Uyku Bozuklugu...

İnsanın ömrünün üçte biri uykuda geçer Uyku ile ilgili bilgiler özellikle son 50 yılda elde edilmiştir ve uyku çağımızın önemli araştırma konularından birisi haline gelmiştir
UYKU BOZUKLUGU

Uyku genel sağlığın bir göstergesidir Ruhsal ve bedensel bozukluklarda uyku sorunları meydana gelebilir ve bu nedenle uyku bozukluğu çok sık görülür Başka bir ruhsal ya da bedensel rahatsızlığa bağlı olan uyku bozukluğunun yanında kendi başına bir sendrom sayılabilecek uyku bozukluğu türleri de yaygındır Özellikle son yıllarda başlı başına bir sendrom olan �uyku bozuklukları� üzerinde çalışmalar artmıştır

Bir hastada uykusuzluk depresyon sonucunda ortaya çıkabileceği gibi uyku ağrı ya da tıbbi bir hastalık sonucunda da bozulabilir Bu tip olgular ikincil uyku bozukluklarıdır Birincil uyku bozukluklarında uykuyu düzenleyen mekanizmalarla ilgili aksaklıklar söz konusudur Uyku sorunları kişinin yaşamında ciddi verim düşüklüğüne sebep olabilmektedir

İlk olarak Freud geçen yüzyılın sonlarında rüyalar üzerinde bazı çalışmalar ortaya koymuştur Zihnin uykuda da etkin bir şekilde çalışmaya devam ettiğini ve bunun kanıtının da rüyalar olduğunu ileri sürmüştür Uyku üzerinde ilk bilimsel çalışmalar Aserinsky Kleitman Dement ve Hartman tarafından 1950 ve 1960� lı yıllarda ortaya koyulmuştur

Uyku beynin etkin olarak çalıştığı nörofizyolojik olarak bir toparlanma ve onarım yapıldığı uyanıkken öğrenilenlerin ayıklama depolama ve uyanıklık için etkin hazırlanmanın olduğu aktif bir süreçtir

Çocuklarda ve bebeklerde çok daha uzun olmakla birlikte yetişkin bir insanda ortalama uyku süresi günde 7�8 saattir Yeni doğanda bu süre 16�18 saati bulur Uyku miktarındaki gereksinimi biyolojik etkenlerin yanı sıra öğrenme ve alışma etkenlerine de bağlı olarak kişiden kişiye değişkenlik gösterir Hartman kaygılı sıkıntılı karamsar kişilerin daha çok uyuduklarını canlı iyimser ve yaşamlarını kendileri programlayabilen kişilerin daha az uykuya gereksinim duyduklarını söyler

UYKU FİZYOLOJİSİ

Uyku Non-REM (hızlı göz hareketlerinin olmadığı dönem) ve REM (hızlı göz hareketleri dönemi) olarak iki bölümden oluşur İkisi birlikte bir uyku periyodunu oluşturur Bir gece boyunca 4-5 adet uyku periyodu izlenir Gece boyunca Non-REM uykunun süresi giderek azalırken REM uykusunun süresi artar Yetişkin bir bireyin uykusunun %80� i Non-REM %20� si REM uykusudur Non-REM de kendi içinde dört dönemden oluşur ve uyanıklık haline göre fizyolojik işlevler belirgin azalır REM uykusu ise beyin aktivitesinin yüksek seviyede olması ve uyanıklığa benzer fizyolojik aktivite ile karakterizedir Rüyaların %80� inin REM sırasında görüldüğü bilinmektedir

Bedensel yenilenme ve dinlenmenin olduğu NREM uykusunda; metabolizma yavaşlar kardiyovasküler sistem ve solunum sistemindeki fizyolojik aktivitelerde genel olarak azalma dikkati çeker

