Guatr-Tiroid Hastalıkları

Guatr nedir?

Tiroit glandının büyümesine guatr denir Erişkinlerde tiroidin ağırlığı normalde 20-25 gm’dır Çok büyük guatrlar el veya gözle muayene sırasında kolaylıkla tespit edilebilir Ancak şüpheli durumlarda ultrasonografi ile tanı konmalıdır Tiroidin erişkinlerdeki normal boyutları 20x25x50 mm’dir Ultrasonografide tiroidin derinlik çapının 25mm üzerine çıkması guatr olarak değerlendirilir Ayrıca, ultrasonografik olarak tiroid glandının volümü bulunduktan sonra bunun 052 ile çarpımı sonucu gram cinsinden ağırlığı kolaylıkla hesaplanabilir Özellikle bazı kadınlarda boyun yapısı nedeni ile tiroit normal olarak ele gelebilir Dolayısıyla her ele gelen tiroit guatr olarak değerlendirilmemeli ancak ultrasonografik ölçümle kesin tanı konmalıdır

Diffüz guatr ve nodüler guatr nedir?
Guatr, tiroit bezinin simetrik veya asimetrik olarak diffüz (yaygın) büyümesi sonucu veya nodül (bir veya birden fazla) ile birlikte oluşabilir Yaygın olarak tiroit bezinin büyümesi durumuna diffüz guatr, nodül içeren guatrlara ise nodüler guatr denir Diffüz guatrlar zaman içinde nodüler guatr haline dönüşebilir

Guatrlar fonksiyonlarına göre kaça ayrılır ve hangi durumlarda görülür?
Gerek diffüz, gerekse nodüler guatrlı hastalar fonksiyonel olarak 3 durumda bulunur

· Ötiroidi : Tiroit hormonları normal düzeylerdedir

· Hipotiroidi : Tiroit hormonları azalmıştır

· Hipertiroidi: Tiroit hormonları yüksektir

Basit guatr nedir?
Tiroit fonksiyonları bozulmadan (ötiroit) tiroidin simetrik ve asimetrik olarak yaygın büyümesi durumuna basit guatr denir Bu tür guatrlarda nodül mevcut değildir

Diffüz guatr hangi hastalıklarda görülür?
Diffüz (yaygın) ve ötiroit guatrlar :

Basit guatr

Otoimmun guatr (Hashimoto tiroiditi, postpartum tiroidit)

Diffüz ve hipertiroidik guatrlar:

Graves hastalığı

Sessiz tiroidit

TSH’ya bağlı oluşan hipertiroidi

Plonjans veya substernal guatr nedir?
Tiroidin büyüyüp sternum ( iman tahtası kemiği) altına doğru uzaması durumuna substernal yada plonjan guatr denir Daha fazla yaşlı hastalarda görülür Genelde nodül içerir Çok defa sıkıntı ve soluk darlığı yaptığından tedavisinde cerrahi girişim gerekir

Tiroit nodülü nedir?
Tiroit nodülü tiroit içinde veya üzerinde oluşan kitlelerdir Nodüller kistik, solid ve miks durumda olurlar Kistik nodül, içinde sadece sıvı olan kapsüllü nodüllerdir Solid nodüller hücrelerin büyümesi ve çoğalması sonucu oluşur Miks nodüller ise içerisinde kistik ve solid bölümleri olan nodüllerdir

Soliter nodül ve multinodüler guatr nedir?
Tiroit içerisinde tek bir nodül mevcutsa soliter nodül, birden fazla nodül mevcutsa multinodüler guatr denir Soliter nodüllerde kanser olma ihtimali daha fazladır

Guatrın sebepleri nelerdir?
Hastaların en sık soruduğu sorular arasındadır Guatr oluşmasının çok nedenleri mevcuttur Bu nedenlere göre guatrlar iki gruba ayrılabilir

