A’Dan Z’Ye Gebelik İzlemi Ve Laboratuvar Testleri

A’dan Z’ye GEBELİK İZLEMİ ve LABORATUAR TESTLERİ


Normal bir gebelikte hangi test ne zaman?



İdeal olan bir kişinin gebelik öncesi bir jinekologa
gidip muayene olması ve sonrasında bilinçli
şekilde gebe kalmasıdır
Ancak maalesef pek az bayan gebelik öncesi biz
hekimlere gelip muayene olmaktadır

Normal bir gebelik izlemindeki haftaları ve takiplerde yapılması gereken tetkikleri gebelik haftalarına göre aşağıdaki şekilde sıralayabiliriz



GEBELİK İZLEMİ
(ÖZETTİR, DETAYLI ŞEKLİ DAHA AŞAĞIDADIR)

İlk vizit: 6-8 hafta
Öncelikle kanda yapılan β-HCG veya idrarda gebelik testlerinin pozitif oluşu ile gebelik tanısı konulur İlk gebelik vizitinde anne adayları adeta bir check-up’tan geçirilirler

• Ultrason (tercihen vajen içinden)
• Kan grubu, Rh
• Tam kan sayımı
• Kan biyokimyası
• TORCH taraması
• Tam idrar tahlili, gerekirse idrar kültür- antibiyogramı
• Servikovaginal smear testi (PAP smear testi)
• Kanama profili
• Hepatit B, Hepatit C, AIDS taraması

2 vizit: 10-13 hafta
• Ense kalınlığı (Nuchal Translucency, NT)
• I Trimester tarama testi

3 vizit: 16-18 hafta
• Ultrason (anomali taraması)
• II Trimester tarama testi (Üçlü Test, Triple Test)
• Amniyosentez (gerekirse)

4 vizit: 22-24 hafta
• Ultrason (anomali taraması)
• Servikal kültür ve fresh testleri

5 vizit: 24-28 hafta
• Tam kan sayımı
• Tam idrar tetkiki
• 50 gram glukoz yükleme testi
• 28 haftada İndirekt Coombs Testi (kan uyuşmazlığı olanlarda)

6 vizit: 32 hafta
• Genel ultrason değerlendirmeleri

7 vizit: 34 hafta
• Genel ultrason değerlendirmeleri

8 vizit: 36 hafta
• Genel ultrason değerlendirmeleri

9 vizit: 38 hafta
• Ultrason (gerekirse biyofizik profil)
• NST (Non-Stres Test)
• Doppler ultrasonu (gerekirse)
• Kan biyokimyası, Tam kan sayımı, Tam idrar tahlilleri, Hbs Ag, Anti Hbs, HCV, HIV, gerekirse TORCH testleri tetkikleri tekrarı

39-42 haftalar arası izlem
• Ultrason (gerekirse biyofizik profil)
• NST (38-40 haftalar arası haftada bir, 40haftadan sonra 3 günde bir)
• Vajinal muayene (tuşe)
• Doğum işaretleri konusunda gebe bilgilendirilir ve günü yaklaşan anne adayına doğumla ilgili detaylı bilgiler verilir

40 haftadan sonra ise gebenin doğuma kadar haftada iki kez görülerek değerlendirilmesinde yarar vardır

42 haftaya kadar doğumu başlamayan gebeler ise hastaneye yatırılarak doğum başlatılmalıdır


GEBELİK İZLEMİ ( DETAYLI ŞEKLİYLE)

İlk vizit: 6-8 hafta



En sık tahlillerin istendiği
dönem ilk vizittir
Bu dönemde anne adayları,
daha önceden bildikleri veya
bilmedikleri hastalıklar
açısından adeta bir check-
up’tan geçirilirler



• Ultrason
Ultrasonda düzgün gebelik kesesi içinde kalp atım hızı 100/dk’nın üzerinde olan embriyo ile embriyoyu besleyen keseyi (yolk sac) görmek mümkündür

Ultrasonda ayrıca rahimde myom, yumurtalıklarda kist türü her hangi bir kitlenin varlığı araştırılır Cerviksin (rahim ağzının) uzunluğu ve şekli de değerlendirilir

Bu gebelik haftalarında vajen içinden (transvajinal yolla) yapılan ultrason karından (transabdominal) yapılana göre daha net bilgi verir ve tercih sebebidir

Transvajinal yolla yapılan ultrasonda son adet tarihine göre 5 hafta 4 günlükken, transabdominal yolla yapılanda ise 6 haftalıkken bir embriyo ile kalp atımlarını görmek mümkündür

