Cinsel Kötüye Kullanima Klinik Yaklaşim

Çocukla Görüşme: Çocuktan mümkün olduğu kadar ayrıntılı öykü alınmalıdır Görüşme sırasında şunlara dikkat edilmelidir:
Çocuktan öykü alırken çocuk veya ergenle yanlız bulununuz, dostça ilişkili kurunuz ve destekleyici olunuz
Tanışma sonrasında neden görüştüğünüzü anlatınız ve görüşmenin amacını açıklayınız
Çocuk veya ergen ile aynı düzeyde oturunuz Görüşmeye arkadaşları, okulu veya ilgileri hakkında yumuşatıcı konuları sorarak başlayınız
Ses tonunuzun ve yüz ifadenizin yargılayıcı olmasından kaçınınız
Onu tehdit edici konuşmalar yapmayınız Onun güvenini kazanınız ve konuştuklarınızın ikinizin arasında kalacağına güvence veriniz
Başlangıçta açık-uçlu sorular sorunuz Açık uçlu sorular şu şekilde olabilir: “Birileri sana hoşlanmadığın bir tarzda dokundu mu?”, “Birileri senin özel bölgelerine dokundu mu?”, ” Nasıl oldu?”, “Konuyu biraz daha açar mısın?”, “Hatırladığın başka birşeyler daha var mı?”, “En son olan olayı bana anlatabilir misin?”
Taciz olayından sonra ağrı, kanama veya idrar yaparken yanma olup olmadığını sorunuz Taciz yapanın ismini ve tacizin nerede olduğunu öğreniniz
Tekrarlayıcı sorulardan kaçınınız
Açık uçlu soruların sorulması bitmiş ve hala cinsel taciz olayı açığa kavuşmamışsa, daha özel sorular sorunuz
Görüşme sırasında çocuğun davranışlarını gözlemleyiniz ve kaydediniz Kayıtlarınızı çocuğun ifade ettiği tarzda yazınız
Görüşme sonlanırken çocuğa olan şeyleri anlatmasının doğru bir davranış olduğu söyleyiniz
Anne baba ile görüşme: Anne baba ile konuşurken çocuğu oyun odasına alınız Anne baba ile görüşme aile öyküsünü ve gelişimsel tıbbi öyküsünü içermelidir
Fiziksel muayene: Cinsel kötü kulanıma uğramış çocukların çoğunda major fiziksel bulgular yoktur: Fizik muayene sırasında şunlara dikkat edilmelidir:
Cinsel taciz şüphesi olan çocuktan tıbbi öykü alınırken ve fizik muayene yapılırken aceleci davranmamak gerekir Çocuğa ve ergene nasıl fizik muayene yapılacağı anlatılmalıdır
Çocuğun özel bölgelerini çok nazik muayene ediniz Çocuğun kendi vücudunun bölgeleri için kullandığı sözcükleri tanımlamasını isteyiniz
Muayene konusunda ve çocuğun korkularıyla ilgili sorularını cevaplandırınız
Muayene sırasında anne-babasının yanında bulunmasını isteyip istemediğini sorunuz
Muayene sırasında üzerine örtü örtünüz Giysilerini çıkarırken odadan çıkarak ona saygılı davranınız
Muayene sırasında basit aritmetik soruları, bilemeceler, vb sorular sorarak gevşemesini sağlayınız, konuşmalarınızla yüreklendiriniz
Genitallerin ve anüsun muayenesinde otoskop ve benzeri cihazlar kullanılabilir Erkek genitallerini ayakta veya yatarak muayene ediniz Anüsü muayene ederken anal dilatasyon nazikçe yapılmalıdır Birçok prepubertal kızda vajinal vestibülün, himenin ve dış genitallerin görsel muayenesi yeterlidir Çoğu kız için en uygun muayene diz-göğüs pozisyonudur Bu muayenede başparmak ve işaret parmağı ile labialar bilateral olarak tutulur ve dışa aşağıya doğru nazikçe çekip ayırılır Çocuğun istemsiz olarak pelvik kaslarını kasması nedeniyle vajinal vestibül yapıları görülmeyebilir Labial traksiyon sırasında çocuğun gevşemesini sağlanmalıdır Çoğu çocuk diz-göğüs durumunda daha rahat eder Bu pozisyonda noninvazif olarak posterior himeni, vajinayı, anusu ve sıklıkla serviksi görmek mümkündür
Cinsel tacizi takiben fiziksel bulgular:
Vajen dokusunun esnek ve travma sonrasında iyileşmesinin çabuk olması nedeniyle çoğu olguda fiziksel bulgu yoktur Vajenin parmakla muayenesi dokuya zarar vermez Bu nedenle normal genital muayene taciz belirtilerini değiştirmemektedir Ayırıcı tanıda önemli olan bir durum da kazalara bağlı olarak sıklıkla kızlarda meydana gelen genitallerdeki yaralanmalardır Ancak kazalara bağlı oluşan genital yaralanmalarında sıklıkla klitoris, mons pubis ve labial struktürler gibi anterior yapılar hasar görür Genellikle straddle yaralanmalar (ata biner tarzda) asimetriktir ve himen olaya katılmaz Aksine penetrasyonun olduğu cinsel tacizlerde doku hasarı primer olarak posterior kommissura, fossa navikularis, ve posterior himendedir Bu nedenle kızlarda cinsel taciz için yapılan fizik muayenede posterior vestibul yapıları üzerinde odaklaşılmalıdır Penetrasyonlarda genellikle posterior himende U veya V şeklinde yırtıklar olur Cinsel tacize uğramamış prepubertal çocuklarda normal himenal açıklık vardır Fakat posterior himen defekt varlığında duhulün olduğu cinsel tacizlerde himenal açıklığın aşırı derece genişlemiş olması tanıya götürücüdür Erkek çocuklar nadiren anormal bulgu gösterir Eğer bulgu varsa sıklıkla anus çevresinde yaralanma aranmalıdır Penil ve skrotal yaralanmalar sık değildir Akut anal bulgular şunlar olabilir: şişme, kızarıklık, abrazyonlar ve nadiren fissurlardır Anal laserasyonlar nadiren skar bırakırlar Kronik ve tekrarlayıcı travmalarda anal deformite veya tag olması, ampullada gaita olmaksızın 30 sn içinde 15 mm den fazla dilatasyon oluşması veya tam dilatasyondan sonra anal katlantılarda kalınlaşma ve düzensizlik gözlenebilir
