Kalp Pili

Kalp Pili
Kalp pilleri (pacemaker), kalbin ritmini oluşturan ve düzenleyen elektronik cihazlardır İlk çıkış amacı kalbin yavaş atması sonucu gelişen rahatsızlıkları tedavi amacını taşırken son yıllarda ritim bozukluklarında (antitakikardik pacemaker'ler ve takılabilir kardiyoverter-defibrilatör piller -ICD-) ve kalp yetmezliğinde de kullanılmaya başlanmıştır (biventriküler pacemaker'ler)

Kalıcı kalp pilini gerektiren durumları inceleyelim:

Sinüs düğümü hastalığı:
Hasta sinüs sendromu olarak da adlandırılır Bu durum, kalbin normal uyarı oluşturan hücreleri (sinoatrial düğüm veya sinüs düğümü) görevini yeteri kadar iyi yapamadığı zaman ortaya çıkar Kalp hızında çoğunlukla yavaşlama bulunur Çeşitli aritmiler ve bu arada hızlı ritimler de (takikardi) olabilir Hastalarda efor ile yeteri kadar kalp hızı yükselmez Kalıcı kalp pili uygulamasının önde gelen nedenidir


Hasta sinüs sendromunda EKG Bu sendromda zaman zaman yukarıda görüldüğü gibi kalp ritminde duraklamalar veya bazen de kalp hızında yavaşlamalar görülür Bu dönemlerde hastalarda bayılma, bayılacakmış gibi olma, halsizlik, yorgunluk gibi şikayetler olur Bu şikayetlerin olduğu hastalarda kalıcı pil takılarak yavaşlamış kalp hızı normale döndürülür

Eğer kalp hızı dakikada 40’ın altına düşmüş ve belirti ve şikayetler açık bir şekilde bradikardiye bağlanıyorsa kalp pili hemen daima önerilir Eğer kalp hızı dakikada 40’ın üzerindeyse ve zaman zaman bradikardiye işaret eden şikayet ve belirtiler varsa da kalp pili önerilebilir Anormal olarak yavaş kalp ritimleri olsa bile şikayeti olmayan hastalar genellikle kalp pili adayı değildirler

Kalp blokları:

Kalp pili uygulamalarının ikinci en sık nedenidir Kalp blokları, kalpte iletim sisteminin her kademesinde olabilirse de en çok probleme, atrioventriküler düğüme ait olan atrioventriküler (AV) bloklar neden olur AV bloklar, birinci, ikinci ve üçüncü derece olmak üzere 3 tiptir En ağır şekli 3 derece olandır Buna AV tam blok da denir Bu blok şeklinde sinüs düğümünden çıkan uyarılar AV düğümden aşağı geçemez, ve böylece ventriküllerin kasılması için uyarı aşağı inemez Eğer AV düğümün ilerisinden başka bir noktadan yeni uyarı çıkışı olmaz ise bu durum hayatla bağdaşmaz Böyle bir durumda çoğunlukla vücudun hayatta kalma mekanizmaları devreye girer ve bloğun ilerisinde bir odak, uyarı çıkarma görevini üstlenir Ancak çıkan bu uyarılar, sinüs düğümünden çıkanlara göre az sayıdadır ve insanın yaşamını normal olarak devam ettirmesi için yeterli değildir Bu durumda kalp pili takılarak uygun kalp hızı sağlanır

Sık görülen AV blok nedenleri içinde; kalp krizi, iletim sisteminin dejeneratif hastalığı, ilaçlar, ameliyat veya ablasyon komplikasyonları sayılabilir

Karotis sinüs aşırı duyarlılığı (hipersensitivitesi):

