Adrenal Gland 1

ANATOMİ

Adrenal bezler iki taraflı olarak böbreklerin üst pollerinin anteromedial kenarlarında lokalizedirler

Düz, üçgen yapılı, 3 ? 5 gr ağırlığında oluşumlardır

Sağ adrenal bez kısmen inferior vena kava ve karaciğer tarafından örtülür Sol adrenal bez ise küçük omental bursa, splenik damarlar ve pankreasın kuyruğu taraından örtülür

ARTERLERİ :

Superior ? Frenik arter

Medial ? Abdominal aorta

İnferior ? Renal arter

Ayrıca interkostal arterlerden de dallar her iki adrenale gelirler Sol adrenale ayrıca ovarian yada internal spermatik arter dal verir

Arterioller adrenale girdikten sonra, endotel ile döşeli olmayan sinüzoidlere ulaşırlar Bu sinüzoidlerin medullaya ufak uzantıları mevcuttur

Subkapsüler arteryal pleksus kortekse ufak kapliller looplar gönderirler Venöz drenaj medulladaki büyük bir lakuna içine olur Bu da tek bir santral vene boşalır Santral ven solda renal vene sağda ise inferior vena kavaya boşalır

Sağlıklı bir erişkinde adrenal kan akımı = 10 ml / dk dır

Adrenalin lenfatikleri iki pleksus oluştururlar

Kapsül altında

Medullada

Sağda periaortik lenf bezlerine solda ise sol renal arter orijini yakınındaki lenf bezlerine drene olurlar

Adrenal sinirler çölyak ve renal splanknik pleksuslardan gelir Sinirler kapsülden girip korteksi geçerek, medullada sonlanırlar

Adrenalin sinirlerinin stimulasyonu sonucunda medullar hormonlar açığa çıkar Kortikal hormonlar etkilenmez

ADRENAL KORTEKS:

Zona Glomerulosa (Dış) / Aldosteron

Zona Fasikülata (Orta) / Glukokortikoid

Zoan Retikülaris (İç) / aaaa steroidleri

Z Glomerulosa ? Mineralokortikoid (Aldosteron)

Z Fasikülata , Z Retikülaris ? Glukokortikoidler (Kortizol)

Z Fasikulata , Z Retikülaris ? Testosteron ve Östrojen de salgılar

EMBRİYOLOJİ

Adrenal Medulla ? Nöral Crestin Ektodermal kromafin hücrelerinden

Adrenal Korteks ? Splachinic Mesoderm den gelişir

Sempatik gangiyon hücreleri adrenal prekürsör hücrelerinden ayrılırlar Ventral yönde ilerleyerek aortik paragangliyaları oluşturur

Kortikal hücreler, gonadların yakınından adrenogenital kabartıdan 5 gestasyonel haftada ortaya çıkarlar Mesotelyum ile bağlantılarını kaybederler Medullanın feokromasitlerinin çevresinde bir mesoderm tabakası oluştururlar Feokromasitler daha sonra matür kromafin hücreler olup epinefrin ve norepinefrin üretirler

3Gestasyonel haftada fetal adrenal böbrekten büyüktür ?Provisional Cortex? olarak adlandırılan içteki fetal zon ve androjenik zon, fetal adrenalin başlıca kısımlarıdır Doğumdan sonra involusyona uğrar ve uterus ile meme gibi değişikliklere uğrar

Embriyonik dönemde medüller ve kortikal artıklar vücudun çeşitli kısımlarında kalabilir

ORGANS OF ZUCKERKANDL :

Fetal yaşamda , ekstra adrenal paragangliyonik kromafin hücreler sıklıkla aorta çevresinde bulunurlar İnferior mesenterik arterin aortadan orijinine yakın yerde bulunalara Zuckerkandl organı denir Epinefrin ve norepinefirn salgılarlar

Doğumdan sonra medulladaki kromafin hücreler farklılaşıri ekstra ? adrenal kromafin cisimcikler ise involusyona uğrarlar

Adrenokortikal artıklar çocuklarda sıktır

Karaciğer

Böbrek

Gonadlar

Fıtık kesesi gibi çok farklı yerlerde bulunabilirler Fakat ilk birkaç haftada atrofiye uğrarlar

FİZYOLOJİ

Adrenal korteksde 50 den fazla steroid izole edilmiştir

Stearan Çekirdeği :

- C ? 21

- C ? 19

- C ? 18

Kortikosteroidler Androjenler Östrojenler

Glukokortikoid(Kortizon)

Mineralokortikoid (Aldosteron)

Zona glomerulosada aldosteron senaaainde rol alan ;

18 ? Hidroksilaz ve 18 ? Dehidrogenaz bulunur

En önemli iki kortikosteroid ;

Major Glukokortikoid ? Kortizol

Major Mineralokortikoid ? Aldosteron

Normal durumlarda hipotalamus kortikotropin releasing hormon (CRH) salgılar Bunun etkisiyle hipofiz ön lobundan kortikotropin salgılanır Kan kortizol düzeyi yükseldikçe (-) feedback mekanizmasıyla CRH senaaai baskılanır

