Tiroid Hastalıklarında Tanı Ve Tedavi Yöntemleri

- Tiroid Sintigrafi

- Tiroid Ultrasonografisi

- Tiroid İnce İğne Biyopsisi

- Radyoaktif İyot Tedavisi

- Tiroid Ameliyatları

- Tiroid Kanseri Tedavisi

TİROİD SİNTİGRAFİSİSİNTİGRAFİ NEDİR? Bir çok organın incelenmesi için kullanılan tıbbi görüntüleme tekniğidir Sintigrafi çekilmeden kısa bir süre önce veya bazı durumlarda çekim sırasında hastaya düşük doz, zararsız, tıbbi özelliği olan radyoaktif bir madde enjekte edilir Bu ilacın vücudunuzda dağılmasını gama kamera cihazı altında statik, dinamik veya SPECT teknikleri ile görüntülemek mümkündür Bu şekilde elde edilen görüntüye sintigrafi denir SİNTİGRAFİ PRENSİBİ NEDİR? Sintigrafinin prensibi, insan vücudundaki hücrelerin metabolizmaları ve biyolojik aktivitelerine giren radyoaktif maddelerin kullanılmasına dayanır Bu sayede, teşhis amaçlı sintigrafi isimli fonksiyonel görüntü elde edilir Sintigrafi hizmeti verirken gama kamera isimli bir görüntüleme cihazına ihtiyaç vardır Gama kamera radyasyon yaymaz Sintigrafi bir çeşit görüntüleme ve film çekimidir TİROİD SİNTİGRAFİSİ Sintigrafi, tiroid`in hücrelerini bir arada gösteren "ilaçlı" bir filmdir Teknesyum isimli bir radyoaktif maddenin damar yolundan verilmesinden yaklaşık 20 dakika sonra gama kamera isimli bir cihaz ile çekilir Çoğunlukla, renklidir ancak siyah beyaz çekilse de aynı amaca hizmet eder Sadece fonksiyonu olan tiroid hücreleri bu filmde görünür ZARARLI MIDIR? Kullanılan radyoaktif maddenin (ilacın) insan sağlığına zararı yoktur, hastaya verilen radyasyon, basit bir akciğer filminden dahi daha düşüktür Bu ilaç, gerek hastaya gerekse çevresine zararlı değildir ve bu maddelerin temini ve kullanımı Türkiye Atom Enerjisi Kurumunca sıkı sıkıya denetlenmektedir Ayrıca, allerji yapmaz Sintigrafi çekiminden önce veya sonra hastaların tecrit edilmesi, diğer insanlardan uzak durmasının tavsiye edilmesi bilimsellikten uzak bir abartıdırTEKNİK DONANIM Çekilmek istenen organa, sintigrafiye ve kullanılan radyoaktif maddeye göre gama kameraya kolimatör isimli bir parça eklenmek zorundadır Örneğin, tiroid sintigrafisi için pinhole isimli huni benzeri bir ucu olan kolimatör kullanılır, aksi halde başka kolimatör kullanılarak elde edilen görüntü istenilen kalitede olmaz UZMANLIK Sintigrafi, deneyimli nükleer tıp uzmanı tarafından yorumlanmalıdır Sintigrafi, bilgisayarla otomatik olarak değerlendirilen bir film değildir Nükleer Tıp Uzmanı olmayan kişilerin sintigrafi çekip rapor yazması gerek TC Sağlık Bakanlığı gerekse Türkiye Atom Enerjisi Kurumunca yasaklanmıştır; buna rağmen bazen bu şekilde rapor yazıldığına tanık olabiliyoruz Sintigrafi yorumundaki bir hata bazen hastanın gereksiz yere ameliyata alınmasına neden olduğu gibi bazen var olan bir hastalığın gözden kaçırılmasına da neden olabilir SOĞUK-ILIK-SICAK NODÜL Sintigrafide kullanılan radyoaktif maddeyi nodül dışı tiroid dokusundan daha fazla tutan nodüle sıcak (hiperaktif) nodül denir Sintigrafide kullanılan radyoaktif maddeyi nodül dışı tiroid dokusundan daha az tutan nodüle soğuk (hipoaktif) nodül denir Sintigrafide kullanılan radyoaktif maddeyi nodül dışı tiroid dokusu ile aynı oranda tutan nodüle ılık (normoaktif) nodül denir Tüm nodüllerin kanser çıkma olasılığı %5-6 iken soğuk nodülün kanser çıkma olasılığı %25`tirÖNEMLİ Sintigrafinin verdiği bilgileri ultrasonografi veremediği gibi ultrasonografinin verdiği bilgileri sintigrafi veremez Her ikisi de çok değerli, birbirini tamamlayan bilgiler verir, biri diğerinin yerini tutmaz Sintigrafi ile kanser tanısı konulamaz, nodülün kanser olup olmadığı anlaşılamaz Soğuk nodül, muhakkak kanser demek değildir

