Düşükler Ve Kürtaj

Gebeliğin 20’inci haftasından önce ve 500 gram ağırlığına ulaşmadan önce sonlanması düşük olarak adlandırılır


Tanımlar;

Erken düşük; Gebeliğin ilk 12 haftasında olan düşüklerdir

Geç düşük ; 12- 20 haftalık arasında oluşan düşüklerdir

Spontan (kendiliğinden) düşük; Herhangi bir müdahale olmaksızın gebeliğin kendinden düşmesidir

Düşük tehdidi (abortus imminens); Gebeliğin ilk yarısında görülen kahverengi akıntıdan parlak kırmızı taze kana kadar değişik şekilde meydana gelen kanamalardırBeraberinde kramp tarzı ağrılar olabilir

Önlenemeyen düşük (abortus incipiens ); Rahim ağzında açılma meydana gelmiştirDüşük engellenemezKürtaj ile kontrollü bir şekilde gebelik sonlandırılmalıdır

Tam olmayan düşük (inkomplet abort) ; Düşüğün tam olarak gerçekleşmemesidir Gebelik ile ilgili dokuların önemli kısmı rahim içindedir ‘Parça kalmış’ şeklinde ifade edilirKürtaj ile rahim içi temizlenmelidir

Tam düşük (komplet abort); Kendiliğinden düşüğün bir türüdürGebeliğe ait dokuların tamamen atılması ile olur ve kürtaja gerek yoktur Daha çok küçük gebeliklerde (6 haftalıktan küçük) olur

Boş gebelik (anembriyonik gebelik); Gebelik kesesinde bebek bulunmamaktadırHalk arasında ‘su gebeliği’ olarak bilinirKürtaj ile gebelik sonlandırılır

Bozulmuş gebelik (missed abortus); Embriyonun canlı olmamasına rağmen kanama ve düşükle sonlanmaması halidirRahim içinde fazla kalırsa annenin pıhtılaşma sistemini olumsuz etkileyeceği için beklenmeden kürtaj yapılması gerekmektedir

Septik düşük;Düşüğe enfeksiyon eklenmesidirUygunsuz koşullarda yapılan düşük işlemleri sonucu olur Tehlikelidir

İsteğe bağlı sonlandırma; Ülkemizde 18 yaşının üstündeki kadınlarda 10’uncu gebelik haftasına kadar isteğe bağlı kürtaj herhangi bir tıbbi sebep olmaksızın yapılabilmektedir

Kimyasal gebelik (şimik gebelik); Tüplerde döllenen yumurta embriyo halinde rahim içine yuvalanmayı beceremez ve canlılığını yitirirGebelik testi (+) iken normale döner veya B-hCG seviyesi hızla düşerKadınların büyük bir kısmı bu gebeliği fark dahi etmeyebilir Normalinden gecikmiş bir adet zannederler Kürtaj veya müdahale gerektirmez B-hCG’nin düştüğünü ve normale döndüğünü takip etmek yeterli olmaktadır



Düşüklerin sıklığı nedir?


ü Klinik olarak saptanan gebeliklerin %15-25‘i düşük olarak sonuçlanırKimyasal gebelikler de eklenirse bu oran %40’ları geçer


ü Düşüklerin %80’inden fazlası ilk 12 haftada oluşur


ü Düşük riski ilk 8 haftada en yüksektir


ü Yaş arttıkça düşük ihtimali de artar 20 yaşından küçük gebelerde bu risk %12 iken, 40 yaşından büyük gebelerde bu risk %25’i bulmaktadır

Düşükler tekrarlar mı?


Bir kez gebelik kaybı olan kadınlarda düşüğün tekrarlama olasılığı yüksek değildir Spontan düşük geçiren kadınların %85’i sonraki gebeliklerinde çocuk sahibi olmaktadır


Tekrarlayan gebelik kayıpları tüm gebe kadınların %1’ini etkilemektedir ve bu kadınların yarısında tekrarlayan düşüklere sebep olacak herhangi bir etken bulunamamaktadır

Düşüklerin bulguları nedir?


ü Kanama en önemli belirtidir Sadece bozulmuş gebelikte,boş gebelikte kanama olmayabilir ve teşhis ultrasonografi ile konur


ü Ağrı olabilirTipik olarak şiddeti giderek artan şekilde görülür


ü Vaginadan doku-parça düşmesi görülebilir


Düşük durumunda doktor ne yapacaktır?