Androjenlerde salınımları için kortikotropin sekresyonuna gereksinim duyarlar Fakat (-) feedback mekanizmasını çalıştıramazlar

Bu regülasyon mekanizması Metyrapone (Metopirone)tarafından adrenal korteksdeki 11 - ? - Hidroksilasyonun inhibe edilmesiyle durdurulabilir Metirapon testi hipofizin cortikotropin salgılama kapasitesini test etmek amacıyla kullanılabilir

Kortizon ve androjenler karaciğerde metabolize olurlar ve idrarla atılırlar Aldosteron sekresyonu esasen renin ve anjiyotensin stimulasyonuna bağlıdır Renal arter basıncı azaldığı zaman, renal Juxtaglomeruler hücreler renin salgılarlar Karaciğerden salınan anjiyotensinojen, reninin etkisiyle anjiyotensin I e döner Sirkülasyondaki Converting enzim ise anjiyotensin I i ? II ye çevirir

Anjiyotensin ------- Renin ? Anjiyotensin I --- ACE ? Anjiyotensin II

Anjiyotensin II, adrenal korteksden aldosteron salınımını uyarır Aldosteronun etkisiyle böbreklerde sodyum tutulur Bu kan hacmini arttırır Ayrıca renin üretiminide azaltır

Glukokortikoidler ve mineralokortikoidler arasında sodyum ve potasyum matabolizmaları birbiriyle içice girmiştir

Kortizol glukoneogenezisi arttırır Fazlalığında protein deplesyonuna ve diabete yol açar Kortizol ayrıca yağın sentipedal dağılımından ve hiperlipemiden de sorumludur Kortizol su diürezini kolaylaştırır Suyun hücre içine girmesini önleyerek ekstrasellüler sıvı volümü dengesinin kurulmasını sağlar Kortizol arteriolleri norepinefrinin pressör etkisine duyarlı hale getirir Glukokortikoidler inflamatuar olayları azaltır Yaralanmaya karşı sellüler yanıtı ve antijen ? antikor kompleksine karşı hipersensitivite yanıtını inhibe eder

Medulladaki en az 2 farklı tip kromafin hücreden epinefrin , norepinefrin ve dopamin salınır Katekolaminler tirozinden senaaa edilirler Epinefrin , norepinefrinden daha eksitatördür Hiperglisemiktir ve metabolik etkileri daha fazkadır Katekolaminler hızlı metabolize olurlar

FEOKROMASİTOMA

Hipertansiyon Sendromu

Frankel (1886) :

Retinit

Guatr

Bilateral adrenal tümörü

Pick (1912) ? Feokromasitoma

İnsidansı 1 / 50000 kişi (Yapışık ikiz kadar)

Olguların % 10 u çocuk

Tipik görülme yaşı 8 ? 9

Çocuklardaki nonesansiyel hipertansiyonun % 1 inden sorumlu

Erkelerde ? Preadolesan dönemde

Kadınlarda ? Adolesan ve erişkinlik dönemlerinde daha sık

Feokromasitomalı çocukların % 10 unda aile öyküsü mevcut

Sağ adrenal sola göre 2 misli daha sık tutuluyor

Bilateral Feokromasitoma :

Erişkinlerde ? %7

Çocuklarda ? % 70 e kadar çıkabiliyor

Ekstraadrenal feokromasitoma çocukların % 30 unda Bu oran erişkinin 2 mislidir En sık olarak :

Paragangliya

Zuckerkandl organı

Mesane

Daha nadiren :

Beyin

Toraks

Boyun yerleşimlidir

Makroskopisi :

Sınırları belirli

Sarı ? kahverengi renkli

3 ? 6 cm çaplı

Ağırlığı < 50 gramdan az

Mikroskopisi :

Değişken

Granüler stoplazmalı plump hücre adacıkları

Çok az mitoz

Değişik oranlarda bizarre görünüşlü hücreler

Feokromasitomalı çocukların %6 sında malignite söz konusudur Bu oran erişkindeki insidansın yarısıdır

Feokromasitomanın malignite potansiyelini, tümörün mikroskopisi değil tümörün klinik davranışı belirlenmektedir

Rekürrent olgularda semptomlar rezeksiyondan sonraki ilk yıl içinde ortaya çıkmaktadır

Normalde kromafin hücre olmaması gereken yerlerde (lenf bezi, karaciğer, akciğer, kemik gibi) ekstra adrenal feokromasitoma bulunmasına metastaz denir

Feokromasitoma kromafin hücrelerden köken alır Kromafin hücre ;

Migratuar

Totipotent

Katekolamin üretimi

Sempatik paragangliyo adrenal medulla

Ekstra / intra adrenal paragangliyo gibi hücrelerin prekürsörüdür

Kromafin hücreler genellikle servikal bölgeden pelvise doğru aorta ve onun major bifurkasyonları boyunca göç ederler

