Mesanenin yapısal bozuklukları augmentasyon

Mesanenin yapısal bozuklukları augmentasyon

MESANENİN YAPISAL BOZUKLUKLARI AUGMENTASYON

ÜRİNER KONTİNANS:
İntravezikal basınç ile
Mesane çıkışı rezistansı arasındaki kompleks bir dengedir
İntravezikal basıncın belirlenmesinde bir çok değişken faktör rol oynar Bunlardan bir tanesi olan kompliyans; hem musküler tonusu, hemde interstisyel elastisiteyi gösterir Kompliyans statik değil, değişkendir Mesane kapasitesi ile değişir Sonuçta; mesanenin çalışma kompliyansı aralığında:
- İdrar çıkışı
- Postvoid rezidüel volüm
- Mesane boşalmasının sıklığı belirleyici rol oynar
Patolojik değişiklikler (inhibe edilemeyen detrusor kasılmaları veya interstisyel fibrozis gibi) kompliyansı belirgin derecede etkileyerek sonuçta intravezikal basınç karakteristiklerine neden olurlar
Mesane çıkış direncide birçok değişkene bağlıdır İnkontinansı önlemek fakat normal işemeye izin verebilmek açısından mesane çıkış direncinin koordinasyonu oldukça kompleks yapıdadır İntraabdominal basınçtaki ani artışalar sırasında sfinkter mekanizmasının refleks kasılmasıyla inkontinans önlenir Bunun tam tersi olarak da detrusor kasılması esnasında sfinkter mekanizması refleks olarak gevşer
Bu sırada istemli işeme olur Ayrıca, üriner sfinkterin çizgili kasının volonter kontraksiyonu da inkontinansı önlemek açısından ek bir katkı sağlar
Bazı durumlarda, mesane sfinkter mekanizmasının refleks kontraksiyonu yada uygunsuz volonter kontraksiyonlar (Disfonksiyonel işeme) sonucunda, yüksek ve tehlikeli intravezikal basınçlara ulaşılır Hatta, işeme esnasında mesane çıkışı sfinkter mekanizması gevşeyemez ve detrusor – sfinkter dissinerjisi adı verilen bir tablo ortaya çıkar

PATOLOJİK MESANE ÇIKIŞI DİRENCİNİN NEDENLERİ:
1) Konjenital anatomik obstruksiyon (örneğin posterior üretral valv)
2) Edinsel lezyonlar (örneğin striktür) olabilir
Bunun sonucunda mesanede:
1) Detrusor kasının hipertrofis ve trabekülasyonu
2) Sakkülasyon ve divertikül formasyonu
3) Üriner infeksiyon ve ürolitiasis
4) İnterstisyel fibrozis (mesane kompliyansını daha da azaltır) ortaya çıkar
Yüksek mesane basıncının renal fonksiyon üzerinede etkileri vardır
Vezikoüreterik reflü olmasa bile; intrapelvik basınç ve intravezikal basınç arasında yakın bir korelasyon vardır
Eğer renal pelvis basıncı > 40 cm su yu aşarsa renal papillalar deforme olur Bu durum papillalara drene olan tubullerin oryantasyonunu bozar ve sonuçta intrarenal reflü ortaya çıkar İntrarenal reflü böbreğin infeksiyonlardan daha kolay etkilenmesini sağlar
40 cm H2O / 5 – 25 cm H2O
İntravezikal basıncın renal fonksiyon üzerindeki önemi posterior üretral valvde görülür
Posterior üretral valvli hastalarda :
1) Vezikoüretral reflü ve
2) Renal displazi den oluşan VURD sendromu görülür
VURD sendromunda özellikle sol böbreğin konjenital unilateral şiddetli reflüsü ve displazisi görülür Tutulan böbreğin genellikle fonksiyonu yoktur yada çok azdır
Fakat kontralateral böbreğin fonksiyonu çok iyidir Konjenital bir pop – off mekanizmasıyla korunma söz konusudur
Yüksek intravezikal basınç dilate olan tarafa yansıyarak öbür böbreğin hasarlanmasını engeller
Pop of mekanizması
Artmış mesane içi basınç VURD sendromunun olduğu ve dilate olan sol böbreğe yansır Böylelikle sağ böbrek korunmuş olur
Ayrıca çocuk genellikle üriner asit ile doğar (renal forniks rüptürünün gösterir) Bu durumda da çocuğun renal fonksiyonları iyidir Demekki renal forniks rüptürüne bağlı üriner asit oluşumu basıncı azaltarak sol böbreği korumaktadır
Posterior üretral valvi olupta konjenital mesane divertikülü olan çocuklarda da aynı mekanizma ile mesane içi basınç azalacağı için böbrek fonksiyonları korunmuş olacaktır