******l kanama ile başvuran gebelerde son adet tarihi ve ultrasonografi ile gebelik yaşı tespit edilir Gebelik kesesinin normal olup olmadığını,embriyonun varlığı ve kalp atımı ultrason ile değerlendirilir Ağrı ve parça düşürme öyküsü sorgulanır Annenin genel durumu kontrol edildikten sonra muayene ile kanama miktarı, rahim ağzında açıklık olup olmadığı ve vagina içinde gebeliğe ait parça olup olmadığı kontrol edilirGerekirse kürtaj veya takip kararı verilir


Neden düşük olur?


ü Embriyoya ait kromozomal anomaliler erken dönem düşüklerinin %80-90’ını oluştururKötü şans yada şansızlık sonucu anne ve babadan gelen kromozomların birleşmesi hatalı olabilir, kromozomların taşıdığı bilgilerden bazıları kaybolur yada olması gerektiğinden fazla tekrarlar Bazen de yumurta yada sperm hücresi rastlantısal bir hata sonucu fazla veya eksik bilgi içerebilir, bu durumda döllenme sonucu oluşan embriyoda kromozom anomalisi görülecektir


Düşüklerin en önemli nedeni olan kromozom anomalileri ailevi geçiş göstermez, tamamen şans eseri ve tesadüfi olarak meydana gelir


Kromozom anomalisine bağlı düşüklerde doğanın sağlıklı insan neslini koruma dürtüsü rol almaktadırYaşama potansiyeli düşük, sağlıklı olmayan embriyonun düşükle sonlanması bu açıdan bakıldığında sağlıklı ve sorunsuz neslin devamını sağlamaktadır


ü Çevresel faktörler, radyasyon,ilaç kullanımı


ü Genetik nedenler (anne yada babaya ait)


ü Rahim şekil bozuklukları (septum,çift rahim gibi)


ü Myomlar


ü Rahim ağzı yetersizliği


ü Çoğul gebelikler


ü Annede yüksek ateş ,akut enfeksiyon ( toksoplazma, rubella, sitomegalovirus)


ü Asherman sendromu


ü Annede kronik hastalık varlığı(böbrek hastalığı,diyabet,lupus, polikistik over gibi)


ü Sigara ,*****,fazla miktarda kahve gibi alışkanlıklar


Düşükle birlikte olabilecek komplikasyonlar nedir?


ü Kanama en önemli komplikasyondurKanama çok hızlı ve fazla miktarda olabilirGebelik yaşı ilerledikçe kanama miktarı artarTam olmayan düşüklerde de içeride kalan parçalar nedeniyle kanama fazladırKanamanın aşırı olması ve müdahalenin gecikmesi durumunda ciddi sorunlar oluşabilirHastaneye yatırılmalıdır


ü Enfeksiyon düşüğün diğer önemli komplikasyonudurDüşük sonrası içerde parça kalması durumunda enfeksiyon riski oluşurÖzellikle düşük yapmak için ****** içine yabancı cisim sokan kadınlarda oluşan sepsis en önemli anne ölüm sebebidir


ü Düşük nedeniyle yapılan yapılan kürtajlara ait komplikasyon riskleri görülebilir


Düşük sonrası ne yapılır , neler olur?


ü Çoğu zaman düşük sonrası küretaj yapılarak içeride parça kalıp kalınmadığından emin olmak gerekir ve içerideki parçalar temizlenirNadiren 6’ıncı gebelik haftasından küçük gebelikler tam düşük yapılmışsa, kanama durmuş ise ve ultrasonografide içeride parça olmadığına dair bulgular var ise kürtaj yapılmadan takibe alınır


ü Düşük sonrası kanama azalarak 7-10 gün sürebilirKürtaj yapılmışsa genelde 3-4 gün sürer,bu süre 10 güne dek uzayabilir, normal adet kanamasından az olabilirBazı durumlarda , kürtaj sonrası kanama hiç olmaz , fakat genelde kürtajdan sonraki 3-4 ‘üncü günde az az başlayabilir ve yaklaşık bir haftada biter


ü Dikkat!!


Ø Düşük sonrası 2-3 hafta cinsel ilişki önerilmez


Ø Düşük – kürtaj sonrası 4-6 hafta içinde adet kanaması görülür


Ø Düşük sonrası kan uyuşmazlığı olan çiftlerde ilk 72 saat içinde bebeğin kan gurubu bilinemeyeceği için koruyucu Rheogam(Anti–D) yapılması unutulmamalıdır Gebelik haftası 6’ıncı haftadan küçükse Rheogam yapılması önerilmez


Ø Düşük sonrası ruhsal ve fiziksel olarak kadının toparlanması ve yeni bir gebeliğe hazırlanması için en az 3 ay gebelikten korunma önerilmektedirİki gebelik arası en az bir adet kanaması geçmeyen durumlarda takip eden gebelikte düşük riski artmaktadır


Düşük sonrası patolojik inceleme ne ifade eder?