TİROİD ULTRASONOGRAFİSİNEDİR? Tiroid Ultrasonografisi, ses dalgaları kullanılarak tiroid`in yapısını, içeriğini, nodül olup olmadığını ve boyutlarını incelemek üzere yapılan tıbbi görüntüleme tetkikidir Hastaya radyasyon veya başka bir zarar vermez Tiroid, boyunda cilde yakın yerleşimi dolayısıyla ultrasonografi ile kolayca tetkik edilir, ancak küçük bir organ olması ve çevresinde bir çok başka dokuların bulunması dolayısıyla tiroid`in ultrasonografik tetkikinde tecrübe çok önemlidir TEKNİK VE TEKNOLOJİ Tiroid ultasronografisi, yüksek frekanslı (megahertz'li) lineer probe kullanılarak yapılmalıdır En az 75 megahertz düzeyinde olmasını tavsiye ediyoruz Tiroid, hem kısa (tarnsaksiyel eksen) hem de uzun eksen (longitüdinal eksen)`de incelenmelidir Tiroid`in her iki lobu ile isthmus'un bir çok kesiti alınarak üç boyutlu değerlendirme yapılmalıdır NODÜL Ultrasonografide nodül saptanırsa nodülün yerleşim yeri, boyutu, kapsülü olup olmadığı ve içeriği iyice incelenmelidir Nodülün çevre dokularla ilişkisi de incelenmelidir Nodül küçültme ve nodüle dönük uygulanan diğer tedavilerin takibinde ultrasonografi ile nodül boyutunu ölçüp karşılaştırma yapmak bu tedavinin etkinliğini anlamak açısından önemlidir DOKU Tiroid dokusu (parankimi) ultarsonografi ile son derece net bir şekilde değerlendirilebilir ve çok kıymetli bilgiler elde edilir Zehirli guatrda ve Haşimato hastalığında tiroid parankiminde harabiyet ultrasonografi ile saptanıp uygulanan tedavinin etkili olup olmadığı izlenebilir Tiroid iltihabı (tiroidit) ve zehirli guatr (hipertiroidizm)`de tiroid bezesindeki düşük eko yapısındaki (hipoekoik) alanların (yalancı nodüllerin) yanlışlıkla "nodül" olarak yorumlanması çok sık yapılan bir hatadır DOPLER GEREKLİ Mİ? Tiroid hastalıklarının tanı ve takibinde dopler ultrasonografisinin yeri yoktur; normal tiroid ultrasonografisine ilave verdiği yararlı hiç bir bilgi mevcut değildir Dopler ile elde edilen kanlanma (vaskülarizasyon) bilgilerine dayanarak nodülün "sıcak" veya "soğuk" olduğunu belirtmek tıp dışı ve bilimsellikten tamamen uzak bir uygulamadır Nodülün sıcak veya soğuk olduğunu anlamak sadece ve sadece sintigrafi ile mümkündür Ayrıca, Dopler ile nodülün kanser olup olmnadığı anlaşılmaz Dopler uygulaması maliyeti artırdığı için tavsiye etmiyoruz; tanı ve takipte normal tiroid ultrasonografisi yeterlidirÖNEMLİ Ultrasonografide, rapora eklenen bir kaç görüntüden ziyade ultrasonografiyi yapanın gözlemi önemlidir; rapor bu gözleme dayanır Ultrasonografinin verdiği bilgileri sintigrafi, sintigrafinin verdiği bilgileri ultrasonografi veremez Her ikisi de çok değerli ama birbirini tamamlayan bilgiler verir, birbirinin yerini tutmaz Ultrasonografi ile kanser tanısı konulamaz, nodülün kanser olup olmadığı anlaşılamaz

TİROİD İNCE İĞNE BİYPOPSİSİTiroid içinde bulunan nodülden (kitle, yumru) hücre numunesi almak üzere ince iğne ile bu nodüle girip vakum uygulama işlemidir Nodülün ciltten girdiği andan itibaren ultrasonografi ile takip edilmesi gerekir Bu şekilde hareket etmekle; iğnenin sadece nodüle girdiğinden ve hücre numunesinin bu nodülden alındığından emin olunur hem bir çok istenmeyen kazanın önüne geçilirULTARSONOGRAFİ ALTINDA YAPILMASI ŞART Tiroid iğne biyopsisinin ultrasonografi altında yapılması zorunludur Gırtlak, yemek borusu, ses telleri, şah damarları, toplar damarlar ve bir çok başka hayati dokunun bulunduğu bölgeye, ultrasonografi ile iğnenin nereye girdiğini takip etmeden (körlemesine), elle nodülü tutarak iğne sokmak, hastanın hayatını tehlikeye atar Ayrıca, ultrasonografi olmadan iğne biyopsisi yapıldığında elde edilen hücre örneğinin gerçekten nodülün (kitlenin) içinden mi yoksa nodülün çevresindeki normal tiroid dokusundan mı alındığını anlamak çok güçtür; bu yöntemle yapılan iğne biyopsisine güvenmek de pek mümkün olmazBİYOPSİ SIRASINDA PATOLOJİ YETERLİLİK TESTİ Tiroid iğne biyopsisi sırasında elde edilen hücre numunesinin yeterli olup olmadığının anlaşılması için biyopsi yapılan ortamda bir patoloji uzmanı bulunmalı, elde edilen hücre numunesinin yeterli olup olmadığını orada derhal incelemelidir Aksi halde, alınan hücre numunesi patoloji laboratuvarına gönderildikten sonra elde edilen numunede yeterli hücre yoksa bu test geçersiz sayılır, testin tekrarı gerekir Ülkemizde hastaların elinde bulunan bulunan bir çok tiroid iğne biyopsisinde numune yetersiz olmasına rağmen testin tekrarlanmadığını göremekteyiz Bu durumda hastada kanser olsa bile hücre yetersiz olduğu için tanı konulamamış olurHER NODÜLE AYRI BİYOPSİ Eskiden sadece soğuk nodüllere iğne biyopsisi