile bulaşır Bu nedenle cinsel yolla bulaşabilen bir hastalık olarak kabul edilir Genital-genital ya da oral-genital temas bu mikroorganizmaların bulaşmasında en sık karşılaşılan yoldur Bir diğer nadir bulaşma yolu ise hamilelik ve doğum sırasında anneden bebeğe geçiştir Mycoplasma enfeksiyonları çok nadir olarak cinsel ilişiki dışında etkilenmiş materyale tamas ile de bulaşabilir

Belirtileri
Mycoplasma ve ureaplasma enfeksiyonları nadiren bulgu verirler Çoğu zaman herhangi bir yakınmaya neden olmazlar ve sadece alınan kültürlerde üretilebilirler

Her iki organzima da erkeklerde bel soğukluğuna bağlı olmayan ürethra enfeksiyonlarına neden olabilirler Mycoplasmalar kadınlarda bu tür bir sorun yaratmazken ureaplasmalar kadınlarda da erkeklerdekine benzer problemler yaratabilir İdrar yaparken yanma ve akıntı ürethra enfeksiyonlarının en önemli belirtisidir

Böbrek enfeksiyonlarının da %5'inden mycoplasmalar sorumludur

Mycoplasma ve ureaplasma kadınlarda tek başına vajinal enfeksiyona neden olmazlar Ancak bunlar fırsatçı mikroorganizmalar olduğu için başka bir enfeksiyon örneğin gardnarella varlığında durumun daha da kötüleşmesine yardımcı olurlar Fallop tüpü iltihabı olanların yaklaşık %10'unda rahim içinde ve tüplerde mhominis izole edilmektedir

Gebelikte ise plasenta ve amniyon zarında enfeksiyona neden olarak erken doğumlara yol açabilirler

Daha nadir olarak yenidoğan bebekte doğumsal zaatürre, bakteremi ve hatta ölüme yol açabilecekleri bilinmektedir Ancak bu çok çok nadir karşılaşılan bir durumdur

Yine çok nadir olarak uzak bölgelerde eklemlerde ve solunum sisteminde iltihaba yol açabilirler Ancak bu hastalıklar için risk grubunu bağışıklık sisteminde sorun olan kişiler oluşturmaktadır

Mycoplasmaların sezaryen sonrası yara yeri enfesiyonuna da neden olabildiği bilinmektedir

Genel olarak mycoplasma ve ureaplasmalar şu hastalıklara neden olabilirler

Urethrit: Ürethra enfeksiyonu İdrar yollarında mesane ile vücut dışı arasındaki bağlantıyı sağlayan yol Erkekte penis içinde yer alırken kadında direk vajinanın üst kısmına açılır İdrar buradan dışarıya atılır
Pyelonefrit: Böbrek iltihabı
Pelvik iltihabi hastalık
Endometrit: Rahşm içindeki endometrium dokusunun iltihabı
Koriyoamniyonit: Gebelikte rahim içinde görülen iltihap
Cerrahi yara enfekyionları
Eklem iltihapları
Yenidoğanda zaatürre ve menenjit

Burada unutulmaması gereken çok önemli bir nokta yukarıdaki tüm durumların ortaya çıkmasında mycoplasmaların çok çok düşük bir olasılıkla ana neden olduğudur Bu hastalıkların altında yatan neden çoğu zaman başka bir organizmadır

Mycoplasma ve ureaplasmaların kısırlığa neden olup olmadıkları konusu tartışmalıdır Direk olarak neden olmasalar bile örneğin pelvik iltihabi hastalık sonrası sekel olarak kısırlık ortaya çıkabilir

Öte yandan erkeklerde sperm sayı ve hareketini bozarak çocuk sahibi olmayı güçleştirebilir Düşük ve erken doğumlara neden olabilmesi nedeni ile tekrarlayan düşüklerin altında yatan nedenlerden birisi de mycoplasma enfeksiyonları olabilir

Tanı
Mycoplasma ve ureaplasma enfeksiyonlarının tanısı şüphelenilen durumlarda alınan kültür ile konur

Vajinal akıntısı, infertilite ya da tekrarlayan gebelik kayıpları, kronik pelvik ağrısı olan kadınlarda bu mikroorganizmalara yönelik kültürlerin de yapılması önerilir

Tedavi
Mycoplasma ve ureaplasma enfeksiyonlarının tedavisi tıbbidir Ancak penisilin ya da sefalosporinler gibi sıkça kullanılan antibiyotikler bu mikroorganizmalar üerinde etkili değildir Çünkü adı geçen antibiyotikler bakterilerin duvar yapısını bozarak etki gösterirler Oysa mycoplasmalarda hücre duvarı yoktur

Tervcih edilecek antibiyotiğe kültür sonucuna göre karar verilir Kültürle birlikte yapılan antibiyogram testinde mikroorganizmanın hangi antibiyotiğe duyarlı hangisine dirençli olduğu araştırılır

Ondört günlük tedaviyi takiben yeniden kültür alınarak enfeksiyonun geçip geçmediği kontrol edilmelidir Devam eden ısrarcı enfeksiyon varlığında ikinci bir kür uygulanması gerekli olabilir

Hastaların %90'ında tek kür tedavi yeterli olmaktadır