Dissosiyatif Hallüsinasyonlar

[size="3">Varsanı (hallüsinasyon), DSM-IV’de "][/size]
Varsanıların etiopatogenezi konusundaki literatüre göz attığımızda kanımızı destekleyen çalışma ve olgu sunumları görmekteyiz Çocuk ve ergenlerdeki dissosiyatif bozukluklarda tanı konuluncaya kadar geçen sürenin uzun oluşuna çeşitli araştırmalarda değinilmiştir9 Modai ve arkadaşlarının sunduğu “konversif varsanılar” olarak değerlendirdikleri semptomları olan olguları, 2 yıllık bir süreden sonra yardım aramıştır10 Varsanılar sırasında yöneliminin tam olması, bilinçte dissosiyatif bir durumun olmaması, düşünce içerik bozukluğunun olmaması ve gerçeği değerlendirmesinin olağan olması gibi özelliklerinin yanı sıra hasta tarafından “objektif gerçekliği olan algılar” olarak görmesine dayanan yazarlar, olgularındaki varsanıları “konversif” olarak tanımlamışlar ve “psödo- varsanı” tanımının ise algıların gerçek olmadığının farkında olunan durumlar için uygun bir tanım olduğunu belirtmişlerdir
Çocuk ve ergenlerde psikotik bir bozukluğun kriterleri tam olarak karşılanmadığı halde, hallusinasyonların sıkça görüldüğü bildirilmektedir11 Bu olgularda varsanılar, organik ya da nörolojik bir etiolojiye, ilaç ya da fiziksel bir hastalığa bağlı değildir, hipnogojik ya da hipnopompik doğada da değildirler Subklinik psikotik bulguları anlamaya çalışan Altman ve arkadaşları, subklinik işitsel varsanıların dissosiyatif yaşantılarla bağlantılı olduğunu göstermişlerdir11 Ellenson da, çocukluk çağındaki ensesti takip eden 40 kalıcı varsanı vakası rapor etmiştir12 Ellenson, ensest kurbanlarında gölge şeklinde figürler, çevresel gölge alanında hareketler, müdahale edici, kötüleyici, yönlendirici ve yardım edici sesler gibi algı bozuklukları bildirmiştir13
Steingard ve Frankel DSM-III’deki “kısa reaktif psikoz” kategorisinin değişik bozukluk ve psikopatolojileri içerdiğini ifade etmişlerdir14 Bu tanımsal sorun DSM-IV’de kısa psikozun, reaktif olan ve olmayan olarak ayrılmasından sonra, bir dereceye kadar çözümlenmiş olmakla birlikte, uzun süre devam eden psikotik bulguların varlığında “kitaba harfiyen uymak” durumunda kalan klinisyenler şizofreni tanısını koymaktadır Dissosiyasyonun psikotik bulguların oluşumunda rol oynayan bir mekanizma olduğuna dair önemli sayıda literatür mevcuttur Hatta şizofreni için patognomonik kabul ettiğimiz Schneider’in birinci sıra bulgularının dissosiyatif bozukluğu olan hastalarda görüldüğünü bildiren araştırma ve olgu sunumları mevcuttur15-18
Varsanıları tartışırken diğer bir algısal bozukluk olan "flashbulb" hatıralardan söz etmeliyiz Sierra, "birey ya da grup için önemli olan olayların canlı hatıraları" olarak tanımlanabilen "flashbulb"ların, ne kadar canlı da olsa zaman içinde işlendiğini ve değiştiğini belirtmiştir19 Yazar, kimi durumlarda kişinin kaynağını, diğer deyişle ilk kez meydana geldiği zaman ve ortamı hatırlamadan da çeşitli duyusal yaşantıları olabileceğini belirtilmiştir Örneğin psikojenik amnezi hastalarında, amnezik oldukları döneme ait bazı zorlantılı imgeler yaşayabilecekleri, ya da dissosiyatif bozukluklarda hastanın semptomun kaynağının farkında olmadan travmatik olayın somatik bir şekilde hatırlanabileceği belirtilmiştir20 Olgumuzun babasını varsanıları içinde farklı şekillerde görmesini, yaşadığı travmalar sırasında dissosiye ettiği, zihnindeki babasına ait imgelerin daha sonra şekil değiştirmiş biçimi olarak kavramsallaştırmak da mümkündür
Slade, varsanıların oluşumunu açıklayan dört faktörlü bir model ileri sürmüştür21- s246 Travmatik doğadaki ya da hafif fakat süreğen stres verici olaylar (faktör-1), bireyin varsanılara yatkınlık düzeyiyle (faktör-2) karşılıklı ilişkilidir Bu ilişkinin sonucu olan varsanı eğiliminin kritik eşik seviyesinin üzerine çıkması için yeterli olup olmaması ise üçüncü bir faktöre, bireyin o sırada cevap verdiği dış uyaran düzeyine bağlıdır Slade, son faktör olarak, seslerin bitişini takiben hastada duygudurumun düzelme gösterdiğini ve buna bağlı bir pozitif pekiştirici faktörün etkili olabileceğini ileri sürmüştür Putnam, çocuklarda doğal olarak yüksek olan dissosiyasyon kapasitesinin adolesan dönemde giderek azaldığını ve erken erişkinlikte kararlı düzeye geldiğini; erken çocukluktaki travmatik yaşantıların bu doğal azalmaya engel olduğunu ve dissosiyatif yaşantılara yatkınlık oluşturduğunu belirtmiştir22
