Rahim İçi Yapay Döllenme (İntrauterin- İui)

Rahim içi ilk yapay aşılama hypospadiaslı (***** ucundaki deliğin normal yerinden aşağıda bulunması ve akış zorluğu yaratması) bir erkeğin cinsel ilişki sonrası kaçan spermini ısıtılmış bir şırıngayla toplayıp, tekrar vaginaya verilmesi ile yapılmış ve istemi gebelik oluşumu izlenmiştir Bu olaydan 4 yıl sonra ise işlem bu kez rahim içerisine gerçekleştirilmiştir Uzunca bir durgunluk döneminden sonra uygulama 1930dan başlayarak kısırlık olgularının önemli bir kısmında olayın anormal seminal sıvıya sahip erkeklerden kaynaklandığının gösterilmesiyle yeniden önem kazanmıştır

Toplam sperm yoğunluğunun arttırılması amacıyla yapılan çeşitli erken çalışmalar sperm hareketliliğini olumsuz yönde etkilemiştir Bunu önlemek için split ejekulat (iki aşamada sperm örneği vermek); aşılama sıvısının miktarını kısıtlamak, örneğin yumurta yolk sıvısıyla sulandırılıp dondurulması gibi önlemlerle bir ölçüde yan etkiler azaltılmışsa da gerçek anlamda bu ancak in vitro fertilizasyon ve embriyo transferlerinin bulunmasıyla birlikte genital sıvının özel besi yerleri ile santrifüje edilerek yıkanmasıyla başarılabilmiştir Bu işlemde çeşitli besiyerleriyle yoğunluk farkı ya da klonlama yöntemiyle en iyi kalitedeki spermlerin ayrılıp, nycodenz (yoğunluk katmanlarına göre ayrışma vs) gebelik elde etmek arzusunda olan çiftlerin çoğunda sonu daha çok aylık gebe kalma olasılığı rölatif (bağıl) nedenlerle azalmış olmasıdır Buna örnek olarak sperm sayı veya hareket azlığı, rahim ağzı etkeni, endometriosis, hafif adneks (yumurtalık ve tüpler) yapışıklığı, luteal faz yetmezliği, nedeni belirlenemeyen kısırlık gösterilebilir Tedaviye yanıt alınması açısından uygulama öncesi hasta ve eşi ana kısırlık nedenleri yönünden incelenir ve çoğu kez laparoskopi ile kadının alt batın organlarının araştırılması yapılır Yapışıklık ve endometriosisin tanı ve tedavisi böylece sağlanmış olur Klamidya, rahim ağzı kültür hatta gonore (bel soğukluğu) incelemesinin yapılması uygun olur Spermin döllenme yeteneği, enzim gücü (akrozom reaksiyonu), ovumun plazma zarını delebilme ve nükleer birleşme gücü önceden yapılarak sperm penetrasyon veya zonası alınmış hamster yumurtalarda pentrasyon testi ile anlaşılabilir Böylece verilecek spermin işlevsel gücü önceden belirlenmiş olabilecektir
Vaginada cinsel ilişki sonrası toplanan spermin rahim ağzı akıntısını delip, rahim içine oradan da asıl döllenmenin gerçekleşeceği tüplerin ampulla kısmına ulaşması gerekir Bu yol uzadıkça ulaşılabilen sperm sayısı azalacaktır Doğal döllenme yerine aşılamaya başvurulacaksa ampullaya ulaşan spermlerin sayısında doğal olarak artış olacaktır Rahim içi aşılamadan yarar sağlayacağı düşünülen durumlar arasında sperm kalitesi bozukluğu, sperm transport başarısızlığı, rahim ağzı düzeyinde lokal düşman bir engel bulunması karın içinde tahrik maddeleri varlığı sayılabilir

