Çocuklarda Ateşin Tedavisi

Çocuklarda Ateşin Tedavisi
Birçok hastalığın önemli semptomlarından olan ateş,anneler tarafından çocukların ?hasta olarak değerlendirilmesinde en önemli gösterge olup, çocukluk çağında acil polikliniklere başvurmayı gerektiren en sık yakınmadır Anne ve babalar, çocuklarının vücut ısılarındaki en ufak bir artıştan bile korkmaktadırlar Bu durum, hem aileyi hem de doktoru etkileyerek ateşi düşürmek için gereksiz girişimlerin ve uygulamaların yapılmasına neden olmaktadır

Günümüzde hekimler arasında ateş epizodlarının tedavi edilip edilmemesi gerektiği tartışmaları halen devam etmektedir Ateşin zararlı olmasından çok, faydalı etkileri olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır Ateş, vücudun infeksiyona karşı geliştirdiği immün yanıtın (konak savunmasının) bir parçasıdır39°Cnin altındaki düzeylerde immün sistemin güçlenmesini sağlar ve mikroorganizmanın yok edilmesini kolaylaştırırYüksek ateş birçok patojenin replikasyonunu ve virulansını önlediği gibi, infekte hastaların süratle iyileşmesini de sağlarBunun yanında ısı artışı, bazı immunolojik yanıtları da (örneğin; lökosit migrasyonu ve fagositozunu, interferon yapımını) güçlendirir En önemlisi ateş bir regülatör mekanizması gibi davranarak, negatif feedback mekanizması yolu ile akut enflamatuar cevabın sitokin aktivasyonunu da azaltır Son olarak ateşin düşürülmesi hastalık sürecini maskelemekte ve gerekli tanısal çalışmaları veya antimikrobiyal tedavide yapılacak değişimleri geciktirebilmektedir

Aslında hastaların çoğunda ateş kısa sürelidir ve ateşin zararlı etkileri vücut ısısı ancak 40°Cnin üzerine çıktığında görülmeye başlar Sayısız çalışma çocuğun (6 ayın üzerinde) ateş çıkmaya başladığında, ateş 39°Cnin üzerine çıkmadıkça ve çocuğun genel durumu iyi olduğu sürece ateş düşürülmeye başlanmadan önce bir süre beklemenin immün yanıtın güçlenmesi açısından faydalı olacağı bildirilmektedir Ateşli bir çocuğun tedavisinde öncelik, ateşin kendisinden çok ateşin altında yatan hastalığın etkenine yönelik özgün tedavinin verilmesine yönelik olmalıdırAteş düşürücü ilaçlar (antipiretikler) rutin olarak düşünülmelidir Ancak daha düşük
ısılarda bile bebeğin ağrılarını gidermek, uyku düzenini sağlamak veya telaşlı ve huzursuz bir aileyi rahatlatmak
amacıyla bile ateş düşürücü verilmek zorunda kalınabilir Hatta antipiretik tedavinin febril konvülsiyonları önlediğine dair kesin deliller olmamasına rağmen birçok hekim küçük yaştaki çocuklarda antipiretik tedavi önermeyi uygun görmektedir

Diğer yandan, ateş, kalp yetersizliği veya kronik anemisi (örn; sickle cell anemi) olan hastalarda kalp yetersizliğini arttırabileceği gibi, kronik akciğer hastalığı ve doğumsal metabolik hastalığı olan hastalarda akciğer yetersizliğini arttırabilir Ayrıca 6 ay-5 yaş arasındaki çocuklar febril konvülziyonlar için risk taşıdıkları gibi, idyopatik epilepsisi olan hastalarda febril hastalık nöbetlere yol açabilir Bu nedenle, ciddi kalp hastalığı olan çocuklarda, ateşli dönemlerde metabolik hızın artığı ile birlikte olabilen hipoksik hasarı önlemek için rutin olarak ateşin düşürülmesi önerilmektedir Ayrıca antipiretikler metabolik ve nörolojik hastalığı olan
yüksek riskli hastalarda da yararlıdır

Ateşin tedavisi yalnızca ateş düşürücü ilaçlarla değil,aynı zamanda uygun yaklaşımlarla desteklenmelidir Bu destek yaklaşımlar ateş düşürücülerin kullanılması kadar önemlidir

Ateşli çocuğa ateşinin düşürülmesine yönelik yaklaşım basamakları şöyle olmalı:

IDestek yaklaşımlar

a) Çocuğun soyularak ince ve gevşek giysiler giydirilmeli,gerekirse sadece bez veya iç çamaşırı ile kalmalıdır Buçocuğun ısı düşürme mekanizmalarına yardımcı olacaktırÇocuk üşüyor veya titriyorsa üzerine kalın örtüler örtülmemelidir,ince bir örtü yeterlidir

b) Oda ısısının 21-22°C arasında olacak şekilde ayarlanması vücut ısısının kaybını hızlandıracaktır

c) Terleme ve solunum sayısının artmasına bağlı olarak ateşli çocuklarda sıvı kaybını karşılamak için bol sıvı
gıda verilmeli, böylece dehidratasyon ve vücut ısısındaki daha da artış engellenmiş olacaktır Oral sıvı alımı iyi
değilse hekim tarafından değerlendirmeye alınmalıdır

d) Metabolizmanın hızlanmasından dolayı yeterli kalori alımının sağlanması önemlidir Ateşli dönemde mide
aktivitesinin azalması ve sindirimin yavaşlaması nedeniyle çocukların beslenmesinde yağlı ve zor sindirilen gıdalardan kaçınılmalıdır

e) Ateşli dönemde vücut ısısını daha da artıracağı için çocuğun fizik aktivitesinin azaltılması uygundur

f) Ilık tatbikat (su ile pansuman veya banyo), yelpaze, vantilator gibi ısıyı düşürmeye yönelik fiziksel uygulamalar buharlaşma ile ısı kaybını artırıp, ateşin düşmesini kolaylaştıracaktırIlık su ile ıslatılmış bez ile boyun, yüz, el bilekleri, diz, koltuk altı, kasık kıvrımları ve karın üzerine (bu bölgelerdeki büyük arterler üzerine; karotis, temporal, aksiller, brakial, inguinal, femoral, popliteal) pansuman yapılması uygundurAyrıca pansuman veya banyo için ılık su yerine kesinlikle ***** veya soğuk su kullanılmamalıdır; çünkü soğuk su vazokonstrüksiyona veya titremeyle ısı üretiminin artışına yol açmakta ve ***** de deriden absorbe olarak toksisiteye yol açabilmektedir Fizik önlemlerin etkileri genelde kısa etkilidir, ayrıca bu tip uygulamalar bazen çocuğun huzursuzluğunu daha da artırabilir, bu nedenle uygulama iyi değerlendirilmelidir

II Ateş düşürücü (antipiretik) ilaç tedavisi

Antipiretik tedavi, infeksiyon hastalıklarının gidişinde herhangi bir değişiklik yapmaz, sonucu etkilemez Bu ilaçlar prostoglandin sentezini inhibe ederek ve hipotalamik ısı ayarını normale düşürerek etki gösterir Etki bakımından aralarında çok az farklılık vardır Antipiretik kullanımının önerildiği yüksek ateş sınırı 39-395°Cdir Ancak çocuk kendini sıcak ve rahatsız hissediyorsa ve tak**** gibi semptomlar varsa daha düşük ateş düzeylerinde de ateş düşürücü verilebilirKullanılacak ilaçların kiloya göre ayarlanan hekimin önerdiği dozda verilmesi uygundur 4 aydan küçük çocuklarda ateş düşürücü verilirken, aile 3 günden daha uzun süre kontrolsüz ilaç kullanılmaması konusunda uyarılmalıdır Özellikle bu yaş grubunda yüksek doz ilaç kullanımı riski yüksektir Ateşi düşürmek için antipiretik verilmesine karar verilmiş ise uygulamanın bir süre için (24-48 saat) düzenli verilmesi,aralıklı uygulama ile oluşacak terleme dalgasının rahatsızlık verici etkisini yok edecektir Çocuk yaş grubunda en sık kullanılan ateş düşürücü ilaçlar: asetilsalisilik asit, parasetamol, ibuprofen ve metamizoldür

