Gebelik Yaşı Tayini...

Gebeliğin başlangıcı, avumun döllenmesidir Bu olayın tam zamanlaması genellikle yapılamaz Buna karşılık klinik yargılarda gebelik süresi en önemli parametrelerden biri olduğundan, gebelik yaşının doğru saptanması, Prenatal bakımın en önemli öğelerindendir Gebeliğin süresinin saptanmasında oldukça doğru sonuç veren birkaç yöntem vardır

Hamilelik yaşı hesaplama; Naegele Formülü

Gebeliğin ortalama süresi, döllenmeden itibaren yaklaşık 266 gündür Döllenme tarihi genellikle bilinmediğinden, klinikte gebelik süresinin ölçümünde, son adetin ilk gününden yararlanılır Geniş kapsamlı birkaç çalışmanın verilerine gör, son adetin ilk gününden itibaren hesaplandığında gebeliğin ortalama süresi279-282 gündür Döllenme zamanının tahmininde kullanılan pratik bir yöntem, naegele formülüdür Son normal adetin ilk gününe 7 gün ekleyip 3 ay geriye gidilir ve takribi doğum tarihini saptamak için 1 yıl eklenir, örneğin soı normal adetin ilk günü 5 Mayıs 1992 ise, TDT 12 Şubat 1993 olacaktır Adet dönemleri 28günc mçok belirgin biçimde farklı olanların TDTini daha doğru hesaplanması için 266 g ılük ortalama gebelik süresinden yararlanılır

İlk fetal hareketlerden hesaplama (Gebelik Süresi)

Annenin fetal hareketi algılanması, gebelik süresi hakkında kaba bir fikir verebilir Hareketler, multipçjrda genellikle 16-18 haftalarda, primiparada bu süreden birkaç hafta sonra gerçekleşir Bu yöntem, diğer prametrelerin doğrulanmasında kullanılabilir, fakat tek başına sağlıklı bir ölçü oluşturmaz

Gebelik yaşı; Fundus yüksekliği

Uterusun büyümesi gebelik süresince izlenebilir ve fundus yüksekliği, gebelik yaşının tayininde kullanılabilir Fundus genellikle pubis semfısini, son ar! jn 12 hafta sonra aşar 16 haftada, semfıs-göbek arasındadır ve 20 haftada gc eğe eny 36 haftada fundus sternumun alt ucundadır ve multiparada doğum başlangıcına kadar burada kalabilir Primi-gravidada fundus, gebeliğin sonuna doğru biraz aşağı i-nebilir
Aynı gebelik tarihlerinde fundus yüksekliği hastadan hastaya büyük farklar gösterir Burada gösterilenler, en sık atlananlardır Bir pratik kural! Beşinci gebelik ayında, fundus tam göbekte veya biraz yukarısındadır

Uterus fundusu yüksekliği ile gebelik yaşı arasında ilişki bulmak için değişik çalışmalar yapılmıştır Bunlardan bir tanesi Mc Donald formülüdür Fundus-semfis arası mesafenin (cm cinsinden) 3,5'a bölünmesi, altıncı aydan sonra, gebelik ayının yaklaşık hesaplanmasına yarar Diğer bazı araştırmacılar, idrar torbası boşken cm cinsinden hesaplanan semfisfundus mesafesinin 20-31 haftalar arası gebelik haftasını verdiğini öne sürmüştür Bu yön-, temler, gebelik yaşını tam doğru verebilecek nitelikte olmamakla beraber her Prenatal ziyarette ölçûlmeleri, gebelik yaşına ilişkin diğer klinik belirtilerle karşılaştırıldığında, doktorun belli noktalara dikkatinin çekilmesine yarayabilir Fundus beklenenden alçaktaysa, gebeliğin sanıldığından ufak olduğundan veya oligohidramnios varlığından şüphe edilebilir Fundus beklenenden yüksekte ise, daha büyük bir gebelik, polihidramnios veya ikiz gebelik düşünülebilir Uterus beklenen hızla büyümüyorsa intrauterin büyüme geriliğinden kuşkulanılabilir

Beklenen büyüme hızından sapmalar, gebelik anomalilerine işaret edebileceğinden, her Prenatal vizite funda! yükseklik kaydedilmelidir