· Endemik guatr

· Sporadik guatr

Endemik guatr nedir? Sebepleri nelerdir?
Bir yerleşim bölgesinde 6-12 yaş grubundaki çocuklarda yüzde 5’den daha fazla guatr vakası varsa bu yerleşim bölgesine endemik guatr bölgesi denir Dünyada ve memleketimizde çok sayıda endemik guatr bölgesi mevcuttur (mesela Alpler ve Karadeniz bölgesi) Bu bölgelerde guatr oluşumuna neden olan değişik etkenler mevcuttur Bunlar içerisin de en sık görülen neden iyot eksikliğidir Ancak bazı bölgelerde iyot eksikliği olmadığı halde veya iyot fazlalığı olmasına rağmen yine endemik olarak guatr görülebilmektedir Bazı bölgelerde ise iyot eksikliğime rağmen endemik guatr görülmemektedirBu durum iyot yetersizliğinden başka endemik guatr neden olan başka faktörlerin de olduğunu göstermektedir Bunlar:

· İyot eksikliği

· Yiyeceker içinde bulunan guatrojen maddeler (tiyosiyanat ve isotiyosiyanat, bunlar iyodun tiroit içerisindeki transportunu ve hormon haline dönüşmesini engeller)

Kimyasal maddeler (thiocynate)

Bazı ilaçlar (lithium)

Bazı mikroplar (eschericia coli, gram negatif bakteriler)

Endemik guatra neden olan iyot eksikliği ve diğer maddeler nasıl etki eder?
Daha önce de belirtildiği gibi günlük iyot ihtiyacı ortalama 150mgm civarındadır Yenilen ve içilen gıdalarda iyodun 50mgm altına düşmesi hormon üretimini azaltacak ve bu da hipofizde salgılanan TSH miktarını artıracaktır TSH miktarının artması ise tiroit hücrelerinin uyarılmasına ve dolayısıyla çoğalmasına yani guatra neden olacaktır

Bazı bölgelerde iyot eksikliği olmamasına rağmen endemik guatra rastlanmaktadır Bu bölgelerde guatrojen denilen bazı maddelerin alınması ile guatr oluşur Mesela Karadeniz bölgesinde çok tüketilen karalahana bunlardan biridir Karalahana içinde thioglucoside denilen bir madde mevcuttur Bu madde vücutta thiocyanate ve isothiocyanete’a ayrılarak tiroit hormon yapımını engeller Bazı patates ve fasulye türleri cynaoglucoside içermekte ve daha sonra vücutta thiocynata dönerek iyodun tiroiddeki tutulumunu önleyerek hormon oluşumunu azaltmaktadır İyot eksikliğinde olduğu gibi burda da TSH hormonu tiroidi uyararak guatra neden olur Dünyada şimdiye kadar birçok maddenin ve bakterinin endemik guatra neden olduğu gösterilmiştir

Sporadik guatrın sebepleri nelerdir?
Bir yerleşim bölgesinde %10’dan daha düşük guatra rastlanırsa bu bölgede oluşan guatrlara sporadik guatr denir Sporadik guatr nedenleri şunlardır:

· Büyüme faktörleri

· Enzim bozuklukları

· Tümörler

· Enflamasyon/enfeksiyon

· Kist oluşumu

· Kanama

· Antitiroit ilaç kullanımı

Büyüme faktörleri nelerdir?
Genel olarak tiroidin büyümesine yani guatra 3 faktör etki eder

· TSH (tiroidi uyaran hormon)

· TRab (tirotiropin reseptör antikoru)

· HCG (human chorionic gonadotropin hormonu)

TSH’nın guatr oluşumundaki etkisi nedir?
TSH hipofiz bezinde salgılanan ve tiroit hormonlarının tiroitteki senaaai ve salgısı üzerine etki eden bir hormondur Bu hormonunun tiroit glandını uyarması sonucu tiroit hücreleri kanda bulunan iyodu alarak tiroid hormonu üretilmesinde kullanır İyot, hücre içerinde bulunan ve tirosin denilen bir madde ile değişik fermentler yardımı ile birleşerek tiroit hormonları (T3 ve T4) üretilir Üretilen hormonlar folliküller içerisinde depolanarak vücudun ihtiyacına göre kana verilir Yeterli miktarda üretilen tiroit hormonları TSH’nın hipofizdeki salgılanmasını durdurur Herhangi bir nedenle tiroit hormon üretimi yetersiz duruma düşerse (örneğin iyot eksikliği veya ferment bozukluklarında) TSH salgısı baskı altına alınamayacağından tiroit glandı devamlı TSH uyarısı altına girer TSH’nın devamlı surette tiroit glandını uyarması tiroit hücrelerinin büyümesine dolayısıyla guatr oluşumuna neden olur

