Mitral Stenozu

MİTRAL DARLIĞI
Mitral kapak, sol karıncık ile sol kulakçık arasında her vuruda 200 mm Hg basınca karşı koyan mükemmel bir organdır Sanki kalbin içerisinde kendi başına bir orgn gibi çalışır Eğer bu kapak olmasaydı yaşam olmazdı Karıncık her kasıldığında kapanarak kanın akciğerlere değil vücuda atılmasına yol açar Yetmezliğinde akciğerler harap olur, darlığında ise kalp ve akciğerler birlikte harap olurEn sık görülen hastalık nedeni romatizmal ateşdir Mitral kapak tutulumlarının 2/3'ünde darlık ön plandadır
Nedenler
Hemen daima romatizmal ateş komplikasyonu olarak meydana gelir Çok çok nadiren konjenital olarak veya malign karsinoid, sistemik lupus eritematosus, romatoid artrit veya mukopolisakkaridosis'in Hurley-Hunter fenotipinde görülebilir Methysergide tedavisi görenlerde de olabileceği literatürde bildirilmiştir



ASD (atriyal septal defekt) ile birlikte romatizmal mitral darlığının görülmesine Lutembacher sendromu adı verilmektedir Romatizmal kalp hastalığı olan olguların %25'inde saf mitral darlığı olurken, %40'ında hem darlık hemde yetmezlik birarada görülmekte ve bu duruma mitral kapak hastalığı adı verilmektedir



Mitral darlığı olan olguların 2/3'ü kadın olup, romatizmal ateş atağı geçirildikten sonra ciddi mitral darlığının ortaya çıkması için en az 2 yıl geçmesi gereklidir



Çoğu hasta romatizmal ateş atağını geçirdikten sonra en az 10 yıl kadar herhangi bir semptom olmaksızın yaşayabilir Fizyopatolojik mekanizma



Mitral stenoz Sol atriyumda basınç yüklenmesi Akciğerlerde kan stazı ve pulmoner hipertansiyon Sağ ventrikül basınç yüklenmesi Sağ ventrikül hipertrofisi Triküspit yetmezliği Sağ kalp yetmezliği (büyük dolaşımda staz)
Normal mitral kapak alanı 4 cm2'nin üzerindedir Bu alan %50 azalmadıkça sol atriyumda anlamlı bir basınç artışı oluşmaz Mitral kapak alanı 2,5 cm2'nin altına indikten sonra sol atriyum basıncı artar





Ağırlık Derecesi

Basınç gradienti (mmHg)

Mitral kapak alanı (cm2)
I önemsiz (-)2,5
II (-)5 1,5-2,5
III (-)10 1,0-1,5
IV (-)10 1,0
Sol atriumda basınç yükselmesine bağlı oluşan bulgular


Kalpte Atriyal Fibrilasyon RitmiSol atriyumda pıhtı oluşması ve buna bağlı arteryel emboliler



Akciğerde kanın göllenmesine (staz) ve Pulmoner Hipertansiyona bağlı semptom ve bulgular:

- Efor yaparken nefes darlığı (dispne)

- Geceleri ortaya çıkan kuru öksürük (Astım Cardiale)

- Kan tükürme (Hemoptizi) Sağ kalp yetmezliğine bağlı gelişen semptom ve bulgular
- Venöz basınç artışı, Boyun venlerinde dolgunluk (juguler venöz basınç artışı)

- Karaciğerde büyüme (Hepatomegali)

- Bacakda önyüzde parmakla basınca çökme izi bırakan şişme (pretibial ödem)

- Kırmızı idrar çıkarma (proteinüri) (staz böbreği)