yapılırken, artık günümüzde her nodül biyopsiyi hakeder mantığı geçerlidir Büyük nodüle iğne biyopsisi yapıp küçük nodüle "biyopsi yapmamak" yanlıştır Nodülde kanser olup olmadığının nodülün büyüklüğü ile her zaman zaman ilişkisi yoktur Pek nadir olmayarak, bir kaç nodülü olan hastalarda, büyük nodülde kanser yokken küçük nodüllerden birinde kanser çıkabilmektedir Bu mantık doğru yorumlanmalıdır: bu mantık, sadece nodülü olan her hastaya tiroid iğne biyopsisi yapılması değil, nodülü olan her hastanın her bir nodülüne ayrı ayrı girilmesi demektir Tiroid`de birden çok (örneğin 5-6) adet nodül mevcut olabilir ama sadece bunların 1 veya 2 sinde kanser bulunur; tüm nodüllerde kanser bulunmaz AMELİYAT OLACAKSA DAHİ BİYOPSİ GEREKİR Tiroid iğne biyopsisi, genellikle, mevcut bir nodülün kanser olup olmadığını ortaya çıkarmak, hastanın tedavisini veya takibini ona göre yapmak amacıyla gerçekleştirilir Ülkemizde, sadece, ameliyat olmayacak, ilaçla tedavi edilecek hastalar için tiroid iğne biyopsisi yağılmaktadır Halbuki, ameliyat olacaklara da tiroid iğne biyopsisi yaparak hastanın "nodüllü guatr ameliyatı" mı yoksa "kanser ameliyatı" mı olacağına, ameliyat öncesinde, karar verilip hasta ona göre hazırlanmalı, ameliyat oan göre planalanmalıdır Tiroid iğne biyopsisi, genel ortalama açısından bakıldığında yaklaşık %60 civarında bir kesinliğe sahiptir Ancak, tecrübeli bir hekim tarafından yapıldığında ve özellikle ultrasonografi eşliğinde ve nodülün doğru bölümünden yeterli materyel alınarak yapıldığında bu kesinlik çok daha yüksektir Bazen, tiroidin kanser dışı hastalıklarının (örneğin tiroidit) tanı ve takibinde de tiroid iğne biyopsisi yapılabilir İİAB, genellikle 22 numaralı ince iğne ile yapılır, ancak ultrasonografi eşliğinde yapıldığında kullanılan standart ekipman nedeniyle iğne biraz daha kalın olabilir Direk enjektör kullanılarak veya enjektörü bir Cyto-gun (sitogan) içine koyarak yapılabilir Çoğunlukla ağrısı az, kolay bir işlemdir Ancak, şişme ve morarma bazen görülebilen komplikasyonlardan olup hiç biri ölümcül değildir

RADYOAKTİF İYOT TEDAVİSİ



RAI KAPSÜL TEDAVİSİ: ZEHİRLİ GUATRDA AMELİYATSIZ TEDAVİ



RAI Kapsül Tedavisi Nedir? Başta zehirli guatr olmak bir çok tiroid hastalığında en etkili, en ekonomik, en kesin, en konforlu ve en kalıcı yöntemdir Nodülsüz zehirli guatr ve otonom sıcak nodül türü zehirli guatr'da ve otonom sıcak nodüllü zehirli olmayan guatr'da başarılı sonuçları verir Bu tedavide, hastaya düşük doz radyoaktif iyot (RAI) kapsülü verilir İsmi radyoaktif olmasına rağmen, hastaya ve çevresindekilere verdiği radyasyon çok düşüktür, hayati tehlike yaratmaz Neden RAI Tercih Edilmektedir? En önemli tercih nedeni ameliyatın getirebileceği olası genel ve özel risklerden hastayı korumaktır Ayrıca, daha konforludur, daha ekonomiktir Ameliyata Üstünlükleri: 1) Örneğin, hastaya anestezi vererek uygulanan cerrahi tedavi sırasında ciddi hayati tehlikeler görülebilir Bu tehlikelerin çoğu, ameliyat sırasında ortaya çıkan tiroid krizi ve kalp komplikasyonlarına bağlıdır Bu nedenle cerrahi tedavi uygulanacak zehirli guatrlı hastaların hormonları bazı ilaçlarla normale düşürülüp ondan sonra ameliyat edilmelidir; bu şekilde davranmakla bu komplikasyonların anestezi sırasında ortaya çıkma olasılığı azalır ama tamamen önlenemez Bu komplikasyonlar en çok zehirli guatr ameliyatlarında görülmektedir2) Ameliyat sırasında ses tellerine giden sinirler kesilebilir, kopabilir, hasarlanabilir Hasarlanan sinirin durumuna göre bu durumda ses kısıklığı, ses kaybı, uyku apnesi ve hatta ölüm meydana gelebilir3) Ameliyat sırasında, tiroid çıkarılırken tiroidin arka yüzüne yapışık veya gömülü bulunan kalsiyum bezeleri (paratiroid)nin bir veya bir kaçı çıkarılabilir Bu durumda, hastanın ameliyat sırasında veya sonrasında kalsiyum dengesi bozulur, orta ve uzun vadede kemik erimesi hızlanır 4) Ameliyat sonrasında boğazda en görünen yerde ameliyat izi kalır Bazen bu iz keloid dediğimiz bir gelişme ile oldukça kaba bir görünüm alabilir 5) Tiroid hormonları yüksek iken dahi uygulanır Halbuki ameliyat öncesinde hastanın tiroid hormon düzeylerinin normale düşürülmesi zorunludur Kimlere Uygulanır? 