TRab reseptör antikorunun guatr oluşumundaki rolü nedir?
TRab (tirotiropin reseptör antikoru) Basedow-Graves hastalığında tiroidi uyaran ve hipertiroidiye neden olan bir antikordur Tiroid üzerine TSH’nın etki etmesi için önce tiroit hücreleri üzerinde bulunan ve TSH reseptör’ü denilen bölgelere bağlanması gerekir TSH reseptörlerine bağlandıktan sonra tiroit bezini uyararak tiroit hormonlarının yapımını sağlar TSH reseptörlere bağlandıktan bir müddet sonra metabolize olarak etkisini kaybeder TRab ise TSH’dan çok daha uzun etkiye sahip antikordur Bu antikor, devamlı surette tiroit hormonlarının yapımına ve bazen de tiroidin büyümesine neden olur

HCG nedir? Guatr oluşumunu nasıl sağlar?
HCG (human chorionic gonadotropin) gebelik sırasında salgılanan bir hormondur Normal gebelikte bu hormon etkisi ile tiroit glandında hafif büyüme görülür Ancak bazen gebelikte oluşan
hydadiform mole,
choriocarcinoma ve
hyperemesis gravidarum gibi patolojik durumlarda HCG’nin aşırı salgılanması sonucu guatra ve hipertiroidiye neden olur

Guatr oluşumunda tümörlerin rolü nedir?
Tiroit tümörleri kadınlarda %64 erkeklerde %16 oranında bulunur Birçok tiroit tümörü selim (benign) yani iyi huyludur Tiroit sintigrafisinde görülen soğuk (hipoaktif, nonfonksiyonel) nodüllerin %5 kadarı kötü huyludur Çok nodüllü guatrlarda (multinodüler) habaset (malignite) ihtimali çok daha azdır

Genelde tiroit tümörlerinin kesin sebepleri belli olmamasına rağmen bazı radyasyonların hayvan ve insanlarda buna neden olduğu bilinmektedir Mesela, 1986 yılında meydana gelen Çernobil nükleer reaktör faciasında radyasyonun bu etkisi kesinleşmiştir Çernobil radyasyonuna maruz kalan çocuklarda diğer çocuklara nazaran çok daha fazla tiroit tümörü görülmüştür Ancak tedavi amacı ile radyoiyot verilen hastalarda böyle bir durumun söz konusu olmayacağını unutmamak gerekir

Guatr oluşumunu enflamasyon/ enfeksiyonlar nasıl etkiler?
Enflamasyonlarda kanda bulunan lenfositlerin tiroit içine girmesi sonucu guatr oluşur Bu duruma tiroidit denir Memleketimizde en sık görülen tiroiditler Hashimoto tiroiditi ve subakut tiroidit’tir

Kist oluşumunun guatrdaki rolü nedir?
Kistler içi sıvı dolu tiroit nodülleridir Genelde selim tümörlerin dejenerasyonu sonucu meydana gelir Önce tiroidin uyarılması sonucu belirli bir bölgede tiroid nodülü oluşur Bu nodülün beslenmesi için bu gelişmeye paralel olarak kılcal damarlar ortaya çıkar Ancak zaman içinde çoğalan hücreler bu damarların yeterince gelişememesi sonucu beslenemez ve ölmeye başlar Ölen hücrelerin yerine diğer damarlardan sıvı sızarak kist oluşur

Tiroitte görülen bir nodülün tamamen kist mi, yarı kist (miks) mi, yoksa solid mi olduğu ancak ultrasonografi ile anlaşılır Tam kistlerde kanser olma ihtimali hemen hemen yoktur

Guatrın belirtileri nelerdir?
Hastalar arasında en sık sorulan sorulardan biridir Guatrlar büyüklük ve fonksiyonlarına göre birtakım şikayet ve belirtilere yol açar

· Genelde basit diffüz guatr herhangi bir şikayete neden olmaz

· Guatr hipotirodi veya hipertiroidi ile birlikte bulunursa bu hastalıkların belirtileri ortaya çıkar Bu hastalıklarla ilgili daha önce geniş bilgi verilmiştir

· Büyük ve nodüllü guatrlar, soluk veya yemek borusu üzerine olan baskı nedeniyle nefes darlığına veya yutma güçlüğüne neden olabilir Ancak bu durum nörotik hastalarda görülen ve globus histerikus denilen boğazdaki sıkışma hissi ile karıştırılmamalıdır