Psikiyatrlar içinde, ensest öykülerinin en azından bir kısmını hayal ürünü olarak yorumlama eğiliminin bulunduğunu görüyoruz Ancak bu yaklaşımın profesyonel bir yaklaşımdan çok “ensestin gerçekleşmiş olmasını kabul edememe” sonucu olduğunu düşünebiliriz Bir hasta yakınının ensest ortamını tanımlayışı ilgi çekicidir: “18 yaşına kadar ben de aynı evdeydim Babam bana karşı da ilgisiz ve sevgisizdi Anneme çok kötü davranırdı Sürekli kavga ederlerdi Babam alkollüyken ben de psikolojik işkenceye maruz kalırdım: Ama beni hiç taciz etmedi A’nın hikayeleri pek mümkün değil gibi geliyor ya da biz körüz Lise yıllarında babamın tacizlerine engel olabilirdi Annem yokken teyzemlerde kalabilirdi Anlattıklarını, erkek arkadaşıyla yaşadıklarını örtbas etmek için uydurmuş olabilir” Ablasına göre A, erkek arkadaşlarına karşı saldırganca davranıyordu Doğru insanlar olmadıkları halde ilişkilerini bitiremiyordu Dissosiyasyon, bir savunma mekanizması olarak yerleştikten sonra, - olgunun “gücü yettiği” ileri yaşlarda- cinsel tacizlere karşı koyamamasına neden olmaktadır Travmaya maruz kalanın “kendisini ortamdan uzaklaştırma” yolu olarak kullandığı dissosiyasyon, travmaya tanık olan ya da ipuçlarını değerlendirip müdahale etmek durumunda olanların da kısmen kullandıkları bir savunma olsa gerektir Evdeki süreğen sevgisizlik ve şiddete kör kalıp, yalnızca kısa süre önce erkek arkadaşla yaşanan olayı “öykü”nün nedeni saymak da böyle bir savunma olarak görülebilir Özellikle küçük çocukların tanıklığını araştıran çalışmalarda, “öykü oluşturma” ve bu öyküleri gerçekten olmuş olaylar olarak anlatmaya eğilimli oldukları bilinir Elbette küçük yaşta ağır travmalara kalan hastalarda, öykülerin kondanse olması, şekil değiştirmesi ya da öyküdeki karakterlerin birbiriyle karışması mümkündür Bu nedenle hastanın bütün anlattıkları aynıyla gerçekleşmiş olmayabilir Ancak, hiç bir sorun olmadığını, “tamamen uydurulduğunu” düşünmek de olanaklı görünmemektedir Ensest öykülerinin pek çok vakada yeterli bilgi alınabildiği takdirde doğrulanacağını gösteren çalışmalar vardır23 Bu öyküleri veren olguların bugünkü semptomlarının da hiç küçümsenmeyecek düzeyde ağır bir klinik tablo oluşturduğu dikkate alınmalıdır
Chen ve Berrious, varsanıların 11 boyutu olduğunu belirtmişlerdir8 Bu boyutlar; 1 İçgörü (semptomların kendi zihninin ürünü olduğunun farkında olmak); 2 Canlılık (varsanının belirginliği ve keskinliği); 3 Karmaşıklık (detayların zenginliği); 4 Yerleşim (varsanının içerden ya da dışarıdan geliyor olması); 5 Şiddeti; 6 Kontrol (istemli kontrol edilebilirliği); 7 Süreklilik (içeriğin zamanla değişkenliği); 8 Gariplik (normal algılamaya benzerliği); 9 Durum (özel yerlerle sınırlı olması); 10 Atıf (hastanın varsanıyı özel bir neden ya da olaya atfetmesi) 11 Hezeyanlarla bağlantısı (eşlik eden hezeyanla entegrasyon düzeyi) Honig ve arkadaşları da, varsanıların 18 niteliği üzerinde durmuştur24: 1 Başlama yaşının 12'den küçük olması; 2 Sürekli ses duyma; 3 Seslerin kafanın dışında olması; 4 Seslerin kafanın içinde olması; 5 Seslerin birbiriyle diyalog halinde olması; 6 Seslerin hastayla konuşması; 7 Seslerin hasta hakkında konuşması; 8 Seslerin davranışlar hakkında yorum yapması; 9 Seslerin düşünceler hakkında yorum yapması; 10 Seslerin diğer insanlar hakkında yorum yapması; 11 Seslerin olumlu olması; 12 Seslerin olumsuz olması; 13 Hastanın seslerden korkması; 14 Seslerin hastanın günlük yaşamını olumsuz etkilemesi; 15 Seslerin eleştirici ve sınırlayıcı olması; 16 Sesler nedeniyle sorun çıkması; 17 Hastanın sesleri kontrol edebiliyor olması; 18 Seslerin hastayı kontrol edebiliyor olması Klinik gözlemler, olgumuzda da olduğu gibi dissosiyatif doğada olduğunu düşünülen varsanıların psikotrop tedaviye yanıt vermediği yönündedir25 Travmatik yaşantıların sonucu olarak gelişen varsanıların, şizofrenik bozukluk spektrumundaki (endojen doğadaki) varsanılardan ayrımını yapmaya çalışan bir çalışmada, yukarıda çeşitli araştırmacıların incelenmesini önerdiği fenomenolojik özelliklerin yanısıra antipsikotik tedaviye yanıtın incelenmesinin yapısal geçerlilik açısından önemli olduğunu düşünüyoruz
Dissosiyatif bozukluklarda tanı ve tedavi araçları gelişmektedir26 Bu bilgi birikimi ile klinisyenler dissosiyatif belirtilerin tanımada ve dissosiyatif bozuklukların ayırıcı tanısında giderek daha az zorluk yaşayacaklardır Klinisyenler arasındaki fikir birliğinin sağlanması tanı kriterlerinin detaylandırılmasıyla mümkün olacaktır

alıntı