1) Zehirli guatr hastalarına: zehirli guatr nodüllü veya nodülsüz olabilir Nodüllü zehirli guatr, genellikle sıcak nodül ile birliktedir Nodülsüz zehirli guatrda ise tiroid dokusu yer yer yalancı nodül görüntüsü verebilir Her tür zehirli guatr'da RAI kapsül tedavisi uygulanabilmektedir 2) Zehirli olmayan sıcak nodüllü guatr3) Ilık nodüllü guatr: Ancak bazı vakalarda uygulanmaktadır Bu grup hastaların tamamına uygulanmamaktadır Önümüzdeki yıllarda en çok yaygınlık kazanacak gruptur4) Nodülsüz zehirli olmayan guatr: Sınırlı sayıda vakalarda uygulanmaktadır Bu grup hastaların tamamına uygulanmamaktadır Önümüzdeki yıllarda yaygınlık kazanacağı öngürlmektedir RAI Kapsül Tedavisinin Aşamaları Nelerdir? Bu tedavinin aşamaları; 1) hastanın hazırlanması, 2) kapsülün uygulanması, 3) tedavi sonrası takiptir Burada en önemli safha hastanın hazırlanmasıdır Diğer bir husus da doz hesabı ve tiroid fonksiyonun belirlenmesidir Doz hesabı, çok faktörlü bir değerlendirme sonucunda yapılır RAI tedavisi, hasta, hastaneye yatırılmadan uygulanmaktadır Uygulama sırasında hiç bir acı ve sıkıntı söz konusu değildir Takip ise, tedaviden sonraki ilk aylarda başlayıp gittikçe seyrekleşen aralıklarla yapılmaktadır RAI Kapsül ile Tedavi Sonrası Hastaya RAI kapsül uygulandıktan sonra, yasalar, bazı kısıtlamalarla hasta evine gönderilir Unutmamak gerekir ki, bu tedavi hastayı hastanede yatırmadan, uygulanan bir tedavi olup uygun doz ve hastanın yeterli bilgilendirmesi ile rahatlıkla eve gidebileceği bir yöntemdir Bu tedaviden sonra hastanın kapalı bir hastane odasında tecrit edilmesi veya hapsedilmesi ihtiyacı yoktur Ancak, tiroid kanseri vakalarında guatr'da uyguladığımız dozun yaklaşık 20-50 katını uygulamak gerektiği için sadece tiroid kanser tedavisinden sonra hastaları özel yalıtımlı bir odada tecrit etmek gerekir; guatr için uygulanan RAI kapsül tedavisinden sonra hastaları hastanede kapalı odada tecrit etmek bilimsellikten uzak abartıdır Tedaviden Hemen Sonra İyileşecek miyim? RAI kapsül tedavisinin iyileştirici etkisi hastalar tarafından yaklaşık 20 gün sonra hissedilmeye başlar, fakat bu iyileşmenin sonuçları serbest T3, serbest T4 ve TSH ölçümleri ile en erken yaklaşık 1 ay sonra ortaya konabilir İyileştirici etkiler başlayana kadar hastanın özel olarak tiroid krizine karşı korunması zorunludur Bu süreler hastadan hastaya değişebilir Bazı hastalarda iyileştirici etkiler 10-15 günde başlarken bazen bu süre 3-4 ayı bulabiliyor Hastanın hissedeceği ilk iyileştirici etki, çarpıntının ve saç dökülmesinin hızla yok olmasıdır RAI Kapsül Tedavisinden Sonra Devamlı İlaç Kullanımı RAI kapsül tedavisinin hedefi, eskiden sanıldığı gibi tiroid hormon düzeyini normale düşürmek değildir Bu tedavinin hedefi ve başarı ölçütü, serbest T3 ve serbest T4 hormonlarını normalin de altına düşürmek (hipotiroidizm) ve hastaların ihtiyaç duyacağı yeterli tiroid hormonunu uygun dozda devamlı kullanmasını sağlamaktır Unutmamak gerekir ki zehirli guatrın hangi seçenek kullanılırsa kullanılsın (ameliyat, anti-tiroid ilaçlar dahil) her türlü başarılı tedavi sonucunda hastanın hormonlarının normalin altına düşmesi (hipotiroidizm) kaçınılmazdır Bu nedenle başarılı bir zehirli guatr tedavisini, muhakkak, "tiroksin desteği" dediğimiz eksik tiroid hormonunun yerine konulmasından ibaret olan devamlı, ömür boyu hormon tedavisi takip eder Hastanın yeterli titizlikle hazırlanmadığı ve RAI dozunun yetersiz kaldığı durumlarda tedavi sonrasında veya "iyot havuzu çok yüksek hastalarda" RAI kapsül tedavisinden sonra tiroid hormon düzeyi normale inen hastalarda, zehirli guatrın bir süre sonra tekrarı mümkündür (%5-8 vakada) Bu hastalarda ikinci kapsül uygulaması gerekebilir ve bu durumda başarı yaklaşık %100`dür Ancak, ilk 6 ay içinde hormon düzeyi normale inen hastaların tiroid hormonlarının bir süre sonra normalin de altına inmiş bir halde karşımıza çıktığı da nadir olmayan durumlardandır Bu nedenle erken takip sonuçlarına göre tedavi başarı kararı vermek çok yanlış sonuçlar doğurabilir RAI Kapsül Tedavisi ile Guatr ve Nodül