Anne ve Babanın Sağlık Yardımından Yararlanabilmesi Için Gerekli Belgeler-dilekçe

ANNE VE BABANIN SAGLIK YARDIMINDAN YARARLANABILMESI IÇIN GEREKEN BELGELER

1- Dilekçe

TC
ÇALISMA VE SOSYAL GÜVENLIK BAKANLIGI
SOSYAL SIGORTALAR KURUMU BASKANLIGI
SIGORTA ISLERI GENEL MÜDÜRLÜGÜ
…………………………SIGORTA IL MÜDÜRLÜGÜ’NE
………………………



Kurumunuzda ……………… sigorta sicil numarasi ile kayitli olup ……………………… adresinde faaliyet gösteren isyerinde ……………… tarihinden bu yana çalismaktayim

Bakmakla yükümlü oldugum anneme ve babama SSK506 sayili Kanunun 42nci maddesi uyarinca Kurumunuz Saglik Hizmetlerinden yararlanabilmesi için Saglik Karnesi düzenlenmesini talep ediyorum

Ek’te sundugum Talep-Taahhüt belgesinde yer alan bilgilerin dogru oldugunu aksinin kanitlanmasi halinde Kurumunuzun ugrayacagi tüm zararlari Yasal Faizleri ile birlikte ödeyecegini Beyan ve Taahhüt ederim

Saglik karnesinin tanzimi hususunda geregini

Arz ederim


IMZA


SIGORTALININ
ADI – SOYADI :


EKI:
• Bir adet fotograf
• Vukuatli Nüfus Kayit Örnegi
• 120 günü gösterir 6 aylik saglik belgesi
• Talep taahhüt belgesi



IKAMETGAH ADRESI:

2- Ilgili Kurumlardan Alinacak Yazilar






SSK ……………… SIGORTA IL MÜDÜRLÜGÜ’NE


BAG KUR

Asagida künyesi yazili sahislar için Kurumumuz kayitlarinda yapilan tetkikte; Bag-Kur tescil kaydi bulundugu ve Kurumumuz Saglik Hizmetlerinden yararlandigi tespit edilmistir / edilmemistir

ADI- SOYADI :
BABA ADI :
DOGUM TARIHI :
DOGUM YERI :

ADI- SOYADI :
BABA ADI :
DOGUM TARIHI :
DOGUM YERI :

KAYDI VAR ISE : BASLAYIS …/…/……… BITIS …/…/……

TAPU IL MÜDÜRLÜGÜ

Yukarida adi geçen sahislarin dairemizdeki Tapu Kayit durumlarinin asagidaki gibi bulundugu tasdik olunur

ADI SOYADI :
EVI :…… KATLI…………………MEVKIIDE
ARSASI :………M2 ……………………MEVKIIDE
TARLA/BAHÇE :………M2……………………MEVKIIDE

ADI SOYADI :
EVI :…… KATLI…………………MEVKIIDE
ARSASI :………M2 ……………………MEVKIIDE
TARLA/BAHÇE :………M2……………………MEVKIIDE



IL SAGLIK MÜDÜRLÜGÜ

Yukarida adi geçen sahislarin dairemizdeki yesil kartla ilgili durumlarinin asagidaki gibi oldugu tasdik olunur

ADI SOYADI :
YESILKARTI : VARDIR - YOKTUR

ADI SOYADI:
YESILKARTI : VARDIR - YOKTUR

3- Talep Tahahhüt Belgesi


SOSYAL SIGORTALAR KURUMU BASKANLIGI

BEYAN VE TAAHHÜT BELGESI (ANNE VE BABA IÇIN)

SIGORTALININ/ EMEKLI SIGORTALININ

1- ADI SOYADI :
2- AYLIK KAZANCI :
3- SICIL NO :
4- TAHSIS NO :
EV ADRESI VE TEL :



SAGLIK KARNESI ISTENILEN ANNE VE BABANIN

5- ADI SOYADI :

6- SIGORTALIYA/EMEKLIYE YAKINLIGI :

7- BABA ADI :

8- ANA ADI :

9- BAG-KURDAN AYLIK VEYA GELIR ALIP ALMADIGI :

10- 2022 SAYILI YASA GEREGI EMEKLI SANDIGINDAN AYLIK ALIP ALMADIGI :

11- YESIL KART SAHIBI OLUP OLMADIGI :

12- MALIKI BULUNDUGU GAYRIMENKUL :

13- GEÇIMININ SÜREKLI OLARAK SIGORTALI/ EMEKLI TARAFINDAN SAGLANIP SAGLANMADIGI :

14- ANA VE BABANIN YUKARIDA BELIRTILEN ADRESTE KAÇ YILDIR OTURDUKLARI:

15- EV ADRESI VE TEL:

16- ANA VE BABANIN GEÇIMLERINI DAHA ÖNCE NE SEKILDE SAGLADIGI :

17- SAG OLAN DIGER ÇOCUKLARIN
ADI SOYADI EV ADRESI VE TEL IS ADRESI VE KAZANCI


YUKARIDA YAPTIGIM BILDIRIMLERIN DOGRU OLDUGUNU GERÇEGE AYKIRI BILDIRIMDE BULUNMAMDAN DOLAYI KURUMCA YERSIZ OLARAK YAPILACAK MASRAFLARI ISTENILDIGINDE YASAL FAIZI ILE BIRLIKTE GERI ÖDEYECEGIMI AYRICA HAKKIMDA TÜRK CEZA KANUNUNUN 343 VE 523 MADDELERI UYARINCA ISLEM YAPILACAGINI BILDIGIMI BEYAN VE TAAHHÜT EDERIM