Boyunda beyine giden atardamarın (karotis arter) 2'ye ayrıldığı yere karotis sinüs denir Bu bölge, vücutta kan basıncının ayarlandığı yerlerden biridir Kan basıncı yükseldiği zaman burada bulunan basınca duyarlı hücreler (baroreseptörler), beyindeki basınç merkezi ile haberleşerek atardamarların etrafındaki düz kasları gevşetir ve böylece atardamarlar biraz genişleyerek yükselmiş olan kan basıncını düşürmeye çalışır Ancak bazen bu hücrelerde aşırı duyarlılık gelişir Bu durumda boyun bölgesine olan temas veya hafif basınçlarda (dar yakalı gömlek giymek, boyun hareketleri, tıraş olurken bu bölgeye temas vb) bu hücreler yanlış olarak kan basıncı yükseldi zanneder ve kan basıncı ve bazen de ek olarak kalp hızı düşürülür

Kalp Pillerinin Yapısı:

Genel olarak, bir kalp pili 2 bölümden oluşur:

Elektrik uyarılarının oluşturulduğu ve pilin beyni olan kısım: Jeneratör

Elektrik uyarılarını kalpte uyarının gideceği yere kadar ileten tel (veya kablo) kısım: Elektrod


Bir kalp pili 2 ana parçadan oluşur Jeneratör ve elektrod Jeneratör ise batarya, elektronik aksam ve bunları kapatan metal bir koruyucudan oluşur

Jeneratör yaklaşık olarak 5-6 cm genişliğinde ve 90-100 gr ağırlığında küçük bir kutudur Hatta Bazı jeneratörler daha küçük olabilir (25 cm çapında ve 40-50 gr ağırlığında) Elektrik üreten bu kısım batarya ile çalışır ve çoğu 5-10 yıl giden lityum bataryalar kullanır Batarya bittiğinde, bütün jeneratör yenisiyle değiştirilir Jeneratör yavaşlayan kalp atışlarını düzelten elektriksel uyarılarının oluşturulmasından sorumludur

Kalbin normal çalışması da minik elektrik akımları ile olduğundan, jeneratörün ürettiği elektrik akımı elektrod ile kalbe (çoğunlukla sağ ventriküle) taşınır ve kalbin uyarılmasını dolayısı ile kasılmasını sağlarlar Jeneratöre iliştirilmiş bir veya daha fazla elektrod, genellikle platinden yapılmış olup, silikon veya poliüretan kaplama ile izole edilmiştir Teller, jeneratörden çıkan elektriksel uyarıları taşırlar Her bir telin ucunda metal bir kısım vardır Böylelikle, elektriksel uyarılar, jeneratörle oluşturulur ve elektrodlarla kalp ile teması sağlanır

1960'larda kalp pillerinin ilk kullanılmaya başlanmasından sonra uzun bir zaman kalp pillerinin tek formu tek odacıklı kalp pili idi (tek kablolu veya basit kalp pili olarak da adlandırılır) Tek odacıklı kalp pilinde elektrod, sağ atriyum veya sağ ventrikülden herhangi birine bağlanabilir ve kalbin yalnızca bir odacığını uyarır


1990'ların başlarında ise iki odacıklı (iki elektrodlu) kalp pillerinin kullanımları daha yaygın hale gelmiştir İki odacıklı model, Her iki odacığı uyaracak şekilde, sağ atriyuma ve sağ ventrikülün her ikisine de ayrı ayrı elektrod gönderir İki odacıklı model, doktorlar tarafından da sıklıkla tercih edilen, kalbin doğal çalışmasına daha çok benzeyen, atriyum ve ventriküllerin senkronize kasılmasını sağlayacak şekilde çalışır

Buna karşılık tek odacıklı kalp pillerinin daha kompleks modellerden yaklaşık 6 ay daha uzun sürdüğü tespit edilmiştir Ayrıca daha ucuzdurlar ve yerleştirilmeleri ve takipleri daha kolaydır

Daha yeni olan iki odacıklı kalp pillerinin tek odacıklı olanlardan daha iyi olduklarına dair tartışmalar sürmesine rağmen, çoğu uzman iki odacıklı kalp pillerini çoğu hastasına (kronik atriyal fibrilasyonlu olanlar hariç) tercih etmektedir

Kalp pilleri takılış amacına göre 2'ye ayrılır:

Geçici kalp pili
Geçici kalp pilleri acil durumlarda veya anormal kalp ritmi altında yatan nedenin düzeleceği bekleniyorsa (örn ilaca bağlı kalbin yavaş çalışması) kullanılır Ayrıca kalıcı kalp pili yerleştirilinceye kadar yeterli kalp hızını sağlamak için de kullanılır Geçici kalp pili uygulaması kalp krizi hastalarında, takikardisi olan hastalarda, açık kalp cerrahisi sonrası ve diğer durumlarda da gerekebilir

Geçici kalp pillerinde jeneratör oldukça büyüktür ve vücut dışındadır Kalp ile bağlantısını elektrod sağlar Geçici olduğu için uzun süre bırakılmaz Olayın kalıcı olduğu düşünülüyorsa çıkarılarak kalıcı kalp pili takılır

Kalıcı kalp pili

Pil takılmasını gerektiren olayın kalıcı olduğu düşünülen durumlarda kullanılır Jeneratör, göğüs veya karına derinin altında bir cep oluşturularak yerleştirilir Ancak çoğunlukla göğüs duvarının sol tarafına konur Eğer göğüs duvarına yerleştirilecekse hastaların hangi tarafa pilin yerleştirilmesine ait tercihi sorulabilir

Kalp pili nasıl takılır?

Pil yerleştirilmesi için, hastadan veya yakınlarından bilgilendirilmiş onam alınır

Geçici kalp pili yerleştirilmesi:

Geçici kalp pili uygulamaları, genellikle hastalar ilişkili kalp rahatsızlıkları nedeniyle hastanede yatıyorlarken gerçekleştirilir (örn kalp krizini takiben) İşlem hastanın odasında veya kateter laboratuarında gerçekleştirilir Sakinleştirici (gerekiyorsa) ve bölgesel uyuşturucu uygulandıktan sonra boyun veya kasık bölgesine küçük bir kılıf yerleştirilir Jeneratörden gelen elektrod bu kılıfın içinden geçirilerek kalbe ulaştırılır Gerekirse elektrodun kalpte uygun yere yerleştirilmesi x ışınları (skopi) ile sağlanır Dışarıdaki kalp pili uygun görülen bir yere sabitlenir Hastalar bu birime dokunmamalı ve geçici pil kullanımda olduğu sürece aktivitelerini sınırlamalıdırlar

Nadir ama gerekli durumlarda geçici kalp pili, hastanın göğüs duvarından geçen bir iğneyle veya daha nadir olarak yemek borusundan kalbe bağlanır

Kalıcı kalp pili yerleştirilmesi:

Kalıcı kalp pili uygulaması daha invazif (kanlı) bir işlemdir ve küçük cerrahi işlem olarak kabul edilir Kalıcı kalp pili uygulaması, kardiyak kateterizasyon laboratuarında, elektrofizyoloji laboratuarında, hastane ameliyat odasında, ya da ayaktan hasta cerrahisi bölümünde gerçekleştirilebilir



Kalp pili

Hastanın kalp hızı ve kan basıncının monitorize edildiği bu işlemde hastaya bölgesel uyuşturucu (lokal anestezik) verilir Uygulama alanı temizlenir ve tıraşlanır Kalp pilinin uygulanmak istediği yere göre iki yöntemden biri kullanılır:

Eğer kalp pili göğüs duvarına yerleştirilecekse (endokardiyal yerleştirme), küçük bir cerrahi cep oluşturmak için köprücük kemiğinin hemen aşağısına küçük bir kesi yapılır Jeneratörden gelen kablolar üst göğüs kısmındaki bir toplardamardan geçirilerek görsel olarak X-ışını rehberliğinde sağ atriyuma veya sağ ventriküle yerleştirilir Elektrodun uç kısmı özel vida şekilli ucuyla kalbin iç yüzüne tutturulur