· Büyük guatrlar, ayrıca boyun toplardamarları üzerine baskı yaparak bu damarların genişlemesine neden olabilir

· Tiroit glandı günlerce veya haftalarca yavaşça büyüyüp küçülmesi ve bazen ağrılı olması sessiz veya subakut tiroiditte görülür

· Tiroidin ani olarak büyümesi, ağrılı ve hassas olması tiroit nodülü içine kanamada veya ani olarak büyüyen tiroit kanserlerinde görülür

· Otoimmün guatrlarda simetrik veya asimetrik büyüme görülmesi tiroit lenfomasını düşündürür

Basit guatrlarda tedavi nasıl yapılır?
Guatrlar ötiroit durumda ise yani tiroit hormonları normal seviyelerde ise hastada ilk olarak tiroit kanseri olup olmadığı araştırılır Nodülsüz yaygın olarak büyümüş bir guatrda (basit guatr) kanser olma ihtimali yoktur Basit guatr çok büyük değilse ve baskı yapmıyorsa hastanın durumuna göre ilaçsız veya levotiroksin tedavisi (Tefor, L-Thyroxin veya levotiron) uygulanarak takip edilir İlaç verilmesinde amaç TSH’yı baskı altına alarak tiroidi uyarmasını önlemektir Bu tedavi şekline supresyon tedavisi denir Nadir olarak nodülsüz büyük basit guatrlı hastalarda baskı nedeni ile cerrahi girişim gerekebilir Gerektiği takdirde yine büyük basit guatrlar radyoiyot (atom) tedavisi ile küçültülebilinir

Nodüllü guatrlarda tedavi nasıl yapılır?
Nodül mevcut olan hastalarda nodülün tek mi yoksa birden fazla mı olduğu araştırılır Tek nodüllü vakalarda kanser olup olmadığı araştırılır Tek nodüllü vakalarda kanser araştırılmasının nasıl yapıldığı aşağıda anlatılmıştır Tecrübeli hekimler elle muayene sırasında nodülü teşhis edebilirler Ancak bazı hastalarda sadece muayene ile nodül tanısı ve kaç nodül olduğunun tespiti zor olabilir Bu durumda en iyi tanı yöntemi tecrübeli bir hekimin yapacağı ultrasonografidir

Ultrasonografi, nodüllerin tespitinde kolaylıkla uygulanan ve hamilelerde bile herhangi bir zararı olmayan bir tanı yöntemidir Ayrıca bu yöntem, Hashimoto tiroiditi ile multinodüler guatrı birbirinden kolaylıkla ayırabilmektedir Özellikle kısa boyunlu hastalarda tiroit nodüllerinin tanısında elle muayeneden çok daha iyi sonuçlar verir

Muayenede veya ultrasonografide nodül tespit edilmeyen vakalarda tiroit sintigrafisinin yapılması doğru değildir Ancak ultrasonografide Hashimoto tiroiditi kuşkusu olan vakalarda tiroit antikorları yapılarak tanı kesinleştirilir

Sıcak nodüllerde tedavi nasıl yapılır?
Nodüllü vakalarda öncelikle tiroit sintigrafisi yapılarak nodülün sıcak (hiperaktif) yoksa soğuk (hipoaktif ) olup olmadığı araştırılır Sıcak nodüllerde tiroit hormonu tayini yapılarak hipertiroidi (Plummer Hastalığı) araştırılır ve buna göre tedavi edilir Hipertiroidi göstermeyen sıcak nodüllü vakalar ise belirli aralıklarla takip edilir Bu nodüllerin bazıları dejenerasyona uğrayarak semptom vermeyecek bazıları ise büyüyerek hipertiroidiye neden olacaktır Özellikle 3 cm üzerindeki büyük nodüllerde ileride hipertiroidi olma olasılığı daha yüksektir

Soliter nodüller nasıl değerlendirilir?Özellikle soliter soğuk nodüllerde kanser olma olasılığı mevcut olduğundan iyice araştırılması gerekir Normalde bir populasyonda %4-7 arasında tiroit nodülü mevcuttur Bu nodüllerin ancak çok az bir kısmında kanser olduğundan her nodülün cerrahi olarak çıkarılması doğru değildir Özellikle soliter nodüllerin değerlendirilmesi dikkat gerektirir