Çocuklardaki feokromasitomaların yaklaşık %70 i adrenal medullada olur

Feokromasitomanın ailesel özelliğide söz konusudur Familyal sendromlu çocuklarda bilateralite eğilimi daha fazladır Bilateral feokromasitoma değişik bazı endokrin bozukluklar ile birlikte çocukların % 10 unda söz konusudur Bu durum erişkindeki insidansın 4 katıdır Feokromasitomalı çocukların %4 ünde eşlik eden sendromlar söz konusudur :

Vov Recklinghausen hastalığı

Sturge ? Weber sendromu

Tuberoz Skleroz

Von Hippel ? Lindau sendromu

Bu çocukların ailelerinde ise % 12 olasılığında diğer anomaliler söz konusudur :

Hidrosefali

Nörofibromatozis

Gangliyonöroma

Megakolon

Megaüreter

İnmemiş testis gibi anomaliler söz konusudur

Bu durum bir malformasyon sendromunun genetik gelişimine benzemektedir

Konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda feokromasitoma insidansı artmıştır

Kromafin hücre kökenli bir çok endokrin tümör söz konusudur Bu hücrelerin fonksiyonları göz önüne alındığı zaman çeşitli vazoaktif aminler sekrete ettikleri bilinmektedir Bunlara APUDOMA genel ismi verilir

APUD = Amine Precursor Uptake and Decarboxylation

Sipple syndrome

MEN Tip 2 (Multipl endokrin neoplazi)

MEA Tip 2 (Multipl endokrin adenomatozis)

Polipeptid salgılayan hücrelerde multifokal tümör oluşumunun söz konusu olduğu genetik bozukluklardır Bu genetik bozuklukların sonucunda MEN Tip II :

Feokromasitoma

Troidin medüller karsinomu

Paratroid hiperplazisi veya tümörü

Multipl mukozal nöromalar ortaya çıkabilir

Sipple sendromundaki mukozal nöromalar genellikle dudaklarda olan gerçek nöromalardır Von Reclinghausen hastalığındaki gibi sinir kılıfı tümörü değildir:

Troidin medüller kanseri

Feokromasitoma

Dudaklarda mukozal nöromalar /dudaklar , dil, üst göz kapağı)

Karakteristik yüz şekli birlikteliği multipl endokrin neoplazi tip 2B olarak adlandırılır

MEA Tip 2 deki adrenal medulla hiperplazisi feokromasitoma için prekürsör olarak kabul edilir hastaların serum kalsitonin düzeyleri medüller troid kanserini taramak için kullanılır Gizli kalmış olgular için kalsitonin sekresyonu için pentagastrin stimulasyonu testi yararlıdır

MEA tip 2 deki feokromasitoma ve paratroid hiperplazisi / adenomu birlikteliği, kalsitonin kalsiyum düşürücü etkisine karşı paratroidin verdiği bir kompensatuar yanıt olabilir

SEMPTOMLAR

Feokromasitoma semptomları çok hızlı ortaya çıkar En önemli semptom uzun süreli devam eden hipertansiyondur

Çocuklarda semptomlar ortalama 9,5 yaşında ortaya çıkar Çocukların yarısından fazlasında başağrısı, solukluk ve flushing, ateş, terlem, bulantı, kilo kaybı gibi bulgular ortaya çıkar Diğer bulgular arasında görme bozuklukları, dilate pupiller, ısı intoleransı ve şiş eller sayılabilir

Feokromasitomalı çocuklarda :

Poliüri

Polidipsi

Glikozüri

Hematüri

Glikozemi sık görülür

Konvulzyon ve koma hipertansif ensefalopatiye , görme bozukluğu ise hipertansif retinite bağlıdır

Çocukta kemik ağrısının bulunması malign hastalık lehinedir (Met?)

Adrenal medulladan köken alan feokromasitomalar hem epinefrin hemde norepinefrin üretirler Fakat adrenal dışı feokromasitomalar sadece norepinefrin üretirler

Feokromasitomadan üretilen katekolaminler ? ve ? adrenerjik reseptörleri aktive ederek adrenerjik sendroma yol açarlar :

Hipertansiyon

Taşikardi

Terleme

Metabolizma artışı bulguları (iştah artması, kilo kaybı)

Kabızlık

GİS kanaması

(NE ? ? Reseptörlerini uyarır E ? ? ve ? reseptörlerini uyarır)

Taşikardi , Sistolik hipertansiyon , aritmiler ? Epinefrinin ? - reseptör etkileridir

Bradikardi , diastolik hipertansiyon , periferik vazokonstruksiyon ? Norepinefrinin ? - reseptör etkileridir

Tüm feokromasitomalar bir miktar dopamin içerirler Ama salgılamazlar Çocuklardaki hipertansiyonun diğer nedenleri mutlaka ayırıcı tanıda bulunmalıdır :

Aort koarktasyonu

Renal arter stenozu

Renal parenkim hastalığı

Cushing sendromu

Hipertroidizm

Adrenogenital sendrom

MSS tümörleri

Kurşun zehirlenmesi

Conn sendromu

Esansiyel hipertansiyon

Riley ? Day syndrome : Paroksismal hipertansiyon ve familyal otonomik disfonksiyonlu çocuklar ayırıcı tanıda unutulmamalıdır