Ultrason

Gebelik yaşının klinik yöntemlerle tahmini, düzenli adet gören ve son adetinin ilk gönünü hatırlayan kadınlarda yararlı ve doğruya yakın olmakla beraber, obstetrik bakımdan sorumlu kişi sıklıkla yetersiz klinik bilgiyle gebelik yaşını saptamak zorunda kalmaktadır, örneğin, oral kontraseptif kesiminin ardından veya emzirirken gebe kalanlarla adetleri düzensiz olanlar, son adetin ilk gününü bilmeyebilir veya gebeliğin ilerlemiş bir evresinde ilk doktor ziyaretini yapabilir

Ultrasonografideki son gelişmeler, fetus yaşı ve büyümesine ilişkin tayinleri geçerli sınırlar içinde verebilmektedir Gebelik yaşının doğru tayini prenatal bakımın en önemli hedeflerindendir

İLK ZİYARETTE PRENATAL BAKIM BAŞLANGIÇ ÖYKÜSÜ VE MUAYENE

Ofestetrik değerlendirmede ilk adım, hastanın genel hikayesinin kaydı ve ayrıntılı fizik muayenedir Bu değerlendirmeler, mevcut anomalilerin ve gebeliği etkileyebilecek geçmiş olayların aydınlatılmasına özen gösterilerek gerçekleştirilmelidir
Bir anne adayı beklenen menstruasyonun görülmediği günden başlayarak en geç 2-3 hafta içinde doktora başvurulmalı ve gebeliğin son ayına kadar 3-4 hafta, son ay ise 1 hafta ara ile kontrol edilmelidir

HİKAYENİN ALINMASI

Hikayede gebeliğe zarar verebilecek etkenlerin taranması önemlidir Yeterli bir doğum öncesi bakım verebilmek için aşağıdaki bilgiler, ilk değerlendirme sırasında tüm gebe kadınlar için toplanmalıdır

1- ŞİMDİKİ GEBELİK

Son menstrual periyodun ilk günü; Doğum tarihinin tam olarak hesaplanmasını sağlar
Son menstrual perioddan bu yana, kramp, kanama yada lekelenmenin varlığı
Kadının gebeliğine karşı tutumları (gebelik planlanmış mı? isteniyor mu?)
Son menstruasyon tarihinden itibaren yaşadığı bireysel gebelik belirti ve bulguları (bulantı - kusma, sık idrarlar çıkma, yorgunluk, göğüslerde hassasiyet vb)

2 ÖNCEKİ GEBELİKLER

Gebeliklerin sayısı
Sponton yada isteyerek yapılan abortuslann sayısı
Yaşayan çocuk sayısı
önceki gebeliklerin süresi, eylemin ve doğumun süresi, doğum şekli (vajinal, forseps yada vakum c/s) ve komplikasyonlar
önceki çocukların perinatol durumu; apgar skoru, doğum ağırlıkları, büyüme ve gelişme durumu komplikasynlar, beslenme şekli (emzirme, biberon)
Kan grubu ve Rh faktörü
Doğum öncesi eğitim alıp almadığı

3 JİNEKOLOJİK HİKAYE

Geçirdiği enfeksiyonlar (vajinal, servikal, tutal), seksüel yolla bulaşan hastalıklar
Geçirdiği cerrahi girişimler
İlk menarş yaşı
Menstruasyonun süresi, sıklığı ve düzeni
Dişmenore hikayesi
Seksüel hikaye
Kontraseptif hikaye
Son pap-smear tarihi, pap smear de herhangi bir anormal bulgunun bulunup bulunmadığı

4 ŞİMDİKİ TIBBİ HİKAYE

Ağırlık, boy
Kan grubu ve Rh faktörü
Genel sağlık durumu, beslenme ve egzersiz alışkanlığı (tipi, süresi, sıklığı)
Halen kullandığı ilaçlar yada gebe kalmadan önce kullandığı ilaçlar (reçetesiz satılan ilaçlar da dahil)
Önceki yada şimdiki günlük alkol, tütün yada kafein kullanımı
İlaç yada diğer maddelere olan alerjileri
Bu gebeliğine ilişkin potansiyel terajenler; viral enfeksiyonlar, ilaç kullanma, x-ray muayeneleri, cerrahi girişimler, evde kedi beslerce (olası toksopiazma kaynağı)
Diabet, hipertansiyon, kardiavasküler, renal problemler gibi kronik hastalıkların varlığı
Immünizasyonun kaydı (özellikle rubella)
Herhangi anormal semptamlarm varlığı