REM uykusunda; bilişsel ve fizyolojik aktiviteler dikkati çekmektedir Kalp hızı solunum sayısı ve derinliği değişkenlik göstermektedir Beyin kan akımı ve oksijen kullanımı uyanık dönemdekine benzer patern gösterir Erkeklerde ereksiyon ortaya çıkabilir

Genç erişkinlik döneminde oranlar:

1- NON-REM toplam uykunun %75� idir

Dönem 1: (%5) halüsinatuar imgeler görülebilir uyku uyanıklık arası geçişler olabilir yüzeyel uyku dönemidir

Dönem 2: (%45) bu evrede de yüzeyel uyku izlenir

Dönem 3: (%12) vücut ısısı ve kan basıncı azalır orta derecede derin uykudur

Dönem 4: (%13) uykunun en derin olduğu evredir

Yüzeyel Uyku(Dönem 1 ve Dönem 2): Uyku-uyanıklık arasındaki geçiş dönemidir insanlar kolaylıkla uyandırılabilir

Derin Uyku(dönem 3 ve 4): İnsanın uyandırılması zordur Bu dönemde Büyüme Hormonu salınımında artış olur Protein senaaai artar metabolizma yavaşlar kardiyovasküler ve solunum işlevlerinde genel olarak azalma olur

2- REM toplam uykunun %25� idir

UYKU BOZUKLUKLARI

Her insan zaman zaman uykusuzluk çekebilir ruhsal sıkıntılar ve bedensel hastalıklar uykuyu geçici olarak bozabilir Bunlara uyku bozukluğu denmez Birçok ruhsal bozuklukta da uykuda bozulma görülebilir Fakat bu durumlarda da başlı başına uyku bozukluğu tanısı konmaz Bu hastalarda tanı birincil bozukluğun tanısıdır

Uyku muayenesi yapılırken her hastadan uykusu hakkında ayrıntılı bilgi alınmalıdır

a) Uykuya geçişteki problemler(uykuya dalış biçimi hızı dalmada güçlük)

b) Uykunun sürdürülmesi sırasındaki problemler (rüyalar bölünmeler diş gıcırdatma sayıklamalar uyurgezerlik)

c) Uyanmada problemler (erken uyanma geç uyanma uyanma güçlüğü)

Uykunun asıl muayenesi uyku laboratuarında yapılmalıdır ancak her hastanın uyku laboratuarında incelenmesi olanaksızdır Bu yöntem genellikle araştırma amacı ile tedaviye yanıt alınamadığında ya da bazı özel bozuklukların(örneğin cinsel güçsüzlük uyku apnesi huzursuz bacak sendromu gibi) tanısını koyabilmek için kullanılır

Uyku bozukluklarını Dünya Sağlık Örgütü şu başlıklar altında toplamaktadır:

ICD-10 sınıflaması

- F 51 Organik nedenli olmayan uyku bozuklukları

- Organik nedenli olmayan uykusuzluk

- Organik nedenli olmayan aşırı uyuma

- Organik nedenli olmayan uyku-uyanıklık düzeni bozukluğu

- Uyurgezerlik

- Uykuda korkular

- Bunaltılı düşler

- Organik nedenli olmayan başka uyku bozuklukları

- Organik nedenli olmayan uyku bozukluğu belirlenmemiş

DİSSOMNİA

Uykuyu başlatma sürdürme ya da aşırı uyku ile ilgili bozukluklardır Uykunun miktarı niteliği ya da zamanlamasındaki bozuklukla belirlidir

İNSOMNİA(uykusuzluk)

Uykuya başlama ya da devam ettirme güçlüğüdür Kişi uyuduğu halde uykuyu alamama ya da dinlenmeme yakınmasının olması da insomnia olarak değerlendirilir En sık görülen uyku yakınmasıdır

HİPERSOMNİA(aşırı uyku)

Uyku miktarında artma gündüz uykululuğunda artma ya da her ikisinin birlikte görülmesidir

