Gis Polipleri 2

PEUTZ ? JEGHERS SENDROMU

Peutz (1921) ? İntestinal polipler ve el , ayak, ağızda mukokütanöz pigmentasyonu bildirdi Jeghers (1944) ? Sendroma 2 özellik daha kattı Bukkal mukoza ve dudaklarda melanin lekeleri

Peutz ? Jeghers sendromu :

İntestinal polipler

Bukkal mukozada ve dudaklarda melanin lekeleri

Yüzde melanin lekeleri

El ve ayak parmaklarında melanin lekeleri (Melanin lekeleri, burun mukozasında, konjuktivada ve rektumdas bulunur)

Peutz ? Jeghers sendromundaki polipler mideden rektuma kadar her yerde bulunabilirler Sıklık sırasın göre ;

İnce barsak % 55

Mide ve duodenum % 30

Kolon ve rektum % 15

Peutz ? Jeghers polipleri histolojik olarak muskülaris mukozanın hamartomlarıdır Tipik olarak polipi sektörlere bölen düz kas lifleri göze çarpar

Peutz ? Jeghers sendromundaki polipler ile birlikte adenomlar bulunabilir

Peutz ? Jeghers sendromu nadirdir Kız / erkek oranı birbirine eşittir Tüm etnik gruplarda tanımlanmıştır Otozomal dominant kalıtım paterni gösterir Hastalar (aile öyküsü yoksa) genellikle polipin geçici invaginasyonuna bağlı kramp tarzında karın ağrısıyla prezente olurlar Gizli kan kaybına bağlı anemi ve malignite diğer kliniğe başvurma şikayetleridir

Hastaların :

- % 30 unda yaşamın ilk 10 yılında

- % 50 sinde yaşamın ilk 20 yılında semptomlar ortaya çıkar

Peutz ? Jeghers sendromunda hastaların ince barsağında adenom ? karsinom sekansı ortaya çıkar

Normal populasyona göre, Peutz ? Jeghers de ;

GİS malignitesi riski 13 kez fazladır

Diğer malignitelerin riski 9 kez fazladır

Peutz ? Jeghersde 60 yaşına kadar kanserden ölme riski %50 dir(Normal populasyonda %25)

Peutz ? Jeghers deki ekstraintestinal tümörler :

Over ? Kistadenomlar

- Granüloza hücreli tümörler

- aaaa kord tümörleri

Serviks

- Adeno CA Testis Sertoli hücreli tümör(Olguların %50 sinde jinekomasti nedenidir)

Meme CA

Troid CA

Pankreas CA

Safra kesesi CA

Philips ve Spigel tarafından önerilen izlem protokolü

A ? Aylık

Polip semptomlarının kontrolü

Anemi kontrolü

Meme / pelvik muayene Pelvik USG, Servikal smear

Testis muatenesi ve USG

Pankreas USG

Mammografi (> 50 yaş)

B ? 2 Yılda bir ;

Üst GİS Endoskopisi

Alt GİS endoskopisi

Mammografi (40 ? 50 yaş)

C ? 5 Yılda bir ;

Mammografi (> 25 yaş)

Endoskopide görülen ve çapı > 0,5 mm olan polipler çıkarılmalıdır

Eskiden uygulanan radikal intestinal rezeksiyondan kaçınılmalıdır Çünkü hastalık nüks eder Ayrıca kısa barsak gelişme riski vardır

Tarihsel verilere göre 60 yaşına kadar herhangi bir kanserden ölme riski %60 dır(normalde %25)

LENFOİD POLİPLER

İlk defa 1941 de ?Terminal ileumun lenfoid hiperplazisi olarak tanımlanmıştır Lenfoid polipler, hiperplastik submukozal lenfoid agregatların elevasyonu sonucunda oluşmuştur Üstteki mukoza sıklıkla ülserleşir ve polipe ?Volkan benzeri? bir görüntü verir Mukozanın ülserasyonu gizli kan kaybına yol açar

Çocuklukta geçirilen nonspesifik infeksiyonların submukozal lenfoid dokuda hiperplaziye yol açtığına inanılır

Lenfoid polipler genellikle yaşamın ilk yıllarında, çocuk yeni bakteri ve virüslerle karşılaştığında ortaya çıkmaya başlar

İnsidansı 4 yaşta pik yapar 5 yaşından sonra belirgin derecede azalır

Anemi ve rektal kanama lenfoid poliplerin önemli bulgularıdır

Çift kontrastlı grafide ufak, uniform, göbekli (umblikal ? volkan) polipoid dolum defektleri tipiktir Tedavi konservatiftir Spontan regresyon olur

FAMİLYAL ADENOMATÖZ POLİPLER

(Familyal Adenomatöz Polip = FAP)