• Kan grubu, Rh
Gebenin kan grubu Rh negatif, eşinin kan grubu Rh pozitif olması durumunda “Kan uyuşmazlığı” (Rh/rh) durumundan bahsedilir

Anne rahmindeki bebeğin kan uyuşmazlığından etkilenip etkilenmediğini anlamak için ise “İndirect Coombs testi” yapılmalıdır

İndirect coombs testi negatif olan gebeler, kan uyuşmazlığına bağlı bebekte bir etkilenme durumunun olmadığı anlaşılarak takibe alınırlar 28haftada tekrarlanan İndirect coombs testi negatifliğinin devamı durumunda bebeği son aylara kadar kan uyuşmazlığından korumak için “Anti D Immunglobulin” enjeksiyonu yapılır

Yine, kan uyuşmazlıkları olan gebelerde doğumdan sonra bebeğin kan grubuna bakılır Kan grubunun Rh pozitif olması durumunda anneye yapılan Anti D Immunglobulin uygulaması tekrarlanır

Anne adayı kan grubunun Rh negatif, baba adayınınkinin ise Rh pozitif olması dışındaki tüm olasılıklarda kan uyuşmazlığı söz konusu değildir

• Tam kan sayımı
Tam kan sayımı ile gebeliğin başlangıcında herhangi bir “kan eksikliği (anemi)” durumunun varlığı araştırılır

Kan eksikliği demir eksikliğine bağlı olabileceği gibi Megaloblastik anemi, Pernisiyöz anemi, Orak hücreli (Sickle cell) anemi, Thalesemi durumları, maligniteler ve bazı sistemik rahatsızlıkların bir belirtisi olarak da karşımıza çıkabilir

Ülkemizde özellikle Akdeniz ve Ege bölgelerinde Thalesemiye (Akdeniz anemisi) bağlı anemiler sıklıkla görülmektedir



• Kan biyokimyası: Açlık kan şekeri (AKŞ), Üre (BUN), SGOT, SGPT, Kreatinin
Karaciğer ve böbrek hastalıklarının gebeliğin hemen başlangıcında tespiti takip açısından önemlidir Nitekim gebelikte bu organların yükleri de artacaktır

İleri derecede böbrek veya karaciğer problemlerinde gebelik sonlandırılabilir Özellikle şeker hastalığı (diabet), yüksek tansiyon (hipertansiyon) gibi sistemik rahatsızlıkların varlığında bu testlerin önemi artar Bu durumlarda hekimler ek olarak bazı testler de isteyebilir

• TORCH taraması: Toksoplasma, Rubella (Kızamıkçık), CMV (Sitomegalovirüs), Herpes Tip 2 enfeksiyonları Ig M ve Ig G antikorları taranır

Bu tür enfeksiyonlar gebelik harici dönemlerde geçirildiğinde her hangi bir problem oluşturmazken gebeliğin özellikle ilk üç ayında geçirildiğinde bebekte bir takım sakatlıklara yol açabilir

Toksoplasma özellikle kedi ve köpek dışkıları bulaşmış yenilen gıdalardan alınır Özellikle çiğ et ve iyi yıkanmamış meyve ve sebzeler Toksoplasma parazitinin geçmesinde rol oynar Gebeliğin başında yapılan antikor tarama testlerinde Ig M ve Ig G antikorlarının her ikisinin de negatif olması durumu vücudun toksoplasma paraziti ile hiç karşılaşmadığını gösterir Bu durumda gebeliğin sonuna dek toksoplasmadan korunma şarttır

Toksoplazmadan korunmak için kedi, köpek cinsi hayvanlardan gebelik süresince uzak durmak, eğer evde besleniyorsa aşılarını yaptırmak, yenilen etleri iyi pişirmek, çiğ et yememek, yemek öncesi elleri iyi yıkamak ve meyve-sebzeleri bolca suyla yıkamak gereklidir

Ülkemizde çiğ et tüketimi alışkanlığının yaygın olduğu Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde, toksoplasma enfeksiyonları daha sıklıkla görülmektedir

Rubella (Kızamıkçık), CMV (Sitomegalovirüs), Herpes Tip 2 enfeksiyonları ise daha çok hasta kişilere temas yoluyla bulaşan rahatsızlıklardır Özellikle Rubella (kızamıkçık) mikrobu ile gebeliğin ilk üç ayında karşılaşıp hastalığı geçiren kişilerde gebelik kesinlikle tahliye edilmelidir