Pil elektrodları

Eğer birden fazla elektrod varsa işlem tekrarlanır Jeneratör, köprücük kemiğinin aşağısında açılan cebe yerleştirilir Yerleştirme işlemi sonrası deri dikişlerle kapatılır Böylelikle pile ait hiçbir şey dışarıdan görülmez Tüm işlem yaklaşık 1 saat sürer



Burada çok önceden sağ tarafta köprücük kemiği altında deri altına yerleştirilmiş bir kalp pilini deri altında bir kabarıklık olarak görüyoruz Deri altı yağ tabakası fazla olan hastalarda bu kabarıklık da olmayabilir ve dışarıdan pil takıldığı hiç farkedilmeyebilir

Seyrek olarak uygulanan ve epikardiyal yerleştirme (kalbin dış kısmı) olarak bilinen bir işlemde ise elektrod kalbin dış yüzeyine yerleştirilir Bu yöntem kullanıldığında, cerrah göğüs duvarını açar, elektrod kalbin yüzeyine yerleştirilir ve jeneratör üst karında derinin altına yerleştirilir Bu alternatif, sadece kalbin iç yüzeyine ulaşmak için kabloların toplardamarlardan geçmesine uygun olmadığı durumlarda kullanılır (örn bazı doğumsal kalp hastalıklarında veya hasta çocuksa)

Yerleştirme işleminden sonra:

Yerleştirmeden kısa bir süre sonra, cihazın düzgün yerleştirildiğini kontrol etmek için göğüs röntgeni alınır Göğüs üzerine konan programlama cihazı ile kalp pili programlanması yapılabilir Bu işlem sırasında hasta hiçbir şey hissetmez

Hastanın yaşına ve genel sağlık durumuna göre, kalıcı kalp pili uygulaması sonrası kısa süreli hastanede yatış tavsiye edilir İşlemden hemen sonraki dönemde hastanın uygun aktivite düzeyine yönelik öneriler doktoru tarafından anlatılır Elektrodun yerinden oynamaması için hastalar temaslı sporlardan, ağır kaldırmaktan, kalp pilinin bulunduğu taraftaki kolun şiddetli hareketlerinden sakınmalıdırlar

Dikiş yeri kapandıktan sonra dikiş yerinde belli bir süre sertlik olabilir Ancak yara iyileştikçe sertlik kaybolur Ancak, enfeksiyona ait her hangi bir işaret ( akıntı, cerrahi yaranın iltihabı) varsa hemen işlemi yapan doktora bildirilmelidir Dikiş yeri tam olarak iyileşinceye kadar (7-10 gün) hasta dikiş yerine dikkat ederek ve bu bölgeyi kurulayarak yıkanabilir, duş alabilirler

Uygulamadan yaklaşık olarak bir veya iki hafta sonrasında hasta kontrole çağırılır Kontrolde gerekli ise dikişler alınır, dikiş yeri enfeksiyon bulguları yönünden incelenir

Kalıcı kalp pili olan hastalar, acil durumlarda yanında olması için sürekli bir kalp pili kimlik kartı taşımalıdır Bu kart, pil takıldığı gün hazırlanır ve hastaya verilir

Sonraki pil kontrolleri yaklaşık iki ay sonra ve takiben her 6 veya 12 ayda bir yapılır Bu kontrollerde pilin çalışması jeneratörün geri kalan ömrü gibi çeşitli özellikler incelenir

Kalp pili yerleştirilmesinin potansiyel riskleri

Ciddi komplikasyonlar nadir olarak görülür, vakaların %1-2 sinde meydana gelir Bazıları şunlardır:

Ciddi morluk veya kanama

Pıhtı oluşumu

Kan damarının yırtılması

Akciğer veya kas dokusuna iğne travması

İnme

Kalp krizi

Göğüs duvarı ve akciğer arasındaki boşluğa hava kaçması

Kalpten bir elektrodun çıkması

Enfeksiyon

Kalp pili çalışma bozukluğu

Hastalar şu belirti ve şikayetleri doktorlarına hemen haber vermelidirler:

Dikiş yerinde kızarıklık, ısı artışı, hassasiyet veya şişme, ateşle birlikte veya tek başına

Yara yerinden akıntı, tek başına veya ateşle birlikte

Kollarda bacaklarda, el ve ayak bileklerinde şişme (ödem)

Artan nefes darlığı, uzamış hıçkırık veya zor nefes alma

Uzamış zayıflık veya yorgunluk

Bayılma, baş dönmesi, göz kararması

Hızlı kalp atımı (çarpıntı)

Kas seğirmeleri

Göğüs ağrısı

İşlemden önce var olan herhangi bir şikayetin tekrarlaması

Yerleştirme işlemini takiben, takılan kalp piline ait temel bilgileri ve acil durum talimatlarını içeren bir kart hastaya verilecektir Bu kart her zaman hastanın yanında muhafaza edilmelidir İlave olarak, hastalar pillerinin marka ve modellerini ezberlemelidirler Mekanik problemler nadir olmasına rağmen, bu bilgi üretici tarafından kalp pilinin toplatılması durumunda hastanın işine yarayacaktır

Kalp pili fonksiyonunu etkileyen cihazlar ve değiştirilmesi

Kalp pili ile etkileşebileceğine dair bir çok elektriksel cihaz için söylentiler vardır Ev güvenlik sistemleri, mikrodalgalar, telsiz telefonlar, elektrikli battaniyeler, elektrikli tıraş makinaları, ısıtıcı pedler, televizyonlar ve uzaktan kumandalar, bilgisayarlar ve saç kurutma makinaları gibi ev eşyaları ve tamirinde kullanılan çok yaygın ev içi uygulamalar kalp pilinin işleyişine önemli bir risk teşkil etmezler Bu cihazların bazıları nadiren tek atımlarla etkileşime yol açarken, pil ritimlerini engelledikleri veya değiştirdikleri gösterilmemiştir Hastalar bu ve diğer cihazlarla ilgili sorularını doktorlarına danışmalıdırlar Ayrıca diş müdahalelerinde veya tıbbi girişim yapılmadan önce hastalar işlem hakkında doktorlarını bilgilendirmelidirler

Şu durumlara özellikle dikkat edilmelidir:

Metal dedektörler

Havaalanlarında, adliye binalarında ve diğer bazı yüksek güvenlikli yerlerde hastalar tanıtım kartlarını göstermeli ve elle aranmalarını istemelidirler Hastalar, kalp pilinin fonksiyonlarıyla geçici olarak etkileşebileceklerinden metal dedektörlerinden geçmemeli ve elle kullanılan tarayıcıların göğüs bölgesine tutulmasına izin vermemelidirler Dedektör başlığı ile pacemaker arasında en az 60 cm olmalıdır



Kalp pillerinin metal detektörlerinden uzak tutulması gereklidir

Metal dedektörler alışveriş mağazalarının girişlerinde ve görülmeyecek bir şekilde kullanılıyor olabilirler Bu cihazlardan kaynaklanan problemler nadir rapor edilmesine rağmen, kalp pili olan hastaların alışveriş güvenlik kapısında oyalanmamaları önerilir

X ışınları pacemaker fonksiyonlarını etkilemez

Cep telefonları

Kulağa yakın tutulduklarında nadiren kalp piliyle etkileşmektedir Yakın zamandaki bir çalışmada, kalp pili üzerine cep telefonu konulan hastaların %13 ünde etkileşim görülmüştür Etkileşim, telefon ve kalıcı pilin modeline göre değişir Etkileşim riski çift odacıklı kalp pillerinde ve digital cep telefonlarında daha fazladır Etkileşimden sakınmak için, hastalar hemen daima cep telefonlarını (kapalı dahi olsa) pil jeneratörlerinden en az 15 cm uzakta tutmalıdırlar Cep telefonlarının kalp pilinin bulunduğu yerin zıt tarafındaki kulağa tutularak kullanılması tavsiye edilir

Magnetik rezonans görüntüleme testi (MRI)