PARASOMNİA

Uyku süresince ya da uyku uyanıklık arası eşikte görülen istem dışı veya olağandışı bir fenomendir

UYKU-UYANIKLIK DÜZENİ BOZUKLUĞU

Uykunun istenen sirkadyen periyodun dışına yer değiştirmesidir(12)

PRİMER İNSOMNİA(Birincil Uykusuzluk)

Primer İnsomnia ana yakınmanın dinlendirici olmayan bir uyku ya da uykuya başlamada veya devam ettirmede güçlük olduğu ve bu yakınmanın en az 1 ay devam etmesi şeklinde tanımlanır Bu tanımlamalar hastanın kendi uykusunu değerlendirmesine göre yapılır Bu yüzden tanı için hastadan alınan öykü yeterlidir

Bu yakınmalara eşlik eden gün içinde yorgunluk dikkat ve bellek sorunları da gözlenir Erişkinlerde yıllık yaygınlığı %30-40 olup bu vakaların %10-20�si ağır ve kalıcı bir şekilde uykusuzluktan yakınırlar

En sık uykuya dalma güçlüğü ve aralıklı uyanma birlikteliğini bildirilmektedir Kronik insomniası olanlar uykularının yüzeyel olduğunu kolaylıkla uyanıp tekrar uyumakta güçlük çektiklerini söylerler Kronik insomnia kadınlarda yaşlılarda ve bedensel/ruhsal hastalığı olanlarda daha sıktır

Bu tarz yakınması olan kişilerden anlamlı işlevsellik bozulması olanlara primer insomnia tanısı konmalıdır

TEDAVİ

Tedavi de amaç başka bir hastalığın olup olmadığının saptanması ve nedene yönelik tedavisinin düzenlenmesi ve belirgin bir ruhsal ya da organik neden yoksa uyku hijyeninin düzenlenmesidir Uyku hijyeninin düzenlenmesine yönelik öneriler;

- Sabah uyanınca yataktan çıkılmalı

- Her sabah aynı saatte kalkılmalı

- Gündüzleri uyunmamalı

- Düzenli egzersiz yapmalı

- Yatak odası ses ışık ısı yönünden korunmuş olmalı

- Çok aç ya da tok olunmamalı

- Kafeinli alkollü içecekler ve tütünden uzak durulmalı

- Uyumaya çabalamamalı

- Gece boyunca saate bakılmamalı

- Yatak odası uyku dışında başka amaçla kullanılmamalı (ders çalışma TV seyretme gibi)

İlaç tedavisinden önce gevşeme egzersizleri ılık banyo ve davranışcı yöntemler denenmelidir Sadece uyku hijyeninin düzenlenmesiyle bile önemli ölçüde yarar sağlanmaktadır Bu düzenlemelerin yeterli olmadığı durumlarda hipnotik ilaçlara başvurulabilir

Stimulus Kontrol Terapisi

Amaç uyuyamama ile yatak odası ve yatağın eşleştirilmesi sonucunda ortaya çıkan olumsuz yaşantının değiştirilerek yeni bir davranış modeli oluşturmaktır(Uyku gelmeden yatağa girmemek yatak odasını sadece uyuma amaçlı kullanmak uyuyamadığında yataktan çıkarak uyku gelince tekrar yatağa dönmek ne kadar uyunursa uyunsun sabah belli bir satte kalkmak)

Uyku Kısaltma Tedavisi

Muhtemel uyku saatleri belirlenerek bunun dışında yatağa girmeye engel olunmalıdır

-Gevşeme tedavileri: Gevşeme kasetleri meditasyon

PRİMER HİPERSOMNİA (Birincil Aşırı Uyuma)

Kişinin gece yeterince uyumasına karşın gündüzleri kendisini uyumak zorunda hissettiği bir aydan uzun süredir devam eden kişinin işlevselliğini etkileyen uyku bozukluğudur Kişi gün içinde uyanık kalmada güçlük çeker ve istemsiz uyuklamalar görülebilir