• Tam idrar tahlili, gerekirse idrar kültür- antibiyogramı
İlk vizitte yapılan idrar tahlilleri böbrek fonksiyonlarının indirekt bir göstergesi olduğu gibi gizli veya aşikar idrar yolu enfeksiyonu varlığını konusunda da bilgi verir

İlk aylardaki idrar yolu enfeksiyonları gebeliğe bağlı bulantı ve kusmaları arttırır, idrarda yanma ve/veya kasık ağrılarına neden olabilir

Son aylardaki gizli veya aşikar enfeksiyonlar ise erken doğum sancılarına sebep olabilir

• Servikovaginal smear testi (PAP smear testi)
Gebelikte salgılanan hormonlar neticesinde rahim ağzı (cervix) kanserlerinde artış meydana gelmektedir Bu nedenle gebelere ilk aylarında smear testi uygulanarak böyle bir durumun varlığı araştırılmalıdır

Ülkemizde gebelerin pek çoğu yanlış bir inanışla bebeklerine zarar geleceğini düşündüklerinden bu tür bir işlemi kabul etmezken doktorları da ilk ayında hastalarını muayeneden korkutmak istemedikleri için genelde bu işlemi ihmal ederler

• Kanama profili
Kanama profili testleri içinde aPTT, PTT, INR, Fibrinojen, Trombosit sayımı vardır

Hem normal doğum hem de sezaryen kanamalı bir işlemdir Gebelerin “kanamaya yatkınlıkları” ilk vizitte belirlenmelidir Ayrıca hastaların kendi ifadelerinden önceden olan kanamaya yatkın bir durumlarının olup olmadığı sorgulanır

Özellikle bir takım kalp hastalıklarında bazı hastalar kanamayı engelleyici hap veya iğneleri kullanmak zorunda olabilirler Bu tür durumların varlığında gebelikteki izlemler arttırılır ve doğum öncesi bazı önlemler önceden alınır

• Hepatit B, Hepatit C, AIDS taraması
Hepatit B için HbsAg ve Anti Hbs, Hepatit C için Anti HCV, AIDS için ise Anti HIV testleri yapılarak her hangi bir taşıyıcılık durumunun olup olmadığı araştırılır

Bu tür viral hastalıklar cinsel ilişki, kan veya doğum yoluyla bulaşır ve genelde kişilerde uzun bir süre taşıyıcılığa (portörlük) sebep verebilirler

Taşıyıcı (portör), “hasta olmadığı halde hastalığı bulaştırabilen” demektir Bu kişilerin vücutlarında barındırdıkları virüsler gebelik sırasında plasenta yoluyla bebeğe geçmesine rağmen bebekte her hangi bir sakatlığa neden olmazken, yenidoğan bebeklerin immün direnci (bağışıklığı) yetişkinlere göre daha az olduğu için bebeklerde doğumdan sonra bazı problemlere yol açabilirler Bu problemler bebeklerde hastalığa yakalanma veya hastalığı taşıma şekillerinde olabilir

Hepatit B taşıyıcı annelerin bebeklerine doğum sonrası aşı ile serum uygulaması yapılır ve belirli aralıklarla aşı tedavisi devam eder Bu şekilde bebeğin aktif olarak bağışıklanması sağlanır Ancak maalesef Hepatit C ve AIDS virüsünü taşıyan gebelerin doğan bebekleri için hastalıktan koruyucu etkin bir tedavi günümüzde bulunmamaktadır

2 vizit: 10-13 hafta
• Ense kalınlığı (Nuchal Translucency, NT)



Bu haftalar arasında fetusun anatomik organları ve büyüklüğü değerlendirilir Ayrıca ulrasonla ense kalınlığı (Nuchal Translucency, NT) ölçülür (Yandaki resim)

Ense kalınlığının uygun ölçümün yapılabilmesi için fetus son adet tarihine göre 11 ile 13 hafta 6 gün arasında ve baş-popo mesafesi 45-84 mm arasında olmalıdır

Ense pilisinin kalınlığı; Trizomi 21 (Down sendromu, mongolizm), Trizomi 18 gibi kromozomal bozukluklarda ve bebeğin özellikle kalp gibi bazı organların problemlerinde artar Bu artışın nedeni bebeğin ense bölgesindeki sıvı birikimidir (ödem) ve bunu ultrasonla yakalamak mümkündür