Bu tanısal amaçlı tetkik sırasında üretilen radyo ve magnetik dalgalar kalp pili fonksiyonlarını önemli derecede etkilemektedir Bazı çalışmalarda MRI’nın kalp pilleri üzerinde çok az etkisi olduğu bulunmuş ise de çoğunlukla hastalara bu testlerden ve bu testleri yapan cihazlardan sakınmalıdırlar

Güçlü elektriksel alanlar

Hastalar güçlü elektriksel alan oluşturan aletlerden ve böyle mıntıkalardan kaçınmalıdır Bunlar yüksek gerilim hatları, eğlence parkı hatları ve dağılımları, güç kaynakları, büyük mıknatıslar kullanan hurdalıklar veya zayıf korunmuş araba motorlarını içerir Hastalar hiçbir zaman çalışır durumdaki bir araba motoruyla uğraşmamalıdır Telsiz bilgisayar ekipmanları (wireless modem, bluetooth), telsiz mikrofon, telsiz telefon, radyo kontrol vericilerinin antenleri (uzaktan kumandalı araba, uçak vb) pacemaker'dan en az 15 cm uzakta tutulmalıdır

Manyetik alanlar

Mıknatıs pacemaker fonksiyonlarını geçici olarak bozabilir Mıknatıs bulunan kaynak ile (örn büyük hoparlörler) pacemaker arasında en az 15 cm mesafe bırakılmalıdır Hidroelektrik santrallerinde dolaşılmamalıdır

Hastaların yapmaması gerekenler

Pacemaker takılmış hastaların elektrikli testere ve kaynak makinası kullanmaması gerekir

Kalp pillerinin ömürleri ve tekrar değiştirilmeleri

Kalp pilinin bataryası jeneratör içinde saklı olduğundan batarya eğer tükenmeye yakınsa tüm jeneratörün değiştirilmesi gerekmektedir En modern kalp pilleri bile, kalbin pile olan ihtiyacına göre her 5-10 yılda bir değiştirilmeyi gerektiren lityum bataryaları kullanır

Kalp pilleri beklenmedik şekilde bitmez ve birdenbire çalışması durmaz Pil ömrünün sonlarına doğru pil bitme işareti gönderir (end of life -EOL) Eğer bir batarya azalmış olarak çalışıyorsa rutin kontrollerde yapılan testlerle bu işaret algılanır ve jeneratör yenisiyle değiştirilir Batarya azalmaya başladıktan sonra 6 ay sonrasına kadar kalp pilleri normal fonksiyon görmeye devam ederler Onun için kontrollere zamanında gitmek son derece önemlidir



Pil programlayıcısı Değişik piller için farklı cihazlar olmakla birlikte bu cihazlarda bir bilgisayar kısmı ile bir de pilin üzerine konan ve pil ile programlayıcı cihaz arasındaki haberleşmeyi sağlayan kısım (resimde sağ taraftaki kablolu cihaz) vardır Programlayıcılar, hem pili sorgulayarak pilin mevcut ayarlarını, bataryasının durumunu değerlendirir, hem de pilin parametrelerinde değişiklik yapılmak isteniyorsa bunu pile iletirler

Kalp pillerinde gelecek

Biventriküler kalp pili: Bu yeni kalp pili spesifik olarak konjestif kalp yetmezliğini tedavi etmek için dizayn edilmiştir ve 2001 yılında Amerikan Gıda ve İlaç Dairesinden (FDA) onay almıştır Bu tedavi, kardiyak resenkronizasyon tedavisi olarak da adlandırılır Kalbin pompalama etkinliğini iyileştirdiği, kalp yetmezliği ile ilgili şikayet ve belirtileri azalttığı gösterilmiştir Bu piller de diğer kalp pilleri ile aynı tarzda göğüs duvarına yerleştirilir Ancak her kalp yetmezliğinde bu piller önerilmez, hastanın yarar görmesi için bazı şartlar gereklidir Bu kalp pilleri bir defibrilatörle kombine edilebilir