Anket: Panik Atak Ve Erken Boşalma Anketi

*

Adınız, soyadınız? (Yazmak zorunlu değildir)
Yaşınız nedir?

( ) 16 – 20

( ) 21 – 31

( ) 32 – 42

( ) 43 ve Sonrası
Eğitim durumunuz nedir?

( ) İlkokul

( ) Ortaokul

( ) Lise

( ) üniversite
Medeni haliniz nedir?

( ) Evli

( ) Dul - Boşanmış

( ) Bekar

( ) Nikahsız Birliktelik
Kaç yıldır evlisiniz? (Sadece evli olanlar yanıtlayacak)

( ) 1 – 10 Yıl

( ) 11 – 20 Yıl

( ) 21 – 30 Yıl
Panik Atak/Panik Bozukluk sorununuz var mı?

( ) Evet

( ) Hayır
Panik atak sırasında aşağıdaki belirtilerden hangisi veya hangileri oluyor? (Birden fazla seçeneği işaretleyebilirsiniz) (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Nefes darlığı

( ) çarpıntı, kalp hızında artma

( ) Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma hissi

( ) Soluğun kesilmesi ya da boğuluyormuş gibi olma duyumları

( ) çıldırma ya da kontrolünü kaybetme korkusu

( ) Baş dönmesi, düşecek veya bayılacak gibi olma

( ) Titreme

( ) Bulantı

( ) Karın ağrısı

( ) Kendini ya da etrafındakileri değişik algılama

( ) Uyuşma, karıncalanma

( ) Kızarma (ateş basması) veya ürperme

( ) ölüm korkusu
Panik atağınız nasıl başlıyor? (Birden fazla seçeneği işaretleyebilirsiniz) (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Genel bir gerginlik ve sinirsel rahatsızlık duyguları ile yavaş yavaş ve sinsi bir biçimde

( ) Heyecanlanmanın ardından

( ) Fiziksel eforun ardından

( ) üzücü bir olayın ardından

( ) Erken boşalmanın ardından
Panik atağınız nerde başlıyor? (Birden fazla seçeneği işaretleyebilirsiniz) (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Yardım alamayacağım ya da kaçmanın zor olabileceği yerlerde ya da durumlarda

( ) Evin dışında ya da evde tek başıma kaldığımda

( ) Kalabalık bir ortamda bulunduğumda

( ) Araba, otobüs ya da uçakla yolculuk ederken

( ) Asansöre bindiğimde

( ) Durup dururken
Panik atağınız ne kadar sürüyor? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) 5–10 dakika

( ) 11–20 dakika

( ) 21–30 dakika

( ) 31–40 dakika

( ) 41–50 dakika

( ) 51–60 dakika
Panik atağınız hangi sıklıkta ortaya çıkıyor? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Günde bir kere

( ) Günde birçok kere

( ) Haftada bir kez

( ) Ayda bir kere

( ) Birkaç ayda bir kere
Aşağıdakilerden hangisi veya hangileri sizde korku yaratır? (Birden fazla seçeneği işaretleyebilirsiniz) (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Araba kullanma

( ) çarşı, pazar, büyük mağazada bulunma

( ) Yalnız kalma

( ) Kalabalığa girme

( ) Evden ayrılıp uzağa hareket etme

( ) Lokanta

( ) Asansör

( ) Doktor, Diş hekimi,

( ) Berber

( ) Kapatılmak, kilitlenmek
Panik Atak/Panik Bozukluk haricinde aşağıdaki hastalıklardan hangisi veya hangileri sizde var? (Birden fazla seçeneği işaretleyebilirsiniz) (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Depresyon

( ) Sosyal Fobi

( ) Obsesif Kompülsif Bozukluk (Saplantı Zorlantı Bozukluğu)

( ) özgül Fobi

( ) Narsisistik Kişilik Bozukluğu

( ) Yaygın Anksiyete Bozukluğu

( ) Travma Sonrası Stres Bozukluğu

( ) Erken Boşalma

( ) Geç boşalma

( ) Sertleşme sorunları

( ) Cinsel İsteksizlik
Hızlı yemek yer misiniz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
Hızlı araba kullanır mısınız? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
Her konuda aceleci ve sabırsız davranır mısınız? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
İnsanlara ve olaylara çabuk sinirlenir misiniz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
Kontrolsüz davranışlarınız var mıdır? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
Ya çok çabuk güvenir ya da güven duymada zorlanır mısınız? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
Kaygılı bir ruh haliniz var mıdır? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
çocukluğunuzda babanızla sorunlarınız var mıydı? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
çocukluğunuzda altınızı ve yatağınızı ıslatır mıydınız? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
Ayda 1-2 kitap ve günlük gazete okur musunuz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
Rekabetçi bir kişilik yapınız var mı? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
Sosyal alanda ve mesleğinizde hırslı mısınız? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
Aynı anda birkaç iş yapmayı sever misiniz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
Onaylanmayı bekler misiniz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
Duygularınızı saklar mısınız? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
Kendinizi ve başkalarını işleri çabucak bitirmeye zorlar mısınız? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
Ev ve iş dışında ilgi alanlarınız var mı? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
Karşınızdakileri dinlemede zorlanır mısınız? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
Cinsel ilişki sonrası başarısızlık korkunuz var mı? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır
çabuk heyecanlanır mısınız? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)

( ) Evet

( ) Hayır




Kaynak: Yazının Orjinali için:wwwcisedorgtr