Normal olarak bebeğin ense kalınlığı gebelik haftası ilerledikçe artar Genel olarak 3 milimetrenin üstü patolojik kabul edilir ve bu durumda fetus özellikle “Down sendromu” açısından ileri değerlendirmeye alınır

Ense kalınlığı ölçümü, son yıllarda gebelik takiplerine girmiş bir yöntemdir Ayrıca yapılması belirli bir deneyimi gerektirir

• I Trimester tarama testi (İkili test)
Son on yılda dünyada, son 4-5 yılda da ülkemizde yaygınlaşan ilk trimester tarama testinin amacı Down sendromunun erken gebelik haftalarında yakalanmasıdır

Son adet tarihine göre 9-13 gebelik haftaları arasında uygulanan testte anne adayından kan alınarak serbest β-HCG ve PAPP-A biyokimyasal değerlerine bakılır

Down sendromunda anne kanında, serbest β-HCG değerleri normalin iki katı yüksek iken PAPP-A değerleri normalin 25 da biri (%40’ı) kadardır “İkili test” olarak anılan işlemde her iki biyokimyasal değer bilgisayar programında değerlendirilir ve ortaya bir risk oranı çıkar Risk oranının 1/250’nin üzerinde olması Down sendromu açısından ileri tetkiki gerektirir

Testin pozitif olması durumunda yapılması gereken ileri aşama, “koryon villüs biyopsisi” adı verilen plasentanın bebeğe ait kısmından küçük bir parça alınarak kromozom açısından analizi ile teşhisin sağlanmasıdır

Son yıllarda ikili teste eklenen “Nuchal Translucency (NT, ense kalınlığı, ense pilisi kalınlığı)” ölçümleri ile birlikte değerlendirilmesiyle test “üçlü test” adını almıştır

3 vizit: 16-18 hafta
• Ultrasonda; fetus bir bütün olarak anomali taraması açısından değerlendirilir

• II Trimester tarama testi (Üçlü Test, Triple Test)
Üçlü test uygulamasındaki amaç; bebeğe ait özellikle Down sendromu, Trizomi 18 gibi kromozom bozuklukları ile birlikte “Nöral tüp defektleri” adı verilen bir takım anomalileri taranmasıdır

Üçlü test; gebeliğin 16-19 haftaları arasında anne kanından alınan örnekte β-HCG, alfa feto protein (AFP) ve bağlanmamış estriol (uE3) denilen üç biyokimyasal maddenin ölçümü ile yapılır Bu ölçümler gebelik haftasına göre annenin yaşı, vücut ağırlığı, ırkı, annede diyabet olup olmaması, sigara içip içmediği, öyküde önceki gebeliklerin özellikleri ile birlikte değerlendirilir Büyümekte olan bebekte olabilecek nöral tüp defekti ve bazı kromozomal anormalliklerle (Down sendromu ve trizomi 18) karşılaşılma riski hesaplanır

Üçlü test bir tanı testi değil “tarama testi (screening test)” dir Testin amacı bebek ve anne açısından riskli yöntemleri kullanmadan bebekte olabilecek anomali riskini saptamaktır Eğer test sonucunda risk belirli bir düzeyin üzerinde çıkarsa (genel olarak 1/270 den fazla olması durumunda) “amniyosentez” adı verilen işlem yapılarak kesin tanı konulur Yani amniyosentez bir “teşhis testi (diagnostic test)” dir

Amniyosentez işleminde anne karnından ince ve uzun bir iğne yardımıyla amniyon sıvısı alınır Tecrübeli ellerle yapıldığında oldukça ağrısız ve bebek için riskleri azdır

Alınan sıvıda bebeğe ait dökülen canlı hücreler vardır Bu hücreler özel bir kültür ortamında bekletilerek üretilir Üretilen hücreler belli bir safhada toplanılarak kromozomları ayrıştırılır ve mikroskop altında görüntülenerek kromozomlar analiz edilir

Kromozom analizinde görüntülenen hücreler direkt bebeğe ait olduğu için bebeğin kromozom yayılımını gösterir Bu şekilde bebeğe ait kromozomlarda olan problemler rahatlıkla görülebilir ve aynı zamanda sex (cinsiyet) kromozomlarının incelenmesiyle bebeğin cinsiyeti de ortaya çıkar Aşağıdaki resimde amniyosentez işleminin yapılışını görmektesiniz
Karından bir ince iğneyle ultrason eşliğinde amniyon kesesine girilir