a) Asetilsalisilik asit (Aspirin): Çocuklarda ateş düşürücü ve ağrı kesici olara kullanılmaktadır Asetilsalisilik asit
arakşidonik asitin prostoglandin E2ye (PgE2) dönüşümünde katalizör olan siklooksijenazı (COX1) inhibe eder
Prostaglandin E2 düzeyindeki düşüş de hipotalamik ayar noktasını düşürerek ateşin düşmesine neden olurAteş düşürücü etkisinin yanı sıra anti-enflamatuar etkisinin de güçlü olması nedeniyle enflamasyonla birlikte ateşin yüksek olduğu hastalarda çok etkilidirAntipiretik, analjezik, anti-enflamatuar dozu 30-65 mg/kg/gündür (günlük doz 36 gı aşmamalı) Günlük doz 4-6 saatlik aralarla bölünmüş olarak verilmelidir Asetilsalisilik asitin eliminasyon kinetiği doza bağımlıdır ve yarılanma ömrü her dozla artarak vücutta birikmeye neden olabilir Bu da salisilat entoksikasyonu için önemli bir risktir Salisilat entoksikasyonunun klinik tablosunda: bulantı, kulak
çınlaması, huzursuzluk, tremor, tak**** ve hiperpne, santral sinir sistemi ile ilgili bozukluklar, akut böbrek yetmezliği, pulmoner ödem, hipopotasemi, hiper ve hiponatremi ve hipoprotrombinemi görülür Reye sendromu riski nedeniyle viral hastalıklarda, özellikle suçiçeği ve influenza olgularında kullanılmaması önerilmektedir Bu nedenle de son zamanlarda çocuklarda asetilsalisilik asitin ateş düşürücü olarak kullanımı azalmıştır Bu tabloların dışında ilacın reaktif metabolitleri karaciğer ve böbrek toksisitesi, immün yanıtın baskılanması,
gastrointestinal sistemde enflamasyon ve kanama, trombosit fonksiyonlarında bozulma ve duyarlılığı olan kişilerde astma atağı oluşmasına neden olabilir

b) Parasetamol (asetaminofen): Ateş düşürücü etkisini beyinde prostoglandin sentezini azaltarak gösterir Ancak periferde prostoglandin sentezini inhibe etmediği için antienflamatuar etkisi yoktur Çocuklarda antipiretik dozu 4-6 saatte bir 10-15 mg/kgdır Daha emniyetli bir antipiretik olup, ciddi bir yan etkisi yoktur 2 aydan büyük çocuklarda güvenle kullanılabileceği belirtilmektedir Uzun süreli kullanımlarda böbrek hasarı, yüksek doz kullanımında da akut tübüler nekroz ve akut karaciğer yetmezliği oluşturmaktadır

c) ibuprofen: Non-steroid anti-enflamatuar ajan olup, etki mekanizması salisilat ve parasetamolde olduğu gibi
hipotalamik COX1in inhibisyonuyla PgE2nin azalmasına bağlıdır Antipiretik olarak 6-8 saatte bir 5-10 mg/kg
dozunda ve maksimum günlük doz 40-60mg/kg olarak önerilir Dispepsi, gastrointestinal kanama, renal kan akımında azalma gibi yan etkileri görülebilir Böbrek yetmezliği olan çocuklarda kullanılırken dikkatli olunmalıdır Daha nadir olarak aseptik menenjit, hepatik toksisite ve aplastik anemi görüldüğü bildirilmektedir ibuprofen, parasetamole göre antipiretik etkisinin daha fazla ve etki süresinin daha uzun olmasına karşın yan etkiler açısından daha fazla risk taşımaktadır

d)Metamizol (Dipiron): Antipiretik etkisinin mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte, santral sinir sistemi üzerine direkt etki ettiği ve ek olarak endojen pirojenlerin sentezi ve salınımın periferik inhibisyonunu da yapabileceği üzerinde durulmaktadır En önemli yan etkisi olan agranülositoz riski nedeniyle ABD ve ingiltere gibi bazı ülkelerde kullanımı yasaklanmıştırMetabolitleri böbrekle atılmaktadır ve özellikle çocuk yaş grubunda eliminasyonu hızlıdır Antipiretik etkinin derecesi yönünden parasetamol ile fark saptanamamış olmasına
karşın metamizolün etki süresinin daha uzun olduğu saptanmıştır

e) Kortikosteroidler:Bu grup ilaçlar da etkili antipiretikler olmalarına karşın istenmeyen etkileri ve konak savunma sistemi üzerine olan etkileri antipiretik ajan olarak kullanılmalarını sakıncalı kılmaktadır

III Hastalığa yönelik spesifik tedavi

Tüm ateşli çocuklarda önceki basamaklardaki tedavi yaklaşımları yapılırken aynı zamanda ateşin nedenini
açıklamaya yönelik tedavi de planlanmalıdır Bunun için de öncelikle ateşin nedenini açıklamaya yönelik gerekli
incelemeler ve girişimler zaman kaybetmeden yapılmalıdır Antibiyotiğin bir ateş düşürücü olmadığı, ancak bakteriyel bir etken söz konusu olduğunda kullanılması gerektiği konusunda aileler bilgilendirilmeli ve uyarılmalıdır

Çocuklarda ateş düşürücülerin dozları ve aralıkları
Parasetamol 40-60 mg/kg/gün 4-6 saat arayla
ibuprofen 20-40 mg/kg/gün 6-8 saat araylaEmre ALHAN, Derya ALABAZ
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, ADANA

Kaynak: Pediatriportal