POSTERİOR ÜRETRAL VALVLİ ÇOCUKLARDA RENAL FONKSİYONU KORUMA MEKANİZMALARI:
1- Artmış mesane basıncı, zaten reflüye bağlı dilate olan ve böbreği displastik olan sol toplayıcı sisteme yansır(pop – of mekanizması) böylece sağ böbrek korunur
2- Sol böbrek renal forniksi rüptüre olursa çocukta üriner asit görülür(doğumda) Bu durumda rüptür nedeniyle sol sistemdeki basınç azalmış olur ve sol böbrek fonksiyonu daha iyi olur
3- Konjenital divertikül varlığında mesane basıncı daha düşük olacağı için böbrek fonksiyonları korunacaktır
Nörojenik mesaneli hastalarda (miyelodisplazi) mesane basıncı ve renal prognoz yakından ilişkilidir
40 cm su dan yüksek mesane basıncında, mesane çıkış mekanizmasından spontan idrar kaçağı varsa, üst üriner trakt prognozu kötüdür
Ayrıca artmış intravezikal basınç renal allograftıda olumsuz etkiler
Sağlıklı bir çocukta intravezikal basınç artışına bağlı oalarak üriner trakt infeksiyonu ve vezikoüreteral reflü riski artmıştır(kimyasal otoogmentasyon)
Oksibutinin hidroklorid, intravezikal basıncı düşürerek reflüyü ve infeksiyonu azaltır
Disfonksiyonel işemeye bağlı yüksek mesane basıncı olan çocuklarda antireflü cerrahisinin başarısız olma riski daha fazladır
Mesane disfonksiyonunun böbreğe zarar verdiği bilinmektedir Fakat renal hastalığın mesane hasarına neden olabildiği çok iyi bilinmektedir Primer renal hastalığa bağlı poliüri mesane fonksiyonunu değiştirebilir Aşırı detrusor hipertrofisi ile birlikte hipertansif mesaneye neden olabilir Eğer dekompanse olursa, masif dilate , flasid, hipotansif, tam boşalamayan bir mesane ortaya çıkabilir
Mesane çıkışı obstruksiyonu progresif mesane ve böbrek hasarında major faktördür Üretral striktürler veya posterior üretral valvler gibi yapısal lezyonlar özellikle problemlidirler Detrusor – sfinkter dissinerjisi ayrıca önemli bir antitedir Detrusor – sfinkter dissinerjisi ;
1) İstemli
2) İstemsiz olabilmektedir
İstemsiz tipte (nonvolitional) sfinkterik periüretral kas , detrusor kontraksiyonu sırasında (işeme esnasında) gevşeyeceğine, uygunsuz biçimde kasılır
İstemli tipte (volitional) ya çocuk inhibe edilemeyen detrusor aktivitesinin yol açtığı inkontinansı önlemek için, yada mesane aşırı dolduğunda işeme ihtiyacını ertelemek için mesane çıkışını kapatır Bu tip bir aktivite aynı zamanda ağrılı idrar yapmayı engellemek için de uygulanır
Bu tip aktivite klinikte “Vincent’s Curtsy” olarak adlandırılır (Vincent in reverans yapması)
Çocuk bir ayağı üzerine oturur, bacaklarını birleştirip sıkarak işemeyi önlemeye çalışır
“Valv Mesane” bu faktörlerin etkileşimini en iyi biçimde gösterir
Valv rezeksiyonundan sonra bile, kompliyans değişimi ve inhibe edilemeyen detrusor kontraksiyonları gibi rezidüel mesane duvarı değişikliklerin devam etmesi nedeniyle, mesane çok yüksek basınçlarda çalışır Mesane tam olarak boşalamayabilir ve bir miktar VUR olabilir İşeme esnasında idrar üretraya sevk edilse de bir miktarıda böbrek içine reflü olabilir Hasta işemeyi tamamlayınca (mesane basıncı düşünce) böbrekteki idrar mesaneye geri akar
Bu drenaj ve postvoid rezidüel idrar dışında mesane içinde kalan idrar hacmi artar Bu idrar mesaneyi sürekli zorla çalışmaya zorlar Sonuçta sürekli yüksek intravezikal basınç böbrekleride etkiler (>40 cm su)
Rekonstruksiyondaki iki amaç;
1) İdrarın düşük basınçlı bir ortamda depolanması (< 40 cm H2O, NORMALİ 5 – 25 cm H2O)
2) Tam mesane boşalmasının sağlanması
Bu tip bir rekonstrüksiyonun gerektiği durumlar:
1) Mesane ekstrofisi
2) Posterior üretral valv
3) Nörojenik mesane (meningomiyelosel)
4) Vater kompleksi
5) Ürogenital sinüs
6) Kloakal ekstrofi
7) Kloakal anomali
8) Bilateral tek ektopik üreterler



-alıntı-