5 GEÇMİŞ TIBBİ HİKAYE

Çocukluk hastalıkları
Herhangi bir hastalık durumu nedeniyle tedavi aldı mı? Hastahaneye yattımı?
Cerrahi girişimler
Kanama bozukluğu veya kanamaya eğilim

6 AİLENİN TIBBİ HİKAYESİ

Diabet, kardiovasküler hastalık, hipertansiyon, hematolojik rahatsızlıklar, tüberküloz, prekklemsi, eklemsi
Çoğul doğumların varlığı
Konjenital hastalık yada anomali hikayesi
Ruhsal hastalık hikayesi
Sezeryan doğum varlığı
Ebeveynlerin yr "a kardeşlerin ölüm nedeni

7 DİNSEL VE KÜLTÜREL HİKAYE

Kendi sağlık bakımını yada çocuğununkini etkileyebilecek davranışları var mı?

8 MESLEKİ HİKAYE

Meslek
Gebeliğini olumsuz etkileyebilecek mesleki yaşam

9 EŞİNİN HİKAYESİ

Genetik durumlar yada hastalıkların varlığı Yaş
önemli sağlık problemleri
Önceki veya şimdiki alkol, ilaç veya sigara kullanımı
Kan grubu ve Rh faktörü
Meslek
Eğitim düzeyi
Gebeliğe karşı tutumu

10 BİREYSEL BİLGİLER

Yaş
Eğitim düzeyi
Yaşam koşullarının stabilitesi
Ekonomik düzey
Ev koşulları
Fiziksel ya da ruhsal rahatsızlık
Destek sistemleri
Sağlık sisteminin yetersiz yada aşırı kullanımı
Doğumu takiben çocuğun bakımı için planlar

BAŞLANGIÇTAKİ LABORATUAR İNCELEMELERİ

Gebeliğin başlarında birkaç temel laboratuar testi yapılmalıdır
Tam kan analizi, hemotokrit, hemoglobin, eritrosit indeksleri, trombosit sayımını içerir

Kan grubu tayinleri, kan grubu ve Rh saptanmasını kapsar Tüm hastalarda
antikor taraması yapılmalıdır Nüfusun yaklaşık %1'inde kural dışı antikorlar bulunsada, bunların birkaçı fetal eritroblastosise yol açabilir
Tüm hastalarda sitiliz için seralojik test yapılmalıdır Ayrıca önceden yapılmamışsa rubella antikorları aranmalıdır

Temiz bir idrar numunesinde, ve protein aranmalıdır Hastada belirgin bulantı- kusma varsa idrarda keton aranmalıdır Hastaların tümünde ya bir kantitalif idrar kültürü veya belirgin bakteri üri arayan testlerden biri yapılmalıdır

RİSK DEĞERLENDİRMESİ

Risk değerlendirmesi, sağlık sorumlusunun, kadının, fetusun, bebeğin veya ailenin, prenatal bakım amaçlarına ulaşamayacak kadar yüksek riske sahip olduğuna ve girişim gerektirebileceğine karar vermense yardımcı bir süreçtir Böyle bir risk değerlendirmesinin başlıca öğeleri, ayrıntılı öykü alımı, kapsamlı bir fizik muayene ve laboratuar testleridir Risk değerlendirmesi, gebelik öncesi dönemde başlayıp doğum eylemi ve doğuma kadar sürmelidir Risk faktörleri, bir veya birkaç olumsuz rep-rodüktif sonuca yol açtıkları bilenen özelliklerdir Bunların hastalık ön belirtileri veya nedenleri olması koşul değildir; olumsuz sonuçlar açısından ortalamanın üstünde bulunan kadınları belirlemeye yaradıklarından, yüksek riskle bağlantılı kabul edilir Bu kadınların tanınmaları olanakların daha verimli kullanılmasına yarar

öykü veya fizik muayenede olumsuz sonuçlarla bağlantılı olabilecek faktörlere ağarlık verilir Bu sistemle sağlık sorumlusu yüksek riskli hastaların belirlenmesine yardım eder ve bu hastaların gebelik süresince bakımlarının organizasyonunu sağlar