Covisart (1847) ? İlk FAP olgusunun bildirilmesi

Virchow (1867) ? FAP poliplerinin ilk patolojik tanımlaması

Cripps (1882) ? FAP de ilk familyal özelliği gösterdi

Handford (1890) ? FAP Poliplerinin malign potansiyelini gösterdi

LOCKHART ? MUMMERY (1925) :

Multipl adenomatöz polipler sonraki nesillerde de ortaya çıkarlar

Etkilenen kişilerde erken yaşta kanser gelişir

Adenomlar kanserin öncüeridir

GARDNER SENDROMU

Hastalardaki 5 kromozom uzun kolundaki (5q) delesyonun bulunması sonucunda familyal adenomatöz polipozisden sorumlu olan gen (APC Geni) bulundu

APC geninin kodladığı protein, APC geninin bir tümör supresör geni olarak çalışmasını sağlar

(FAP : 5q APC geninde mutasyon / Delesyon söz konusudur)

FAP TANIMI = Kolonda en az 100 görünür adenomatöz polip olmasıdır

FAP tanısında en önemli bulgu kolorektal poliplerdir Tanı için 100 sayısı önemlidir Fakat ; hastalarda eğer 5q delesyonu gösterilirse FAP tanısı için daha az sayıda adenomatöz polip yeterlidir

İki tip FAP vardır :

Sparse Type ? Yüzlerce polip vardır

Profuse Type ? Binlerce polip vardır

Profuse tip FAP hastalarında daha erken yaşta adeno CA gelişir

Adenomatöz polipler, bir kriptin proliferatif kısmındaki en az bir epitel hücresinin neoplastik transformasyonu sonucunda meydana gelirler Bu neoplastik transformasyona ?Displazi? denir Neoplastik hücrelerin kolonik epitelin bazal membranına doğru ilerlemesine ?CA İn Situ? denir

Eğer neoplastik hücreler bazal membranı geçerse tümör mikroskopik olarak invazyon yapmıştır

Kolonik mukoza lenfatik içermediği için, tümör muskularis mukoza yoluyla submukozayı invaze etmeden metastaz olmaz

İnce barsak mukozasıda adenomatöz polipler ile tutulmuş olabilir

İnce barsak polipleri, duodenumda, ampulla vater çevresinde olurlar

% 3 hastada duodenal papilanın ve periampuller bölgenin adenokarsinomu gelişir

FAP de gastrik poliplerde olur Fakat bunlar fundus bezlerinin benign polipleridir Bu poliplerde neoplastik transformasyona rastlanmamıştır

FAP İnsidansı :

1 / 6000 ? 12 000 doğumdur

Otozomal dominant kalıtılırlar

% 10 olguda yeni mutasyon söz konusudur (5q)

Her ne kadar poliplerin oluşumu genetik ile ilgili ise de, 1988 yılında kolektomi ve ileorektal anastomoz sonrasında, rektal poliplerin gerilemesi fenomeni fark edilmiştir

Bu bulgu polip gelişiminde luminal etkenlerinde rol oynadığını göstermiştir

FAP 5 kromozomun uzun kolundaki (5q) APC genindeki mutasyon veya delesyon sonucunda oluşur APC geni tümör supresörü olan bir proteini kodlar

FAP hastalarında 25 yaşına kadar kanser gelişmesi riski % 90 dır

Kolorektal kanserlerde önemli olan kromozom defektleri (tümör supresör genleri)

5q APC

17p p53

18q DCC

FAP en sık olarak erken adolesanda tanınır Olguların % 90 ında aile öyküsü nedeniyle yapılan rutin taramalarda tanı konur

Bazı semptomlar :

Defekasyonda sıklık

Rektal kanama

Anemi

Karın ağrısı

Tanı : Rektosigmoidoskopi ile konur En az 10 polipin biyopsisi şarttır

Kolondaki poliplerin yanısıra :

FAP lı hastaların % 98 inde duodenal polipler vardır Bunlar genellikle adenomatözdür

FAP lı hastaların % 50 sinde midenin fundusunda polipler vardır Bunların ise sadece % 6 sı adenomatöz poliptir Geri kalanı ise hamartomdur

FAP lı hastaların % 3 ünde duodenal papilla ve periampuller bölgenin adenokarsinomu söz konusudur

FAP hastalarında ortalama kanser gelişme yaşı ; 39

20 yaşına kadar ? % 7

25 yaşına kadar ? % 15 olasılıkla kanser gelişir

Kolonik mukozanın cerrahi olarak çıkarılması kolorektal karsinomu önler

Semptomatik polipleri olan hastaların genellikle malignitesi vardır Bu yüzden eğer çocukta semptomlar varsa, yaşı ne olursa olsun kolektomi yapılmalıdır