Tanının konulabilmesi için belirtilerin en az 1 ay süreyle devam etmesi toplumsal ve mesleki alanlarda işlevsellikte bozulma olması gerekmektedir

Türk toplumunda genel popülasyonun %14�ü hipersomniadan yakınmaktadırlar

Genellikle ergenlik döneminde başlar ve yaşam boyu süren kronik bir durum haline gelebilir

Hipersomnia okulda işte ve toplumsal ilşkilerde işlev bozukluğuna yol açabilir

Hipersomnia

1-Ruhsal bir hastalığa bağlı (örneğin depresif bozukluklarda)

2-Bedensel bir hastalığa bağlı (örneğin Obstrüktif Sleep Apne sendromunda)

3-Birincil hipersomnia olarak 3 grupta incelenir ve tedavi nedene yönelik olarak yapılır

NARKOLEPSİ

Uyanıklıkta uyku atakları ve kaslarda aniden olan kısa süreli gerginlik kaybıyla giden uyku-uyanıklık geçişi sırasında uyku felci ve uykuya dalarken/uykudan uyanırken olan halüsinasyonlar ile karakterize bir bozukluktur(123)

Ailesel eğilim göstermektedir

Tüm belirtiler her hastada olmasa da en yaygın yakınma gündüzleri olan uyku ataklarıdır

Karşı konulamaz uyku epizodu atakları 5-10 dk sürer ve kişiler uyuduklarında tamamen dinlenmiş olurlar

Uyku epizodu atakları ortalama olarak günde 2-6 kez oluşur

Uykunun başlamasının ilk 10 dakikası içinde REM uykusu görülür

Sıklıkla adölesan ve genç erişkinlerde genellikle de 30 yaşından önce başlar

Tedavi:

-Günün belli saatlerinde kısa uykuların planlanması önem taşır

-Uyku ataklarının sayısını azaltmada ve psikomotor performansın iyileştirilmesinde çeşitli ilaçlar kullanılabilir(123)

SOLUNUMLA İLİŞKİLİ UYKU BOZUKLUĞU

Uyku sırasında solunumla ilgili bozukluklar yeterince tanınmayan yaygın sorunlardır ve ağır komplikasyonları vardır

Uyku ile ilişkili solunum bozukluklarının ortaya çıkardığı insomnia ya da hipersomnia ile karakterize bozukluklardır

En yaygın görülen formu Obstrüktif Sleep Apne Sendrom(Uyku Apnesi Sendromu)dur

Uyku apnesi; uyku sırasında 10 saniyeden uzun süren solunum durmasıdır

Tanısı için 1 saatlik uykuda 5 defadan fazla apne bulunması gerekir

Yaşlılarda erkeklerde ve şişman kişilerde daha yaygın görülür

Horlayan hastalarda görülme sıklığı daha yüksektir

Yorgunluk isteksizlik verimsizlik bilişsel işlevlerde bozukluk yapabilir

Tedavi:

-Tedavinin ilk adımı: Kilo verme

-Üst solunum yollarında yapısal bozukluk varsa onarılması: uvuloplasti burun ameliyatı�

-CPAP(continuous positive airway pressure) adı verilen üst solunum bölgesinde basıncın düzenlenmesini sağlayan cihazlar

-Antidepresanlar: Sıklıkla apnelerin oluştuğu REM uykusunu kısaltmak

-Alkolden kaçınmak sayılabilir(123)

SİRKADİYEN RİTİM UYKU BOZUKLUĞU(Uyku Uyanıklık Düzeni Bozukluğu)

Bir günlük süre zarfında Çevreye göre uyması gereken uyku-uyanıklık düzeni ile kişinin kendi sirkadiyen uyku-uyanıklık döngüsünün birbirine uymamasına bağlı olarak ortaya çıkan hipersomnia ya da insomniaya yol açan sürekli ya da tekrarlayıcı olan uyku bozukluğudur