Yaklaşık 20 cc amniyon sıvısı enjektör ile aspire edilerek genetik laboratuara gönderilir
Nöral tüp defektleri (NTD) bebeklerde görülen anomaliler (bebekteki kusurlar) arasında ilk sıraları almaktadır Birkaç ayrı türü vardır Bunlardan biri bebeğin beyin dokusunun bir bütün olarak gelişmemesidir, “anensefali” adı verilen bu en ağır şekli ölümcüldür

Nöral tüp defektlerinin diğer türleri ise omurilikle ilgilidir Omurilik gelişirken onu çevreleyen omurga kemiklerinin tam kapanmaması sonucu omurilik dokusu bebeğin sırtındaki bir yarıktan dışarıya çıkar; bu duruma “spina bifida” denilir Dış etkenlere çok hassas olan bu sinir dokusu zamanla zedelenir ve bebek belli bir seviyenin altında sinirsel fonksiyonlarını yapamaz Sonuç olarak bebek açısından yine ölümcül olabilecek bir doğumsal anomalidir Hafif şekildeki spina bifidalarda doğum sonrası bir takım operasyonlarla düzelme şansı vardır

Bu anomalilerde açıkta kalan dokudan “alfafetoprotein” (AFP) amniyon sıvısına, buradan da anne kanına geçer Anne kanından yapılan testlerde bu gebelerde normal gebelerden daha yüksek miktarlarda alfafetoprotein saptanır

Spina bifidalı gebeliklerin % 85'i bu test ile yakalanabilmektedir Ancak test yapılan gebelerin %3-4'ünde her şey normal olmasına rağmen yüksek sonuç verebilmektedir Bu nedenle tek başına test sonuçlarıyla tanı konmamaktadır

Üçlü testte AFP yüksek ise ayrıntılı ultrason ile beyin dokusu ve omurgalar değerlendirilir Ultrason ile saptanamayan bir durum varlığında amniyosentez yapılarak amniyotik sıvıdaki AFP miktarı ölçülerek kesin tanı konulabilir Ayrıca amniyon sıvısındaki “asetilkolin esteraz enzimi”nin miktarına da bakılabilir

AFP değeri yüksek fakat amniyosentezde ve ayrıntılı ultrasonografide anomali saptanmayan gebeliklerde, bebeğin büyüme ve gelişmesinin daha yakın takip edilmesi önerilmektedir

Anne kanında yapılan üçlü test ile Down sendromu ile birlikte trizomi 18 riski de hesaplanabilmektedir Down sendromlu bebekte normalde iki tane olması gereken 21 kromozom üç tanedir

Trizomi 18’de ise aynı problem 18 kromozomdadır Trizomi 18’li bebekler yaşamla bağdaşmaz ve genel olarak anne karnında veya doğumdan hemen sonra ölürler Trizomi 18 görülme sıklığı Down sendromuna göre oldukça azdır

Down sendromu (Trizom 21, mongolizm) yaklaşık olarak 850 doğumda bir görülür Tedavisi olmayan bu kromozom anomalisinde fiziksel ve zeka geriliği olan bebekler söz konusudur

Down sendromu görülme şansı yaşa bağımlı olarak artar Özellikle 35 yaşın üzerinde risk önemli bir boyuta ulaşır Ancak tüm Down sendromluların %25-35’i yalnızca 35 yaş üzeri gebelik ürünü iken %70-80’e varan oranlarda genç gebeliklerdedir Üçlü testle Down sendromlu bebeklerin %60'ına yakını (%5 yalancı pozitiflikle) yakalanabilmektedir

Son yıllarda üçlü testin Down sendromu yakalama şansını daha da arttırmak amacıyla teste kandaki “İnhibin A” adı verilen biyokimyasal değerinin de ölçülüp eklenerek testin “dörtlü test” şekline dönüşmesi için yapılan çalışmalar umut vericidir

Down sendromu riski yüksek çıkmış gebeliklerde kesin tanıyı koyabilmek için anlatıldığı şekilde genetik amaçlı amniyosentez yapılması gereklidir Üçlü tarama testinin asıl amacı yaşamla bağdaşabilen ve ömür boyu zeka geriliği ile giden Down sendromlu bebekleri yakalamaktır
Amniyosentez sonucu yakalanan Down sendromlu bebekler çıkarılan sağlık kurulu kararlarıyla tahliye edilirler

Üçlü test ile diğer bazı anomalileri de saptamak mümkündür Bebeğin karın duvarı anomalilerinde (gastroşizis, omfalosel), böbrek anomalilerinde de test sonuçları yüksek çıkabilir Bu nedenle üçlü testte artmış risk saptanan gebelere amniyosentez yapmadan önce tüm bu anomaliler açısından ayrıntılı ultrasonografik değerlendirme (II basamak ultrasonografisi) yapılmalıdır