- Yüzde yanaklarda ve Vücutta parmak uçlarında, dudaklarda morarma siyahlaşma

Kalp debisi düşüklüğüne bağlı semptom ve bulgular:
- Efor kapasitesinin azalması

- Facies mitrales ile birlikte periferik siyanoz Oskültasyon bulguları
Oskültasyon bulguları çok tipik de olabilir Başlangıçta çok tipik de olmayabilir Eskiden eko ve diğer modern tanı yöntemlerinin gelişmediği dönemlerde bu bulgulara çok önem verilirdi, ancak şu dönemde zamanımızda ileri tanı yöntemlerinin olması maalesef genç kardiyolog ve kalp cerahlarının bu bulguları iyi öğrenememesine ve bilmemesine yol açtı Genç arkadaşlar ekoya ve diğer ileri tanı yöntemlerine mahkum bir hale geldiler Duroziez Ritmi
RUFTATA Olarak adlandırılan klasik oskültasyon bulgusu ileri vakalarda duyulur4 komponenti vardır



1 SERT S1

2 OS (OPENNING SNAP) mitral açılma sesi (Kalsifik kapakta duyulmaz

Darlık ne kadar fazlaysa mitral açılma sesi ile ikinci kalp sesi arasındaki süre o kadar kısalır

3 Middiyastolik rulman (Diastolik dekreşendo üfürüm)

4 Presistolik şiddetlenme üfürümü (Atriyum kasılmasına bağlı olduğu için

Atriyal fibrilasyonlu olgularda duyulmaz)

* Pulmoner hipertansiyonlu olgularda

relatif pulmoner yetmezliğe bağlı diastolik Graham Steel üfürümü duyulabilir

EKG
- P mitrale

- Atriyal fibrilasyon

- Sağ ventrikül hipertrofisi (RV-1+ SV-5 ³ 1,05 mV) TELE Radyografi


Mitral stenozun ağırlığına ve kalpte meydana getirdiği yapısal ve fonksiyonel etkiler hakkında ek bilgiler sağlar Hemodinamik önemi olmayan mitral stenozlarında radyolojik bulgular normal veya belirsiz olabilir



- Sol atriyum genişlemesi: Kalp konturunun sağ kenarında çift kontur, atriyal appendikste belirginleşmeğe yan ve sol anterior oblik grafilerde sol atriyal genişleme (Baryum'lu ösofagus grafilerinde ösofagusta itilme) izlenir

- Pulmoner arter genişlemesi ve sağ ventrikül hipertrofisi: Pulmoner hipertansiyona bağlı olarak izlenir

- Akciğer stazına ait bulgular:

Pulmoner venlerde hiller bölgede genişleme (hilus dolgunluğu),

vaskuler diskrepensi (geyik boynuzu görünümü),

Kerley-B çizgileri (interstisyel ödem bulgusu),

alveoler ödemde buzlu cam manzarası

- Sağ ventrikül hipertrofisi: Yan grafide retrosternal alanın daralması veya kapanması

- Kapak kalsifikasyonu

Wilkins'in Mitral Eko Skorlaması



Grade: 1
Yaprakçıklar mobil
(sadece yaprakçık -leaflet- ucunda hareket kısıtlı)
Yaprakçık uçlarında minimal bir kalınlaşma var veya
yok (yaprakçık kalınlığı 5 mm)
Yaprakçık altında minimal subvalvuler kalınlaşma var
veya yok
Kalsifikasyon en fazla bir alanda
(parlak bir eko şeklinde)
Grade: 2
Yaprakçığın orta ve bazal kesimi mobil Kordaların 1/3
proksimalinden daha az bir kesiminde kalınlaşma
Yaprakçıkların kenar kesimlerinde , 5-8 mm arasında
kalınlaşma
Yer
yer kalsifikasyon görüntülerinin yaprakçık kenarlarında
görünmesi
Grade: 3
Kapak
diastolde öne hareketli
Subvalvuler kalınlaşma 1/3 distal kordalara kadar yaygın
kapakçık kalınlaşması (5-8 mm)
Yaprakçıkların ortasına dek yayılan birden fazla
kalsifikasyonlar
Grade: 4
Hareketsiz veya minimal hareketli kapak
Papiler kaslara dek kordaların tamamı kalın
Tüm
kapakçık dokusu kalınlaşmış ( 8-10 mm)
Kapak
dokusu yaygın olarak kalsifik
SKOR
Toplam maksimum skor 16 olup,

grade 1 ile uyumlu her bulgunun skoru 1,

grade 2 ile uyumlu her bulgunun skoru 2,

grade 3 ile uyumlu her bulgunun skoru 3,

grade 4 ile uyumlu her bulgunun skoru 4 tür



Toplam skoru 8 den daha fazla olan olgularda mitral valvuloplasti sonuçları kötüdür