ü Düşük sonrası düşen parçalar yada kürtaj ile elde edilen dokuların patolojik incelemeye gönderilmesi düşük sebebini göstermemektedirSadece mol gebeliği,dış gebelik şüphesinde patoloji sonucunun anlamı vardır


ü Patoloji raporunun düşük nedenini açıklaması beklenmemelidirErken gebelik düşüklerinin en önemli nedeni kromozom anomalileri olduğundan düşük materyalinin genetik incelenmesi sonuç verebilmekle beraber tek bir sefer düşük yapan hastalarda yaklaşımı değiştirmeyeceği ve yaygın bir yöntem olmadığı için rutin uygulanmamaktadır






Düşük İle İlgili Kullanılan İfadeler, TerimlerFaktör, Etken Düşük Tipleri Açıklama

Oluş şekli Spontan düşük Ailenin istemesine rağmen bir gebeliğin kendiliğinden düşükle sonlanmasıdır

Terapötik düşük Gebeliğin devamının anne ve/veya embriyo/fetüsün ilerdeki sağlığına zarar vereceğine dair bulgular varsa doktorların ortak kararıyla normal gebeliğin sonlandırılmasıdır

Kriminal düşük Annenin yasal olmayan koşullarda kendi gebeliğini sonlandırmaya çalışmasıdır

İstemli düşük Induced abortion ve tahliye küretajı da denir Ülkemizde ilk 10 haftada yani embriyonal dönemde yasal formaliteler yerine getirilerek istenmeyen gebelikler hekim tarafından sonlandırılabilir

Tam olup olmaması Komplet düşük Düşük ürünü tamamen atılmıştır Genellikle gebeliğin ilk 7 haftasında olasıdır Gebeliğin 15-20 haftalardaki sonlanmaları kısmen doğuma benzediği için gebelik ürünü tamamen atılabilir

İnkomplet düşük Düşük ürünü kısmen dışarı atılmıştır Gebeliğin 8-14 haftalarında sık görülür

Klinik tablo Düşük tehlikesi Abortus imminens ve threatened abortion da denilir Gebelikte ******l kanama ve ağrı vardır Gebelik haftası arttıkça görülme oranı azalır En sık karşılaşılan düşük klinik tablosu budur Çoğunlukla gebelik devam eder

Kaçınılmaz düşük Abortus insipiens veya inevitable abortion da denilir Düşüğe yardımcı olmak ve hızlandırmak dolayısı ile ******l kanamayı azaltmak dışında yapılacak bir şey kalmamıştır

Komplet düşük Üstte verilmiştir

İnkomplet düşük Üstte verilmiştir

Tekrarlayan düşük Habitual abortion ve recurrent pregnancy loss deyimleri de kullanılmaktadır Genellikle üç bazen iki peş peşe yapılan düşüğü olan kadınlarda kullanılan bir tanıdır Son düşükten başlayarak yeni bir gebelikten önce aile incelenir

Gecikmiş düşük Missed abortion denilir Gebelikler embriyo/fetüs canlılığını yitirdikten sonra gebelik hormonal desteğini yitirerek sonlanmaktadır Spontan düşüklerde genel olarak önce embriyo/fetüsün öldüğü daha sonra düşüğün başladığı kabul edilir Missed abortion dönemini gebeler çoğunlukla evinde geçirmektedir Gebeleri ne kadar sık kontrol edersek missed abortion tanısı oranımız o kadar çok artar Bu olgularda erken gebelikte koryonik kavite içindeki embriyo ve yolk kesesi gibi yapıların resorpsiyonu ile gebelik kesesinin içi ultrasonografide boş görünebilir Buna anembriyonik gebelik veya blighted ovum denilmektedir Gecikmiş düşüğün klinik varyasyonlarıdır

Enfeksiyon varlığı Septik düşük Tüm düşük olgularında üst genital sistem enfeksiyonu gelişmesi mümkündür Özellikle düşük sürecinin uzun olduğu olgularda görülür Kriminal düşüklerde mutlaka enfeksiyon beklenmelidir