4 vizit: 22-24 hafta
• Ultrasonda; servikal (rahim ağzı) uzunluk ve şekli ölçülür Bebek özellikle kalp, beyin ve diğer iç organlar açısından değerlendirilir

• Servikal kültür ve fresh testleri
Gizli vaginal enfeksiyonları araştırmak için yapılır Gebelikte özellikle düşen hücresel tip vücut direnci nedeniyle “fırsatçı enfeksiyonlar” olarak tabir edilen bazı vaginal enfeksiyonlar gelişebilir Bunların başında özellikle mantar enfeksiyonları (candida), yanısıra Trichonomas ve Gardnerella enfeksiyonları da sayılabilir

Genel olarak tedavi edildikten sonra nüks eden bu rahatsızlıklar ilerleyen gebelik haftalarında tekrar tekrar tedaviye gerek duyabilirler

5 vizit: 24-28 hafta
• Tam kan sayımı
Anne adayının kan sayımı yapılarak gebeliğin bu ilerleyen haftalarında aneminin gelişip gelişmediğine bakılır

• Tam idrar tetkiki
İdrarda gizli enfeksiyonların varlığı araştırılır Özellikle gebelerde her hangi bir şikayet oluşturmaksızın yalnızca idrar tahlillerinde bakteri ve lokosit görülmesi ile karakterize gizli idrar yolu enfeksiyonları (asemptomatik bakteriüri) erken doğuma ve böbrek enfeksiyonlarına (pyelonefrit) neden olabilir

Tam idrar tetkikinde böyle bir durum saptanırsa idrar kültür-antibiyogram testi yapılarak üreyen mikroorganizmanın türüne göre antibiyotik başlanmalıdır

• 50 gram glukoz yükleme testi
Bu gebelik haftasında kişilere sabah aç karınla 50 gram toz glukoz sulandırılarak içirilir ve bir saat sonrasında tetkik için kan alınır
Alınan kan örneğinde kan şekeri değerinin 140 mg/dl ve üzerinde olması durumunda test pozitif olarak kabul edilir ve bu gebelerde bir gün sonra 100 gram standart glukoz tarama testine geçilir

Bazı gebeler bu oldukça tatlı olan bu suyu içmede problem yaşayabilirler, örneğin bulantı ve kusmaları olabilir Bu durumda laboratuara giderken yanlarında “limon” ***ürüp tatlı suyun içine sıkmak suretiyle şikayetleri genel olarak giderilecektir

100 gram standart tarama testinde bu kez gebelerden sabah aç karınla kan alınır ve hemen sonrasında 100 gram toz glukoz sulandırılarak içirilir İçimden 1 saat, 2 saat ve 3 saat sonra tetkik için kan alınır Böylece açlık kan şekeri ile birlikte toplam 4 ayrı kan şekeri değeri elde edilmiş olur Bu 4 değerden 2 veya daha fazlasının standart değerlerin üzerinde olması durumunda gebeler ”gestasyonel diabet (gebeliğe bağlı diabet, gizli şeker hastalığı)” teşhisi alarak kalori kısıtlaması amacıyla diyetisyene konsultasyona gönderilirler

Gestasyonel diabeti olan gebelere diyetten kalori kısıtlaması yapılmazsa annenin kan şekeri değerlerinin genel olarak yüksek olmasının bir sonucu olarak; bebeğin normalden iri olması, doğumun zor olması, amnios suyunun normalden fazla olması ve buna bağlı erken doğum riskleri gibi durumlar oluşabilecektir Ayrıca doğan bebeklerde doğum sonrası kan değerlerine bağlı ****bolik sorunlar meydana gelebilecektir

Normale göre iri bebekler (makrozomi) halk arasında “tosuncuk” olarak tabir edilirler

• İndirekt Coombs Testi
Bu haftada yalnızca kan uyuşmazlığı olan gebeler yeniden İndirekt Coombs testine bakılarak değerlendirilir, sonuç negatif ise bebeğin etkilenmediği anlamına gelir Bu durumda gebeliğin sonuna kadar etkilenmeden (immünizasyon) korumak amacıyla gebeye “Anti D Immunglobulin” iğnesi yapılıır