Gecikmiş uyku evresi tipi: uykuya dalma ve uyanma saatlerinin sürekli bir biçimde geç olmasıdır(1 2) Uykunun başlangıcı genellikle kabul edilen zamana göre 2 saatten daha fazla gecikmiştir

Öne kaymış uyku evresi tipi: uyku dönemi olağan zamana göre birkaç saat öne kaymıştır İstenenden daha erken bir saatte uyanma ile karakterizedir

Jet Lag tipi: Birden çok zaman dilimini geçerek seyahat edildiğinde ortaya çıkan içinde bulunulan zamana göre günün uygunsuz saatlerinde uykulu ya da uyanık olma durumudur

Değişen mesai saatleri tipi: Gece mesaisi ya da mesai saatlerinin sık değişmesi ile birlikte kişinin uyku dönemi sırasında uykusuz ya da asıl uyanıklık dönemi sırasında uykulu olmasıdır

4- Belirlenmemiş tip olarak alt tiplere ayrılmaktadır(12)

BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN DİSSOMNİALAR

-Restless Legs (huzursuz bacak) Sendromu:

İstirahat ve uykuda çoğu zaman ayaklarda belirgin olmak üzere uyuşma karıncalanma gibi hisler bazen ağrı ve sıçramalarla giden bir tablodur Bu nedenle kişi uykuya dalma ve sürdürme güçlüğü çeker

Yakınmalar genelde geceleri kötüleşme eğilimindedir Yürümekle ve hareket etmekle azalır Kişi meydana gelen bu şikayetler nedeniyle yataktan kalkma ihtiyacı duyduğundan uykuya başlamada güçlük çeker

Kişiler bu durumla başetmek için ayaklarını oğuşturmakta masaj yapmakta dolaşmakta bir şeyler yemektedirler

Nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte dopaminerjik eksiklikten söz edilmektedir Hamilelikte demir eksikliği anemisinde B12 vitamin eksikliği anemisinde ve böbrek hastalıklarında görülme sıklığı artmaktadır

Uzun uğraşlardan sonra bu hastalar uykuya dalsalar bile bacaklarda miyoklonus denilen periyodik hareketlerin devam etmesi nedeni ile uykunun devamlılığı bozulmaktadır

Tedavide dopaminerjik ilaçlar opiyatlar gabapentin kullanılabilmektedir

-Nokturnal Miyoklonus(periyodik uzuv hareketi sendromu):

Özellikle bacaklarda ortaya çıkan yineleyici ve düşük amplitüdlü kısa süreli atmalar şeklinde görülür

Böbrek hastalıkları demir ve B 12 vitamin eksikliği anemisi ile ilişkilendirilmektedir Cinsiyet farkı gözetmeksizin orta yaş sorunu olarak görülür ve yaşla birlikte görülme sıklığının arttığı bildirilmektedir

İnsomniaya sık sık uyanmalara yol açabilir

KABUS BOZUKLUĞU(nightmare)

Genellikle REM döneminin sıklaştığı ve uzadığı gece uykusunun sonuna doğru görülür ve bir dış uyaran olmaksızın uyanmaya yola açan korkutucu rüyalar ile belirlidir

Her yaşta ortaya çıkabilir En yaygın olarak 3-5 yaşlarda görülür Erişkinlerdeki sıklığı %5 çocuklarda ise %10-30 civarındadır(1 2 4)

Cinsiyetler arasında fark yoktur

Kişiler uykudan korku ile uyanırlar Uyku teröründeki gibi çığlık atma otonomik aktivitede artma ve anormal davranışlar olabilir Ancak çok az şaşkınlık içindedirler ve rüya içeriğini hatırlarlar Epizod geçtikten sonra uykuya dalarlar

Tedavide antidepresanlar hipnotikler kullanılabilir REM uykusunu baskılayarak kabus sıklığını azaltırlar(12)