Küçlür mü? RAI tedavisinden sonraki erken dönemde (2 aydan önce) nodül veya guatrın küçülmesi sık değidlir Ancak tedaviden 2 ay sonradan itibaren başlayan bir küçülme süreci olabilir Fakat, bu tedavi şekli, ülkemizde, guatrın veya nodülün küçültülmesi hedefi ile kullanılmamakta, tek hedef olarak zehirli guatrın bir daha tekrarlamasını önleyecek şekilde yüksek hormonların normalin altına düşmesini sağlamak gösterilmektedir Halbuki RAI kapsül tedavisi, guatrı veya nodülü küçültmek amacıyla da kullanılmaktadır RAI Kapsül Tedavisinin Hastalara Zararı Var mı? Bu tedavi yeni ve denenmemiş bir yöntem değildir; 1956`dan beri fiilen rutin tedavi aracı olarak tüm Batı ülkelerinde kullanılmaktadır RAI'nin hastalarda kısırlık ve kanser yapmadığı gerek Amerika Birleşik Devletleri gerekse diğer bir çok Batı ülkesinde binlerce hastanın yıllarca takip edildiği bilimsel araştırmalarla kanıtlanmıştır Bu amaçla bir tıp literatür araştırması yapabilirsiniz: bunun için wwwpubmedcom adresine girip çıkan ekrana radioiodine therapy in hyperthyroidism anahtar kelimelerini giriniz Bu tarama ile 1960'dan beri bu alanda bilimsel dergilerde yayınlanmış araştırma sonuçlarını görebilirsiniz Rehberimiz bilim olduğu için bilimsel olmayan hiç bir açıklamaya itibar etmeyiniz Komşunuz, akrabanız ve arkadaşınızın açıklamaları bilimsel ise dikkate alınız Tedavinin Ayrıntıları Bu tedavinin ince bazı ayrıntılarını bilmemek tedavinin başarısını yok edebilmektedir O açıdan bu konuda deneyimli, bilgili ve akademik çalışma yapmış kişilerin bu yöntemi uygulaması tavsiye edilmektedir "Kapsül", basit bir ilaç uygulaması değildir Bu yöntem, bir tedavi süreci ve bütünlük içinde uygulanması gereken bir tedavi aracıdır Atom Tedavisi aha önce sıvı radyoaktif iyot uygulaması ile ülkemizde tanınan yöntem genel olarak Atom Tedavisi olarak bilinmektedir Daha ucuz olmasına rağmen, sıvı radyoaktif iyotu artık pek tercih etmiyoruz; hasta içerken damlama ve dökülme riski vardır, doz ayarı zor olabilmektedir, ağıza, tükrük bezlerine, yemek borusuna ve mideye gereksiz radyasyon vermektedir Halbuki RAI kapsül, istenilen dozda "hazır doz" olarak üretilmete, kullanım sırasında dökülme riski ortadan kalkmakta, mide yerine onikiparmak barsağında açılmakta ve emilmekte, kan yoluyla tiroide gitmektedir Daha sonra tükrük ve mide sıvısı ile bir miktar salgılansa dahi bu radyasyon miktarı daha düşük olmaktadır

TİROİD HASTALIKLARINDA AMELİYATAmeliyat, tiroid hastalıklarının tedavisinde önemli bir tedavi seçeneğidir Ancak, tek tedavi yöntemi değildir; sadece, kanser riski iğne biyopsisi ile kesin olarak belirlenmiş hastalarda, ameliyat tek seçenektir Eskiden, neredeyse bütün tiroid hastalıklarının tedavisinde tek seçenek ameliyat idi, ancak, artık, modern tıp, ameliyatın sadece sınırlı sayıda hastada kullanılması gerektiğini ve hastaların çoğunda ameliyatsız tedavilerin tercih edilmesini gerekli ve mümkün kılıyor Ülkemizde, maalesef, hala, tiroid hastalıklarının neredeyse tamamının tedavisinde "kesin tedavi yöntemi" olarak ameliyat sunuluyor ve uygulanıyor Halbuki bazı tiroid hastalıklarında ameliyat kesinlikle yapılmamalıdır Ayrıca, ameliyat, bir çok sorunu da beraberinde getirmektedir AMELİYAT SIRASINDA VEYA SONRASINDA ORTAYA ÇIKABİLEN SORUNLAR: 1) Kanama: Özellikle, kanamanın ameliyat sonrasında durmayarak akciğerlere ve hava yollarını doldurup tıkaması, 2) Travma: Özellikle, ameliyat sırasında boyun`un aşırı gerilmresi sonucunda boyun fıtığı riski, 3) Genel anestezi sırasında gırtlağa yerleştirilen anestezi tüpünün gırtlak ve ses tellerinde tahriş ve ödem yapması (zamanla düzelir), 4) Ağrı: Ameliyat sonrasında özellikle ilk 6-12 saatte ameliyat yerinde ağrı oluşabilir (yeterli ağrı kesici kullanıldığında bu sorun önemli ölçüde giderilir), 5) Ses Kaybı: Ameliyat sırasında ses tellerine giden sinirlerin kesilmesi, koparılması veya hasarlanması sonucu gırtlağın içindeki ses telleri çalışamaz, felç olur Ses kısıklığı, ses kaybı, uyku apnesi ve hatta ölüme kadar giden komplikasyonlar ortaya çıkar 6) Kalsiyum bezelerinin çıkarılması Ameliyat sırasında tiroidin arka iç yüzüne yapışık, gömülü