6 vizit: 32 hafta
• Ultrasonda; fetusun gelişimi, iç organları ayrıntılı olarak değerlendirilir Ayrıca amniyon sıvısı, bebeğin duruş şekli, plasentanın yeri ve görüntüsü, bebeğin rahim içindeki aktif hareketleri incelenir

7 vizit: 34 hafta
• 6 vizitteki işlemler tekrarlanır Riskli durumların varlığında Doppler ultrasonografi ve NST gibi ek tetkikler istenebilir

8 vizit: 36 hafta
• Utrasonda özellikle bebeğin duruşu, amnios sıvısı, plasentanın görünümü ve bebeğin aktif hareketleri incelenir

9 vizit: 38 hafta
Bebeklerin sağlık durumunu tespit etmek için birçok yöntem kullanıyoruz Hiçbir yöntemin tek başına duyarlılığının %100 olmadığını unutmamak gerekir

Gebelik izlemlerinde günümüzde yapılan araştırmaların çoğu, anne adaylarının ve fetusun içinde bulunduğu ortamı sağlıklı kılmak veya bu ortamın sağlık düzeyini tespit edebilmek içindir Teknolojik gelişmelerin ve bilgi çağının sunduğu olanakları tıbbın her alanında olduğu gibi riskli gebeliklerin tespitinde ve takibinde kullanmak bir avantajdır

Son haftalarda bebeğin iyilik durumunu gösteren standart olarak üç ayrı yöntem vardır Bunlar:

Ultrasonografik değerlendirmeler
NST
Bebek hareketleridir

Bunlardan ilk ikisi hekim tarafından incelenirken bebeğin hareketleri anne adayı tarafından değerlendirilmelidir Bebeğin hareketlerindeki ani azalma durumunda bu bebeğin sıkıntıya girdiğinin bir ifadesi olabilir Bu durumda gebe hekimini bilgilendirmelidir

Ayrıca bebeğin “biyofizik profil skorlaması” yapılır Biyofizik skorlama; ultrasonda rahim içindeki bebeğin aktif bazı hareketleri ve amniyon sıvısının miktarı yanısıra NST bulgularının hep birlikte değerlendirilerek skorlanmasıdır Bebeğin sağlığını gösteren önemli bir kriterdir
Özetle, biyofizik profil skorlaması; gebeliğin ultrason görüntülemesi ile NST bulgularının birlikte değerlendirmeleridir Teşhiste tek bir yöntem yerine kombine olarak düşünülerek karar verilmelidir

• NST (Non-Stres Test, Kardiyotokografi)
NST, özellikle son yıllarda gebelik takiplerinde vazgeçilmez bir yöntem haline gelmiştir

Kardiyotokografi (kardiyo=kalp, toko=rahim kasılması) veya kısaca "toko" adı verilen cihazla bebeğin kalp atışlarının seyrini, bebek hareketleriyle ve varsa kasılmalarla olan ilişkisini temel alarak bebeğin iyilik halini değerlendiren bir testtir Doğum eylemi esnasında da aynı amaçlarla kullanılır

”Prob” olarak tabir edilen ve gebenin karnı üzerine sabitlenen iki alıcı ucu vardır Problardan biri rahmin kasılmalarını (uterin kontraksiyon) diğeri ise bebeğin kalp seslerini algılar Algılanan kasılmalar ve kalp sesleri cihaz tarafından bir grafik kağıt üzerine aktarılır

Yaklaşık 20 dakika süren bu işlem sırasında gebelerden, bebeklerin her hareketlerini hissettiklerinde ellerine verilen küçük bir butona basmaları istenir Böylelikle; bebeğin kalp atım hızı ve reaktivitesi (atım hızındaki değişkenlikleri), rahimdeki kasılmalar ve bebeğin kalbinin bu kasılmalara verdiği cevaplar hekim tarafından değerlendirilerek bebeğin sağlığı hakkında dolaylı bir bilgi elde edilmiş olur
Resimde NST uygulanan bir gebeyi görmektesiniz

Bebek hareketlerini hisseden gebe elindeki butona basar


Kalp atımları ve rahim kasılmaları aynı anda
bir grafik kağıt üzerine basılır
Üst kısım kalp seslerine, alt kısım ise rahim kasılmalarına aittir
NST özellikle gebeliğin son aylarında bebeğin sağlığını gösterdiği gibi doğum sırasındaki monitörizasyonda (izlemde) da son derece önemlidir
Riski olmayan gebeliklerde, NST uygulamasına 37 gebelik haftasından sonra haftada bir, 40 gebelik haftasından sonra ise 3 günde bir tekrarlanması önerilir