Mitral stenozlu, sol atriyumu büyük olgularda noniskemik posterobazal hipokinezi sıktır Pulmoner hipertansiyonu olan olgularda septumda paradoks hareket görülebilir KATETERİZASYON


Operasyon düşünülen olgulara uygulanmalı ve yaşlı olgularda mutlaka beraberinde koroner anjiyogram da yapılmalıdır Hem sağ hem de sol kalp kateterizasyonu yapılır

Mitral stenozlu olguların %25'inde koroner kalp hastalığı mevcuttur Preoperatif dönemde invazif değerlendirme yapılan tüm olgularda koroner anjionun da birlikte yapılması özellikle yaşlı olgularda tavsiye edilmektedir

Karışabilecek durumlar

- Mitral yetmezliği (sol ventrikül büyümesi),

- Aort yetmezliğinde Austin Flint üfürümü (geniş nabız basıncı ve aortik tipte büyük kalp figürü)

- Sol atriyal miksoma

- ASD (S-2 de sabit çiftleşme, sol atriyumun genişlemesi)

- diğer sebeplere bağlı pulmoner hipertansiyon TEDAVİ


İnfektif endokardit profilaksisi tüm olgulara yapılmalıdır Romatizmal ateş profilaksisi ve

Atriyal fibrilasyonu olmayan olgularda Digital'in yararı yoktur Altı aydan daha kısa süreli atriyal fibrilasyonlarda kardiyoversiyona çalışılmalıdır Ayrıca subendokardiyal veya epikardiyal ablasyon yöntemleri ile atriyal fibrilasyonun tedavisi mümkündür

Atriyal fibrilasyonlu veya unstable sinus ritmi olanlara antikoagulasyon uygulanmalıdır Kalp yetmezliği tedavisinde ACE inhibitörlerinin yararı yoktur Sadece diüretiklerin ve atriyal fibrilasyonlu olgularda Digital'in yararı vardır Betablokerler egzersiz kapasitesini artırırlari Wilkins'in mitral darlığı eko


- Kapakçıkların kalınlığı,

- Hareketliliği,

-Subvalvuler fibrozis

- Kalsifikasyon varlığı, 0 ile 4 arasında puanlar verilerek yapılmaktadır Balon valvuloplasti
Uygulanacak tüm olgulara preoperatif ve postopetratif transösofagiyal ekokardiyografi yapılması gereklidir



Hangi durumlarda balon valvotomi uygun değildir?



- Mitral yetmezliği

- Subvalvuler fibrozis ve kalsifikasyon

- Kardiyotorasik deformite

- Kanama diatezi

- Sol atriyal trombüs

- Özgeçmişinde tromboemboli olanlar

- Masif kalsifikasyon

AMELİYAT


Fonksiyonel kapasitesi NYHA III/IV olanlarda uygulanır

Kronik atriyal fibrilasyonlu olgularda Cox-Maze gibi aritmiyi düzeltici bir operasyon yada açık ablasyon (microwave , koter ablasyon) teknikleri kullanılır



Uygunsa Kapak onarımı yapılabilir Değilse kapak replase edilir Biyolojik ve mekanik kapak alternatifleri mümkündür



Prostetik kapak replasmanı yapılan olgularda cerrahi mortalite hastanede %4-5, 10 yıllık sağ kalım oranı %80'dir Kalp fonksiyonlarının bozulması ve pulmoner hipertansiyonun gelişmesi prognozu kötü yönde etkiler