Değerlendirilmede hastanın yaşı, boyun bölgesine radyasyon alıp almadığı, şikayetleri, cinsi ve aile hikayesi göz önünde bulundurulur

· Buluğ çağından önce çocuklarda nodül oluşması veya çok yaşlılarda ani olarak nodulün ortaya çıkması tiroit kanserini akla getirir Hodgkin hastalığı veya diğer nedenlerle boyun bölgesine radyoterapi uygulanan hastalarda nodül görülmesi daha dikkatli araştırmayı gerektirir

· Ani olarak ses değişikliği oluşması ve yutma güçlüğü ortaya çıkması tiroit kanseri yayılışını düşündürür Tiroit nodülünde ani olarak büyüme ve ağrı öncelikle kist içine kanama ve nadir olarak da tiroit kanseri belirtisidir

· Erkeklerde tek nodülün görülmesi kanser kuşkusunu artırır

· Ailede tiroit kanseri oluşu özellikle medüller tiroit kanseri olması tiroit kanser ihtimalini artırır

Muayene bulguları oldukça önemlidir Bazen sadece muayene ile kanser tanısı koymak mümkün olabilmektedir Bu hastalarda nodül çok sert olarak ele gelir, etraf dokuya yapışıktır ve aynı bölgede metastaza bağlı olarak ele lenf bezi gelir Ancak her lenf bezi şişkinliğinde kanser metastazı tanısı koymak mümkün değildir Çünkü lenf bezi şişkinliği enfeksiyon sonucu da ortaya çıkabilmektedir

Çok sayıda nodül olanlarda kanser olma ihtimali az olmasına rağmen özellikle nodüller arasında büyük nodül varsa (dominant nodül) bu nodül de soliter (tek) nodüller gibi kanser açısından incelenmesi gerekir

Muayeneden sonra nodüllerin incelenmesinde:

· Tiroit ultrasonografisi: Nodüllerin sayısı ve büyüklüğü hakkında bilgi verir İyi ve kötü huylu nodüllerin ayırıcı tanısında kullanılmaz

· Tiroit sintigrafisi: Nodüllerin soğuk mu, sıcak mı olduğunu gösterir İyi ve kötü huylu tümörleri ayıramaz

· Tiroit biyokimyası

o Tiroit hormonları (Nodülün fonksiyonunu gösterir)

o Kalsitonin (medüller tiroit kanserinin belirtisidir)

o Tiroit antikorları (Hashimoto tiroiditi tanısı için gereklidir)

· İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİA: Nodülün habis mi selim mi olduğunu gösterir

Soğuk nodüllerde tedavi nasıl uygulanır?· Soğuk nodüllerin çoğu selim olduğundan ancak ince iğne aspirasyon biyopsisinde habis veya şüpheli hücre görülmesi durumunda operasyon uygulanır

· Biyopside selim hücre görülmesi operasyonu gerektirmez Bu hastalarda levotiroksin tedavisi uygulanır ve belirli aralıklarla takip edilir

· Levotiroksin (tefor, levotiron) nodüllerin büyümesini ve çoğalmasını önleyen sentetik T4 hormonudur

· Tedavi altındaki nodüller ultrasonografik ve klinik olarak takip edilir Tedavi altındaki nodüllerin çok azı küçülür veya büyür, çoğu ise aynı büyüklüğü muhafaza eder

· Şüphe durumunda bir yıl içinde bir kez daha iğne biyopsisi yapılarak nodül kontrol edilir Selim sonuç alınması durumunda biyopsi ancak nodülün büyümesi durumunda tekrarlanır

· Tiroit kistlerinde ince iğne aspirasyonu ile sıvı tamamen boşaltılır Sıvı boşaltıldıktan sonra kist tamamen ortadan kalkabilir Bazı kistler boşaltıldıktan bir müddet sonra tekrar dolar Bu kistlerde tiroit kanseri olma ihtimali çok az olmasına rağmen (%3) operasyon tavsiye edilir

· Miks nodüllerde (yarı kist ve yarı solid) sonuç selim gelmesi durumunda kanser olma ihtimali daha yüksek (%10) olduğundan cerrahi operasyon hastanın kararına da bağlı olarak uygulanabilir