NST işlemi öncesi annenin karbonhidrattan zengin diyetle karnını doyurarak tok olması önerilir Uygulamanın, bebeğe hiçbir olumsuz etkisi yoktur

NST özellikle anne adayının bebek hareketlerinde azalma olduğunu ifade ettiği durumlarla, kasılmaların varlığından şüphelenildiği anlarda kullanıldığında oldukça değerli bilgiler sağlar Bu şekilde doğum eyleminin başlayıp başlamadığı, bebeğin içeride sıkıntıda olup olmadığı indirekt olarak anlaşılabilir

• Renkli doppler ultrasonu



Renkli doppler ultrasonografi, son yıllarda giderek daha fazla uygulama alanı bulmaktadır

Özellikle anne adayının risklerinin belirlenmesinde ve bebeğin sağlık durumunun değerlendirilmesinde kullanılmaktadır


Doppler ultrasonunda özetle bebeğe giden kan akımına bakılır Üstteki resimde erken bir gebelikte bebeğe giden kan akımı renki doppler ultrasonu ile izlenmektedir

Kan akımının bozulması (azalması veya geriye kaçması) durumlarında bebek hayatı riske girer Damarlardaki direnç artışı kan akımındaki azalmayı ifade eder

Ayrıca bebekle plasenta arasında göbek kordonu içerisindeki umbilikal arter, umbilikal ven ve bebeğin beyin damarlarındaki dalga şekillerindeki bozukluklar, bebekteki dolaşım bozukluğunu saptayabildiği gibi şiddetini de belirleyebilmektedir

Doppler ultrasonda dolaşımsal bozukluk tespit edildiğinde daha sonraki dönemlerde bebeğin durumunda kötüleşme riski artmıştır Özellikle preeklampsi (gebelik zehirlenmesi) veya bebeğin rahim içi gelişme azlığı (IUGR) gibi durumlarda damarlardaki direnç artışı gidişatın olumsuz yönde olduğunu gösterir

Gebeliğin 12-14 haftalarında yapılan “Ductus venosus doppler”i bebekte başta kalp anomalileri olmak üzere Down sendromu gibi bir takım kromozom bozukluklarının erken teşhisinde umut vermektedir

• Kan biyokimyası, Tam kan sayımı, Tam idrar tahlilleri, Hbs Ag, Anti Hbs, HCV, HIV, TORCH tetkikleri tekrarlanır Doğum öncesi doğuma veya olası sezaryene hazırlık amacıyla bu testler tekrar gözden geçirilir
Sezaryen planlanıyorsa bu tetkik sonuçları anestezi açısından da önemlidir

• Doğum konusunda bilgilendirme
Günü yaklaşan anne adayına doğumla ilgili detaylı bilgiler verilir

39-42 haftalar arası izlem
• Ultrason (gerekirse biyofizik profil)
• NST
38-40 haftalar arası haftada bir, 40haftadan sonra ise 3 günde bir uygulanması önerilir

NST’si normal(reaktif) olan 1000 gebenin 997’sinin bebeklerinde ilk üç gün içinde hiçbir problem ortaya çıkmadığı izlenmiştir Fetal iyilik durumunun izlenmesinde NST oldukça önemli bir yere sahiptir

• Vajinal muayene (tuşe)
Vajinal (pelvik) muayene “tuşe” adını alır Amaç kalça kemiğiyle (pelvis) ve rahim ağzının (cervix) değerlendirilmesidir Bu şekilde pelvis girimi, kemik çıkıntılar, pelvis çatısı ayrıntılıca değerlendirilir Bunun yanısıra rahim ağzına (cerviks) da bakılır

Doğum işaretleri konusunda gebe bilgilendirilir

40 haftadan sonra ise gebenin doğuma kadar haftada iki kez görülerek değerlendirilmesinde yarar vardır

42 haftaya kadar doğumu başlamayan gebeler ise hastaneye yatırılarak doğurtulmalıdır Çünkü bu haftadan sonrası “Gün aşımı (Surmaturasyon, posterm)” gebeliği olarak değerlendirilir ve bebeğin içeride sıkıntıya girme riski oldukça artmıştır

Gebeliklerin risklerine göre bu testler yer değiştirebilir, izlemler daha sıklaştırılabilir veya daha ayrıntılı testler istenebilir

Bebeğin sağlığı her zaman için tek bir yöntemle değil, sayılan tüm bu testlerin bütününün sonucunda değerlendirilmelidir