bulunan kalsiyum bezelerinin (paratiroid bezeleri) çıkarılan tiroid dokusu ile beraber alınması ve kemik erimesine neden olması 7) Gırtlak ve çevredeki dokulara zarar verilemesi: Bu tür sorunlar tiroid kanserlerinin tiroid çevresindeki damar, sinir ve gırtlağı sarması sonucunda ameliyatta bu kanserin tümünü çıkarma kaygısı nedeniyle olabilir Ayrıca, kanserr olmayan tiroid hastalıklarında bu türden bir sorunun ortaya çıkması genellikle yeterli olamayan tecrübeye bağlı olabilir 8) Kalıcı Kesi İzi Boyun bölgesinde ameliyata bağlı kesi izi (kolye kesisi), 9) Tiroid Krizi Zehirli guatr ameliyatlarında tiroid krizi ortaya çıkması: Tiroid krizinde hastanın ateşi aniden yükselip 42 dereceye kadar çıkabilir, kalp ritmi ileri düzeyde bozulurNedeni, kana aniden çok yüksek doz tiroid hormonu karışmasıdır Bu durumda hastanın ölümü söz konusu olabilir10) Anestezi sorunları: Tiroid ameliyatında anestezi çok önemlidir ve genellikle bu ameliyata özgü pozisyon, ilaçlar, teknik ve malzeme kullanılır Özellikle zehirli guatr ameliyatında hastanın kalbinin durması (fibrilasyon) görülebilir 11) Hırsız kemik sendorumu: Özellikle zehirli gautr ameliyatı sırasında kendini belli eder, bir hafat kadar "sürebilir İyi tedavi edilmezse hasta kalp sorunları nedeniyle kaybedilebilirHERKESTE BU MOMPLİKASYONLAR ÇIKAR MI? Bu komplikasyonların tamamı her hastada ortaya çıkmaz Ayrıca, tiroid cerrahisi konusunda tecrübe, eğitim ve yeterli bilgiye sahip bulunan tiroid cerrahları bu bu komplikasyonların oluşmaması için gereken tüm tedbirleri bilir, alır ve bu komplikasyonların çıkmasına izin vermez Yine de gerekli olmadıkça tiroid ameliyatlarının yapılmaması gerekir TİROİD CERRAHI Tıpta uzmanlık için diploma şarttır, ancak, tiroid cerrahisi gibi bir üst uzmanlık (ekspertiz) alanında tek başına diploma gerekli tecrübe ve bilgiyi sağlamaz Tiroid cerrahı; genel cerrahi diplomasının üstüne endokrin cerrahisi ve ayrıca da tiroid cerrahisi alanında özel ilgi, eğitim, tecrübe ve yeterli bilgiyle donatılmış olmalıdır Kaldı ki günümüzde tiroid cerrahları sadece tiroid ve paratiroid cerrahisi ile ilgili ameliyatlar yapmaktadır KANSER OLMAYAN TİROİD HASTALIKLARINDA AMELİYAT TEKNİĞİ: Günümüzde, kanser olmayan bir tiroid hastalığına bağlı ameliyat yapılacaksa, tercih edilen ameliyat tekniği Near Total Tiroidektomi `dir Eskiden Subtotal Tiroidektomi veya Lobektomi yapılır, hastaya da ameliyat sonrasında "Tiroid`in tamamını almadım, bir kısmını bıraktım, bıraktığım bölüm sana yeterli tiroid hormonu üretmeye yeter, ilaç kullanmana gerek yok" şeklinde açıklanırdı Ameliyat sonrasında ilaç kullanmayan ve bu şekilde bırakılan tiroid dokusundan tekrar nodül veya zehirli guatr ortaya çıkmakta, hasta 2 ve hatta 3 defa ameliyat olmak zorunda kalabilmektedir Sıklıkla tiroid hastalığının, özellikle de nodüllerin ameliyat sonrasında tekrarlaması (nüksetmesi) söz konusu olduğu için eskiden yapılan Subtotal Tiroidektomi veya Lobektomi artık tercih edilmiyor, ama ülkemizde hala en yaygın yapılan ameliyat şekilleridirKANSER OLMAYAN TİROİD HASTALIKLARINDA AMELİYAT SONRASINDA İLAÇ KULLANIMI VE TAKİP: Hangi nedenle ameliyat edilirse edilsin, ameliyatta çıkarılan tiroid doksunun ürettiği tiroid hormonu kadar veya biraz daha fazlası hastaya hap (tablet) olarak verilmeli, ömür boyunca da kullanması gerektiği açıklanmalıdır Verilen bu tiroid hormonu günde tek bir defa sabah aç karnına alınır Ameliyat sonrasında hastaya gerekiyorsa ayrıca kalisyum takviyesi de şarttır Bu tiroid hormonu kontrolsüz ve standart bir doz olarak verilemez; hastanın ihtiyacına göre ve daha sonra düzenli olarak yapılacak kontrol muayene ve kan ölçümlerinde elde edilen kan değerlerine göre bu tiroid hormon hapının dozu (miktarı) ayarlanır Bu hormon hapı ilk verildiğinde yeterli de olsa daha sonra ya fazla ya da az gelir, çünkü vücutta olagelen değişklikler tiroid hormonuna olan ihtiyacı azaltır veya çoğaltır İşte bu nedenle doz ayarı için hastanın kontrol muayeneleri yaptırması şarttır Bu muayeneler ömür boyunca sürmek zorundadır Bu muayenelerin sıklığı, hastanın ve hastalığın durumuna göre 2-12 ay arasında değişir