UYKU TERÖRÜ BOZUKLUĞU(pavor nokturnus)

Uykunun ilk saatlerinde ortaya çıkan çığlık atma ve ağlamanın eşlik ettiği yoğun korku ile birlikte otonomik ve davranışsal değişikliklerle karekterize bir bozukluktur

Yoğun korku panik ve bunlara bağlı otonomik belirtiler( çarpıntı terleme�) vardır Kişi yataktan çıkmaya kaçmaya kalkışabilir ani hareketler yapabilir yaralanmalar olabilir

Kişi sabah uyandığında olayla ilgili hiçbir şey hatırlamaz(1 2 3)

Genellikle gecede bir epizod görülür ve epizodlar genellikle 15 dk içinde tam bir uyanukluk hali olmaksızın yatışır

Yaygınlığı çocuklarda %1-6 olup en çok 5-7 yaşlar arasında görülmektedir Ergenlik döneminde atakların sıklığı azalmaya başlar Erişkinlerde sıklık %1� in altındadır

Tedavide antidepresanlar hipnotikler kullanılabilir(1 2 3 4)

UYURGEZERLİK BOZUKLUĞU(somnambulizm):

Non-REM Dönem 3 ve 4�te özellikle uykunun ilk üçte birinde başlar Bir sıra karmaşık davranışlardan oluşur Tam bilinçliliğin olmadığı ya da epizodun bir kısmının hatırlandığı yataktan ayrılma ve yürüme ile karakterizedir(1 3) Buna konuşma tuvalete gitme gibi kompleks davranışlar da olabilir Düşmeler yaralanmalar gözlenebilir

Hastanın uyandırılması güçtür ve tabloya hatırlamama eşlik eder Hasta genellikle yatağına geri dönüp uykuya devam eder

En çok 5-7 yaşları arasında görülür ve ergenlik döneminde sonlanma eğilimindedir

Çocukların %25-30�unda uyurgezerlik epizodları görülür Yetişkinlerde yaklaşık %1� dir

Ailesel yatkınlık belirgindir

Uykusuzluk yorgunluk gibi faktörler atakların sıklığını artırır

Ataklar ağır değilse ilaç tedavisinden kaçınılmalıdır

Tedavide antidepresanlar hipnotikler kullanılabilir(13)

BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN PARASOMNİALAR

Uykuyla İlişkili Bruksizm: Uykuda diş gıcırdatmadır En yoğun olarak ergenlik döneminde görülür Sıklığı %5-21 arasındadır Uyku hijyeni gevşeme teknikleri antidepresanlar hipnotikler kas gevşeticiler kullanılabilir

Uyku Felci(rekürren uyku paralizisi): Uykuya dalarken ya da uykudan uyanırken ölüm korkusunun eşlik ettiği istemli hareketleri yapamama halidir Göz ve solunum kasları hareket eder Kendiliğinden düzeldiği gibi bir başkasının dokunması gibi dış uyaranlarla da düzelebilir Ergenlik döneminde yaygın görülür

Uykuda Konuşma: Uykuda sesler çıkarma veya konuşma ile belirlidir Uykunun ilk saatlerinde derin uyku sırasında ortaya çıkmaktadır

Uyku enürezisi(enuresis nokturna): Sıklıkla gecenin ilk üçte birinde görülür Uyku sırasında tekrarlayıcı istemsiz idrar yapma ile karakterizedir(1 2 3)

REM uykusu davranış bozuklukları: Uykunun ilerleyen dönemlerinde REM uykusunda mevcut olan kas tonusu kaybının geçici olarak ortadan kalkması ile birlikte rüya ile ilişkili motor aktivitelerin oluşması sonucu gözlenir Kol ve bacaklarda atmalar konuşma çığlık atma izlenir Nadirdir Sıklıkla geç erişkinlik döneminde görülür