Gastrik Polipler, Mide Poliplerine Yaklaşım Ve Tedavi

Gastrik Polipler

Endoskopi yapılan hastaların yaklaşık % 5 inde tesadüfi olarak bulunabilirler Mide poliplerinin sadece % 2 inden azı erken mide kanseri ihtiva eder Genel olarak mide poliplerinin her birinden bir biyopsi alınması ve patolojik olarak incelenmesi önerilir Adenomatöz polipler ve diğer epitelyal polipler eğer displastik bir fokus içeriyorlarsa ve tamamen eksize edilemedilerse altı ayda bir takip edilmeli, yüksek grade displazi var ise eğer yine altı ayda takip edilmelidir Daha düşük grade displazilerde bir yıl sonra endoskopi yapılabilir Adenomatöz ve hiperplastik poliplerde çevresindeki non polipoid gastrik mukozada da sorunlar olabileceği özellikle neoplazi gelişmesi açısından sorun olabileceği bilinmektedir bu nedenle tüm mide dikkatli şekilde incelenmeli hedefli ve kör olarak biyopsiler alınmalıdır Hiperplastik veya adenomatöz polip olan vakalarda helikobakter pylori varlığı tespit edilirse bu hastalarda helikobakter pylori endikasyon tedavisinin endikasyonu vardır Helikobakter pylori eradikasyon tedavisinden sonra Hitler plastik poliplerde %80inde regresyon görülür Adenomatöz poliplerde bu durum açık değildir Ancak her iki polip tipinde de eradikasyon yapılmalıdır

Fundik polipler

Fundus bölgesindeki bezlerin polipleri mide poliplerinin %77sini oluşturur Bunların bir kısmı familyal adenomatöz polipozis (FAP) sendromuyla ilişkideyken, bir kısmı proton pompa inhibitörü kullanımına bağlı olabilir Özellikle FAP ile birlikte olan poliplerde neoplastik transformasyon riski daha yüksektir Özellikle kırk yaşın altında genç hastalarda bu durum görüldüğü taktirde FAP açısından alt gastrointestinal sistemde taranmalıdır
Gastrik poliplerden inflamatuar fibroid polipler polipektomi ile tümü alınmalıdır ancak takibe gerek yoktur

Fundik gland polipleri

En sık görülen polip tipidir Sesil, düzgün ve parlak yüzeylidir Genellikle 05 cmden daha küçüktürler Helikobakter pylori birçoğunda yoktur ve proton pompa inhibitörü alanlarda görülürler FAP sendromu olanlarda ise sporadik olarak görülebilir Hem sporadik olanlarda hem de proton pompa inhibitörü ilişkili fundik gland poliplerinde malign potansiyel oldukça düşüktür Proton pompa inhibitörüne bağlı olanlarda ilaç bırakıldığı zaman regresyon görülür 1 cm üzerinde olan polipler endoskopik olarak çıkarılmalıdır Ve hasta proton pompa inhibitörü alıyorsa bırakmalıdır FAP sendromuyla birlikte olan poliplerde %30-50 displazi gelişme riski vardır

Displazi gelişmesindeki risk faktörleri: polibin 1 cm den büyük olması, polipoziz olması ve şiddetli antral gastrit olması
Regüler bir şekilde takip edilmesi önerilmese de aralıklı olarak endoskopi yapılması önerilir Fundik gland poliplerinde hasta genç yaşta ise FAP sendrom açısından alt gastrointestinal sistemde taranmalıdır

Hiperplastik Polipler

Hiperplastik polipler, inflamasyonlu atrofik gastrik mukoza üzerinde gelişir Helikobakter pylori ile alakalı olarak düşünülür Tipik olarak antrumda ve birden fazla lezyon olarak görülürler Yüzeyleri düzgündür Hacim olarak büyük hacimlere ulaşabilirler kronik kan kaybına yol açabilirler Hatta gastrik obstrüksiyona dahi sebep olabilirler

Hiper plastik poliplere yaklaşım

Helikobakter pylori varlığında bunun tedavi edilmesi poliplerde regresyona yol açabilir Gerilemeye yol açabilir Gastrektomi hastalarında gastrektomi bölgesine yakın izole veya polipoid görünümlü hiperplastik polipler düşükte olsa neoplastik risk taşırlar Bu riski %2nin altındadır ancak polipin büyüklüğü 2 cm aşarsa risk artar Bu nedenle büyük polipler tam olarak çıkartılmalıdır Gastrektomi kenarında yer alan küçük poliplerde displazi yoksa takibiyle ilgili durum net değildir Hiper plastik poliplerin hangi büyüklükte olursa olsun gastrik biyopsi alınması önerilir Helikobakter pyloriyi varlığında eradikasyon tedavisi verilmeli ve daha sonra eradikasyondan emin olmak için kontrol yapılmalıdır Aynı zamanda poliplerde regresyonun olup olmadığına bakılmalıdır Yaygın gastrik atrofi ve metaplazi varsa eğer bu hastalarda bir takip yapılmalıdır ancak ideal aralık nedir bu belli değildir