Bu gerçek de gösteriyor ki "Ameliyat ol kurtul, ameliyatsız tedavide ömür boyu ilaç kullanman ve kontrole gitmen gerekir" şeklindeki açıklamalar doğru, ahlaki ve bilimsel değildir Bir yakınınızın, komşunuzun ameliyat sonrasında ilaç kullanmaması bu tıbbi gerçekleri değiştirmez; ilaç kullanmayışı veya kontrollere gitmeyişi veya kontrole davet edilmeyişi o yakınınızın veya komşunuzun sorunudur, tıbbi yönden doğru değildir TİROİD KANSERİNDE AMELİYAT Her tiroid kanserinde ameliyat ile tiroid bezesinin tümünün eksiksiz olarak çıkarılması zorunludur Kanserin çeşidine göre değişmek üzere ameliyat sonrasında yapılacak tedaviler ile kanser tedavisi tamamlanır TİROİD KANSERİNDE AMELİYAT TEKNİĞİ Tiroid kanserinin ameliyatı; tiroid bezesinin ve çevresindeki lenf düğümlerinin tek bir defada çıkarılmasıdır (tıbbi adıyla total tiroidektomi ve regional lenfadenektomi) Tiroid nodülü ameliyatlarından önce ince iğne biyopsisi yapılması, nodülde kanser olup olmadığının anlaşılmasına hizmet eder Böylece, ameliyata girmeden önce, hasta, kanser olmayan nodül ameliyatına mı yoksa kanserli nodül ameliyatına mı gireceğini bilir, tıbbi ve cerrahi hazırlıklar ona göre yapılır, kanser ise yukarıda tanımlanan kanser ameliyat tekniği uygulanır Ameliyatta çıkarılan kanserli doku patoloji uzmanınca çok ayrıntılı incelenmeli ve raporda bu ayrıntılar belirtilmelidir Bu ayrıntılar;tiroid kanserinin cinsi, kanserin tamamının çıkıp çıkmadığı, kanserin kendi kapsülünü geçip hçmediği, kanserin tiroid zarını geçip geçmediği, kanserin tiroid içinde başka bir odak oluşturup oluşturmadığı, lenf düğümlerine ve damarlara sıçrama olup olmadığı, tiroid çevresindeki damar, sinir ve adele dokusuna sıçrama olup olmadığı, bazı genetik incelemeler`den ibarettirİnce iğne biyopsisi sonucunda kanser olduğunun belirlenmesi hastaya en uygun koşullarda ameliyat yapılması imkanı verir Ayrıca, daha önceden iğne biyopsisi yapılmış veya yapılmamış olsun, her tiroid ameliyatı sırasında hızlı mikroskopik inceleme (frozen) yapılması uygun olur Ameliyat sırasında hızlı mikroskopik inceleme ile hastada kanser olup olmadığı ortaya konulduktan sonra ameliyatın genişletilip tiroid bezesinin tümünün çıkarılması en uygun cerrahi stratejidir Kanser ameliyatlarında, tiroidin çevresindeki lenf düğümleri de alınmalı ve kanserin bu düğümlere sıçrayıp sıçramadığı ortaya konmalıdır Ameliyat sonrasında yapılacak diğer tedavilerde ve takipte bu konu çok önem taşırAmeliyat sonrasında kanser olduğu anlaşılan ve tiroid bezesinin bir kısmı çıkarılmadan bırakılmış hastalarda; kanserin boyutuna bakılmaksızın ikinci bir ameliyatla tiroid bezesinin geriye kalan bölümü ve çevredeki lenf düğümleri tümüyle çıkarılmalıdır Bu strateji takip edildiğinde; boyun bölgesinin bir kulaktan diğerine boydan boya kesilerek lenf düğümlerinin çıkarılması ameliyatı (boyun di****iyonu) yapılmasına çoğunlukla gerek kalmaz Aksi halde, yetersiz ameliyat ve yetersiz radyoaktif iyot tedavisi sonrasında kısa sürede tiroid kanseri lenf düğümlerine ve vücudun diğer bölgelerine yayılır ve hastanın tedavi şansı azalır, daha sonra yapılacak tedavi yeterince etkili olmayabilirAMELİYAT SONRASI TEDAVİ Tiroid kanserilerinde tek başına ameliyat ile tedavi edilemez; ameliyat sonrasında yapılacak tedaviler en az ameliyat kadar önemli ve hayatidir Papiller Kanser ve Folliküler Kanser'de Ameliyat Sonrasında Tedavi: Hastada tiroid bezesi tümüyle çıkarıldıktan sonra özel olarak kurşun ile zırhlanmış bir hastane odasında hastalara yüksek doz radyoaktif iyot (İYOT-131) uygulanır Böylece ameliyat öncesinde, ameliyat sırasında ve ameliyat sonrasında tiroid bölgesinde kalan ve vücudun başka yerlerine dağılmış olan kanser hücrelerinin ortadan kaldırılması amaçlanır Eğer tiroid kanseri başka bir yere gitmiş ve orada yayılma yapmışsa bu durumda daha da yüksek doz radyoaktif iyot-131 uygulamaktan ibarettir Hastaların ameliyat sonrasında radyoaktif iyot-131 tedavisi öncesinde tüm vücudunu taramak ve takiben yüksek doz tedavi verdikten sonra tüm vücudu bir kez daha taramak daha kesin sonuçlar vermektedir Tedavi dozu 150 mci` (MİLİKÜRİ)nin altında