Uygulama öncesi spermin hazırlanması özellik oluşturur 3-4 günlük cinsel perhiz sonrası spermin masturbasyon ya da toksik olmayan prezervatif içine boşaltıldığı ejekulat kullanılır Eğer sperme bağlı antikor varlığı söz konusuysa split ejekülatla sperm hazırlanılması önerilmektedir Cinsel perhiz süresi, ejekülatlar 30 dakikadan çok bekletilmesi, beyaz hücrelerin fazlaca bulunması, kapasitasyon denen dölleyebilme yeteneği süresi ölü hücrelerin varlığı sonucu olumsuz etkilenmektedir Sperm hazırlanan kapasitasyon ve seperasyon (ayrıştırma) bölümlerini içerir Bunun için santrifüj ve yeniden yoğunlaştırma gerekir Böylece sperm hem içinde bulunduğu seminal sıvıdaki engelleyici etkenlerden uzaklaşarak fizyolojik bir olgunluk kazanır Hem de beyaz küre, bakteri ve atıklardan ayrılır Ancak belirli hızın üzerinde santrifüj yıkıcı enzimleri, ortaya çıkararak sperm tahribine yol açar, motilite oranını düşürür Ortama çeşitli antibiyotikler eklenmeli ve sperm hazırlığından sonraki yarım saat içinde aşılama yapılmalıdır Sperm hazırlama iki ana yönteme göre yapılır İlk uygulama Swim-up ?(yüzdürmedir) dir
Belirli besiyerleri içinde sperm bir-iki kez santrifüje edilir Bu yöntem sperm sayı ve hareketliliğinin çok az olmadığı ejekülatta uygulanır İkinci yöntem, sürekli olmayan yoğunluğa bağlı ayrışmadır Değişik yoğunluktaki Percoll veya Nycodenz gibi solüsyonlar düşük hızda santrifüje edilir ve sperm, bakteri beyaz küre ve antikorlardan ayrılarak en iyi spermler çökeltilip toplanır ve aşılamada kullanılır Bunlardan başka yaygın olmayacak cam yünü, rayon, steril pamuk filtrasyonu albümin gradyan ve sephadex veya ficol klonlama kullanılmaktadır Uygulama sırasında hasta jinekolojik muayene pozisyonuna yatırılıp, vaginal valfler yerleştirildikten sonra rahim ağzı steril serum fizyolojik ile silinir ve özel katater yardımıyla rahim içine şırıngaya yerleştirilmiş spermler boşaltılır

Boşaltılan miktar 05 mlden fazla olmamalı 05,1 dakika süreyle silindikten sonra sperm hazırlandıktan en geç yarım saat içinde rahime yerleştirilmelidir Ovumun döllenebilme yeteneği 12-24 saat sürer Eğer kontrollü over hipersitimülasyon oluşturan olgularda uygulanacaksa çatlatabilmek için için verilecek humankoryonik gonodorropin (HCG) injeksiyonundan 36-40 saat sonra aşılama yapılmalıdır Bunun 12 ve 42 saat sonra olmak üzere iki kez yapılmasını önerenler de bulunmaktadır

Doğal sikluslarda da uygulanabilir Ovulasyonun oluştuğu USG veya hormonal değerlerin izlenimiyle belirlenerek uygulama gerçekleştirilir Bugün human menapozal gonadotropin ve hüman koryonik gonadatropin (HCG) uygulanarak yapılan kontrollü over hipersslimünasyon ile birlikte uygulanan uygulama en yaygın şeklini almıştır Oligospermin geleneksel tedavisinde varikosel ligasyonu ve hormonal tedavi verilir Bunların bazen oranları ise değiştirilir Oligo astenospermi ise (hem sayı hem de hareket azlığı) başarı için rahim içi aşılama önerilmektedir Literatürde kendiliğinden erkek etkenin bozukluğuna bağlı durumlarda bile gebe kalabilme %14-27 civarında, aşılamadan beklenen başarı %20nin üzerinde olmaktadır Hazırlanan spermin yapı, hareketlilik ve sayı gibi özellikleri sonucu etkilenmektedir Genellikle Percoll veya nycodenz ile sürekli olmayan yoğunluğa bağlı seperasyon swim-up tekniği tercih edilmektedir Aşılama yöntemi ile en başarılı sonuçlar ilk üç uygulamada alınır Her ne kadar altı aya kadar aşılama önerilse de beş veya altıncı aylardaki gebelik oranı gittikçe düşecektir Rahim içi aşılama yönteminin bazı riskleri taşıdığı bilinmelidir: Kendiliğinden düşük: %20-29 oranda ve özellikle süperovulasyon yöntemiyle ayrılan sikluslarda görülür

Prof Dr Ümit Özekici
umitozekici@mailcom
JFK Hastanesi
Tel: (0212) 441 41 42