Adenomatöz polipler

Adenomatöz polipler sporadik olarak veya FAP sendromu ile beraber olabilirler Tipik olarak bu polipler yuvarlaktır, bazen saplı bazen sesil formda olabilirler Displastik bir epitele sahip olabilirler Genellikle lamina propriyaya invazyon göstermezler bu polipler sıklıkla kronik atrofik gastrik metaplazi ile birliktelik gösterirler ve belirgin bir oranda kanser riski vardır Polip büyüdükçe kanser riski artmaktadır 2 cm üzerindeki adenomatöz polipler de kanser riski %50ye kadar yükselmektedir

Yaklaşım

Endoskopik rezeksiyonu uygundur İzleme için yılda bir endoskopi tekrarı önerilmektedir Atrofik gastrik metaplazi var olup olmadığı açısından midenin değişik yerlerinden biopsi alınmalıdır Metaplazi varlığında yine izlem yapılması gerektiği düşünülmelidir Dikkat edilecek nokta adenomatöz polip varlığında %30 vakada polibin dışındaki diğer alanlarda senkron bir adenokarsinom varlığı olabilmektedir Bu nedenle bütün midenin dikkatli bir şekilde gözlenmesi mutlaka gerekir

İnflamatuar fibroid polipler

Tüm gastrik poliplerin yüzde birinden azını teşkil ederler Bu tümörler nadiren semptomatik olurlar ancak nadir de olsa kanama ve mide çıkışı obstrüksiyonu yapabilirler İnflamatuar fibroid poliplerin birçoğu tesadüfen bulunurlar ve alındıklarında tekrarlamazlar Bu nedenle izleme önerilmez Dikkat edilecek nokta şudur İnflamatuar fibroid lezyonlar tipik olarak yoğun bir şekilde eozinofilik infiltrasyon gösterirler bu nedenle nadirde olsa eozinofilik granülom olarak adlandırılabilirler

Gastrointestinal stromal tümörler (GIST)

Bu tümörler tüm gastrik neoplazmların %1-3 ünü teşkil ederler Genellikle erkeklerde daha çok görülürler Tipik olarak fundus bölgesinde lokalizedirler bunlar submukozal olduğu için genellikle alınan mukoza biyopsiler tanı açısından yetersiz gelirler Bu nedenle endoskopik ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsi yapılmalıdır Alınan parçanın incelenmesinde mitotik aktivite seviyesi önemlidir Polip büyüklüğü ve mitotik aktivite seviyesine göre düşükten yükseğe doğru malignensi potansiyelin arttığı söylenebilir Bütün GIST ler, neoplastik potansiyele sahip olarak kabul edilmelidir Hastaların %50 ye yakını tanı aldığında karaciğerde metastaza sahip olabilirler 2 cmden büyük lezyonlar cerrahi olarak rezeksiyon yapılmalıdır küçük olanlar ise endoskopik olarak rezeke edilebilir GIST tümörleri immunohistokimyasal boyama ile tanı alır CD 117 için yapılan boyamada % 95 pozitif boyama gösterir GIST tümörlerin endoskopik olarak rezeksiyonu tartışmalıdır, zira bu vakalarda rezeksiyon sınırlarında tümör kalması ve tümörün yayılması riski mevcuttur

Gastrik Karsinoid tümörler

Gastrik karsinoid tümörler üç tiptir

Tip I karsinoid tümör gastrik karsinoid tümörlerin %65-85 ini teşkil eder Kadınlarda daha çok görülürler Sıklıkla kronik otoimmün atrofik gastrit ve pernisiyöz anemi ile birlikte görülür

Tip 2 karsinoid tümörler vakaların %3-15 inde mevcuttur Zollinger Ellison sendromuyla birliktelik gösterirler veya multiple endokrin neoplazi sendromlarına eşlik ederler

Tip 3 ise karsinoid tümörlerin %20 sini oluştururlar daha çok erkeklerde görülürler

Tip bir ve tip iki karsinoid tümörler hipergastrinemi ile birlikte gördüler Bu karsinoidler tipik olarak multipl, geniş tabanlıdır, serttir, sarımtırak lezyonlardır Fundus veya gastrik corpusta yerleşimlidirler Genellikle iki santimin altında olmaya meyillidirler Buna karşın tip üç karsinoid tümörler tipik olarak sporadik olarak görünürler Prepilorik bölgede ve iki cmden büyük olarak görürler

Karsinoid tümörlere yaklaşım mümkünse lokal eksizyon önerilir Tip I karsinoidler nadiren metastaz yapar Bununla birlikte lezyonlar birden fazla ise antrektomi önerilebilir Tip 2 karsinoidler endoskopik polipektomi ile alınabilirler Ve eğer alttaki gastrinoma tamamen çıkarılamadı ise düzenli olarak izleme alınırlar Tip 3 karsinoid tümörler ise invazyon ve metastaz yapmaya meyillidirler Bunlarda gastrektomi ana tedavi seçeneği olmalıdır Gastrektomiye rağmen rağmen beş yıl yaşam süresi hala % 50 nin altındadır Gastrik karsinoid tümörlerde karsinoid sendrom geliştiyse bu durum hemen her zaman tipi 3 karsinoid tümörlerde görülmektedir