HASTA EĞİTİMİ

İlk prenatal ziyaret sağlık sorumlusuna, prenatal bakımın çok önemli bir öğesini başlatma şansını verir: Hasta eğitimi, genellikle, hastanın olaysız bir gebelik geçireceği ve komplikasyonsuz bir doğum yapabileceği söylenebilir Buna karşılık, sık ziyarette saptanan risk faktörleri varsa, hastayla bu konu tartışılmalıdır Hastaya ayrıca gebelikteki tehlike işaretleri anlatılmalıdır:
Vajinal kanama
İnatçı kusma
Titreme veya ateş
Dişüri
Abdaminal ağrı veya Uterus krampları
Yüz veya parmakların şişmesi
Baş dönmesi, mental konfüzyon, gözlerde beneklerin uçuşması (şiddetli preeklemsi belirtileridir)
Oligürü (Preeklemsi belirtisi olabilir)
Kullanılan analjeziklere yanıt vermeyen baş ağrısı
Vajinal sıvı gelmesi
Fetal hareketlerin kuvveti veya frekansında azalış
Uterus Kontraksiyonları, pelvis içi basınç veya vajinal akıntı değişimlerini kapsayan erken doğum eylemi işaretleri
Anne adayına, diet, egzersiz uyku, dışkılama alışkanlıkları, sigara içimi, alkol alımı, ilaç kullanımı ve cinsel ilişki hakkında bilgi verilmelidir Gebelik tanısı konduğu zaman hastanın edinmesi gereken tüm bilgiyi, ilk ziyarette aktarmak imkansızdır Bu dönemde hastaya yayınlar verilmelidir Bunlar ya sağlık sorumlusu tarafından özel olarak hazırlanmıştır veya halka yönelik bu konuda yazılmış kitaplardır Ayrıca hastaya sorularını sormak, endişe ve korkuları varsa bunlardan bahsetmek için şans verilmelidir

SONRAKİ ZİYARETLERDE PRENATAL BAKIM

CMastetrik hastaların sonraki ziyaretleri birincisi kadar ayrıntı gerektirmese de, ana içerikleri aynıdır Her prenatal ziyarette, belli ölçümlen alınmalı, son ziyaretten o yana hikayesi dinlenmeli, hasta muayene edilmeli, eğitime zaman ayrılmalı ve hastaya soru sorması, onu düşündüren konuları tartışması için fırsat verilmelidir

VÜCUT AĞIRLIĞI

Her renatal ziyarette hastanın ağırlı kaydedilmelidir Kısa diyet öyküsü, belli başlı besir yetmezliği veya fazlalığı varsa ortaya koyacaktır

KAN BASINCI

Normalde gebeliğin ikinci trimesterinde hem sistolik, hem diastolik kan basıncında hafif düşüş görülür ve üçüncü trimesterde bu değerler gebelik öncesi/ başlangıcı değerlerine yeniden ulaşır Temelde hipertansif hastalığı olanların preeklemsi insidansı artar ve preeklemsinin ilk belirtisi genellikle kan basıncının gebelik öncesi değerinin üstüne çıkması ve hipertansiyondur Üçüncü trimesterdeki 140/90 karı basıncı veya diastolikteki 15 mmHg artışı dikkat çekmeli ve derinlemesine değerlendirmeye yöneltmelidir

İDRAR ANALİZİ

Vajinal salgının bulaşması sonucu, idrarda eser protein görülebilir Kaide olarak proteinüri değerlendirme gerektirir ve hipertansiyon varlığında preeklemsiyi düşündürür Hipertansiyon bulunmadığında, 5 g/gün üstündeki proteinüri, genellikle nefrotik sendroma işaret eder, Hipertansiyon yokluğunda, ararda ufak miktarda protein varlığı, vajinal veya üriner enfeksiyon belirtisi olabilir Hastaların yaklaşık %15'inde üri bulunur ve bunun anomaliye işaret etmesi şart değildir Bu bulgu, genellikle glamerul fitrasyon hızının artışı ile birlikte un fubuler reabsorbsiyo-nunun bozulması sonucunda saptanır Yine de diyabet olasılığı unutulmamalıdır ve inatçı ürîsi olan gebeler, glukoz intoleransı açısından incelenmelidir

DİĞER OBSTETRİK MUAYENELER

Her prenatal muayenede, fetal kalp atımları dinlenmeli, hızı ve ritmi saptanmalıdır
Vajinal muayene, gebeliğin herhangi bir evresinde, sağlanacak bilginin gebeliğin izlenmesi ve uygulanacak tedavi için gerekli olduğu hallerde yapılabilir

GEBELİKTE UYGULANAN DİĞER TESTLER

Maternal Serum Alfa-Fetoprotein Taraması
Glukoz Tolerans Testi
Hepatit B taramasıİnsan Immun - Yetmezlik Virüsü (HIV)