Laboratuvar Bulgular:
Cinsel yolla bulaşabilecek hastalıklar yönünden araştırılmalıdır HIV, hepatit B ve sfiliz serolojisi, niesseriya gonore kültürü (vajina, rektum ve boğazdan), klamidiya trakhomatis (vajina, rektum) ve trikomanis vajinalis araştırılmalıdır Cinsel saldırıya (tecavüz) uğramışlara 72 saat içinde adli jinekolojik muayene yapılmalıdır Tecavüze uğrayanlarda eğer abdominal duyarlılık veya rijidite var ise vajinal veya rektal perforasyon düşünülmelidir Vajinal veya rektal kanama varlığında soğuk kompres konmalı yaşam bulguları izlenmelidir Cinsel saldırıyı takiben adolesanlarda cinsel yolla bulaşıcı hastalıklardan korunma (15): Seftriakson 125 mg tek doz im + Metranidazol 2 gr tek doz oral + Oksisiklin 2×100 mg oral 7 gün boyunca verilebilir Aşılı değilse hepatit B aşısı yapılmalıdır Post pubertal kızlarda gebelikten korunmak için kontrseptifler verilebilir Ovral (ethinyl estradiol ve norgestrel) blastosit implantasyonunu engelleyerek etki eder Önerilen doz ilk 72 saat içinde 2 tablet, 12 saat sonrasında tekrar 2 tablettir Bulantı en sık görülen yan etkidir
Yaşanan olay nedeniyle çocuk ve aile suçlanmamalıdır Çocuğa kendisinin hatası olmadığı anlatılmalıdır Çocuklara, bazı çocukların başına da benzer şeylerin geldiği veya gelebileceği anlatılmalıdır Cinsel kötüye kullanıma uğramış çocuklara uygun yaklaşımın sağlanması, çocuğun olayı çözümlemesi ve sıkıntısıyla başa çıkması konusunda yardımcı olacaktır Bu sebeble cinsel kötüye kullanım olguları ile karşılaşan hekimler nasıl davranacakları konusunda eğitimli olmalı ve klinik yaklaşımları bilmelidir Pediatristlerin bu olgularda çocuk ruh sağlığı uzmanlarıyla işbirliği içinde olmaları gerekir
KAYNAKLAR
1 Canat S: Ergenlerde aile içi cinsel taciz Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 1994; 1(1):18-22
2 Leventhal JM, Çocukların cinsel örselenmesi, Ankara Üniversitesi Çocuk İstismarı Sempozyumunda konferans, 25 haziran 1997 , Ankara
3 Hymel KP, Jenny C: Child :-):-):-)ual abuse Pediatrics in Review 1996; 17(7):236-249
4 Smith M, Bentovim A: :-):-):-)ual abuse Child and Adolescent Psychiatry, Third Edition, Michael Rutter, Eric Taylor and Lionel Hersov (Ed), Newyork, Science Ltd1994; pg230-243
5 Koten Y, Tuğlu C, Abay E: Üniversite öğrencileri arasında ensest bildirimi XXXII Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri özetleri kitabı 1996; GATA Ankara
6 Fergusson DM, Lynsaaa MT, Horwood LJ: Childhood :-):-):-)ual abuse and psychiatric disorder in young adulthood: IPrevalance of :-):-):-)ual abuse and factors associated with :-):-):-)ual Abuse J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35(10):1355-1364
7 Fergusson DM, Horwood LJ, Lynsaaa MT: Childhood :-):-):-)ual abuse and psychiatric disorder in young adulthood: II Psychiatric outcomes of childhood :-):-):-)ual abuse J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35(10):1365-1374
8 Baker AW and Duncan SP: Child :-):-):-)ual abuse A study of prevalence in Great Britain Child Abuse Negl 1985; 9:457-467
9 Beitchman JH, Zucker KJ, Hood JE, DaCosta GA, Akman D: A review of the short term effects of child :-):-):-)ual abuse Child Abuse Negl 1991;15:537-556
10 Beitchman JH, Zucker KJ, Hood JE, DaCosta GA, Akman D, Cassavia E: A review of the long-term effects of child :-):-):-)ual abuse Child Abuse Negl 1992;16:101-118
11 De young M: :-):-):-)ual victimization of children Child abuse (ed) McFarland Jefferson New York , 1984
12 Yates A: Childhood :-):-):-)uality In: Lewis M(ed) Child Psychiatry; Williams and Wilkins, Baltimore , 1991; pg195-215
13 Mullen PE, Martin JL, Anderson JC, Romans SE, Herbison GP: Childhood :-):-):-)ual abuse and mental health in adult life Br J Psychiatry 1993;63:721-732
14 Rogers CN, Terry T: Clinical interventions with boy victims of :-):-):-)ual abuse in Stuart IR and Greer JR (eds), Victims of :-):-):-)ual Aggression: Treatment of children, Women and Men Van Nostrand Reinhold, Newyork; 1984
15 Centers for disease Control and Prevention: :-):-):-)ually transmitted diseases treatment guidelines1993; 42:1-102