olmamalıdırGereken vakalarda aradan 6 ay geçtikten sonra tekrar yüksek doz iyot-131 verilebilir Verilecek toplam dozun sınırı genellikle toplam 2000 mCi civarındadır Ancak, vücudunun her yerine kanser yayılmış ve hayatı tehlikeye girmiş bir hastada bu sınır aşılabilirLENF BEZELERİNE YAYILMIŞ PAPİLLER TİROİD KANSERİNDE NE YAPILMALIDIR? Bazı merkezlerde papiller kanser olduğu İİAB ile veya ameliyat sırasında saptanan hastalara tiroid ameliyatı sırasında veya sonrasında bir de boyun ameliyatı yapılarak tek taraflı veya çift taraflı lenf bezeleri de temzilenmektedir Lenf bezelerine yayılmış papiller kanserlerde bu uygulama artık giderek terk edilmekte; lenf bezelerine yayılmış papiller kanserlerde bile tiroidin tümüyle çıkarılmasından sonra yüksek doz iyot-131 tedavisi uygulaması yapılmaktadır Çünkü papiller kanserlerin çoğunluğu iyot-131'i çok yüksek oranda tutmaktadırESKİDEN TARTIŞILAN GÖRÜŞ Uzun yıllar süren tartışmalarda papiller ve folliküler tiroid kanserlerinin ameliyatında tiroidin ancak bir kısmını almak, bir parçasını bırakarak bunun hastaya gerekli tiroid hormonu salgılamasını beklemek savunulurdu Ayrıca, bu hastalara yüksek doz iyot-131 tedavisi de uygulanması zorunlu olmadığı söylenirdi Bu uygulama artık kabul görmüyor, kanserin yayılmasına ve tedavinin etkisinin azalmasına, gecikmesine oluyor YENİ ANLAYIŞ Bu yaklaşımın yanlış olduğu, kanserin türüne bakılmaksızın tiroid bezesinin tümüyle çıkarılması, papiller ve folliküler kanserde kanser boyutu ne olursa olsun muhakkak yüksek doz radyoaktif iyot-131 uygulanması gerektiği tecrübelerle anlaşılmıştırTİROİD KANSER AMELİYATINDA TİROİD BEZESİ TÜMDEN ÇIKARILMAK ZORUNDA MIDIR? Evet Gerekirse ikinci ameliyat muhakkak yapılmalıdır Kanserin boyutu ne olursa olsun tiroid bezesi tümden çıkarılmalıdır Aksi halde daha sonra uygulanacak tedaviler etkili olmaz Ülkemizde yaygın olarak tercih edildiği şekliyle, ilk ameliyatla tiroid bezesinin çoğunu çıkarıp geriye kalan bölümünü düşük doz radyoaktif iyot-131 ile yakmak ikinci ameliyat kadar etkili bir seçenek sunmazMedüller Kanserde Ameliyat Sonrası Tedavi: Bu kanser türünün de bir kaç alt grubu olmakla birlikte tedavi stratejisinde ameliyat sonrasında yine radyoaktif iyot-131 ile işaretli yüksek doz MIBG kullanılmaktadır Burada en önemli husus, hastada tiroid dışındaki bölgelerden salgılanan diğer hormon ve hormon benzeri maddelerin de tedavi planı içine dahil edilmesidirAnaplastik Kanserde Ameliyat Sonrası Tedavi: Bu hastalarda hastanın durmuna ve teşhis edilme evresine göre, ameliyat sonrasında radyoterapi ve kemoterapi seçenekleri dikkate alınırTİROİD KANSER HASTALIKLARINDA AMELİYAT SONRASINDA İLAÇ KULLANIMI VE TAKİP Ameliyatta çıkarılan tiroid doksunun ürettiği tiroid hormonu kadar veya biraz daha fazlası hastaya hap (tablet) olarak verilmeli, ömür boyunca da kullanması gerektiği açıklanmalıdır Verilen bu tiroid hormonu günde tek bir defa sabah aç karnına alınır Ameliyat sonrasında hastaya kalsiyum takviyesi de şarttır Bu tiroid hormon, kontrolsüz ve standart bir doz olarak verilemez; hastanın ihtiyacına göre ve daha sonra düzenli olarak yapılacak kontrol muayene ve kan ölçümlerinde elde edilen kan değerlerine göre bu tiroid hormon hapının dozu (miktarı) ayarlanır Bu hormon hapı ilk verildiğinde yeterli de olsa daha sonra ya fazla ya da az gelir, çünkü vücutta olagelen değişklikler tiroid hormonuna olan ihtiyacı azaltır veya çoğaltır İşte bu nedenle doz ayarı için hastanın kontrol muayeneleri yaptırması şarttır Bu muayeneler ömür boyunca sürmek zorundadır Bu muayenelerin sıklığı, hastanın ve hastalığın durumuna göre ilk 5 yılda her üç ayda bir, sonraki yıllarda altı ayda bir `dir Bu gerçek de gösteriyor ki "Knaserini Ameliyatla tamamen aldık, kurtuldun, kontrole de gerek yokklindeki açıklamalar doğru, ahlaki ve bilimsel değildir Bir yakınınızın, komşunuzun ameliyat sonrasında ilaç kullanmaması, radyoaktif iyot tedavisi almamış olması bu tıbbi gerçekleri değiştirmez; ilaç kullanmayışı veya kontrollere gitmeyişi veya kontrole davet edilmeyişi o yakınınızın veya komşunuzun sorunudur, tıbbi yönden doğru değildir

Kaynak: cocukkbb