Enflamatuvar Romatizmal Hastalıkların Rehabilitasyonunda Genel Yaklaşımlar

Enflamatuvar romatizmal hastaliklarin (ERH) rehabilitasyonunda son birkaç dekatta kayda deger gelismeler kaydedilmistir Bu gelismelerin ilk nüveleri 1940'lardan sonra rehabilitasyon fikrinin yayginlasmasi, medikal ve cerrahi tip alanindaki ilerlemeler ve finansman olanaklarinin genislemesi ile atilmistir 81)1950'li yillarin baslarinda kortikosteroidlerin kullanilmaya baslanmasi ile romatizmal agri ile savasimda bir çigir açilmis, fakat takip eden yillarda fiziatristler, bu ajanlarin komplikasyonlari ile ugrasmis ve hastalar siklikla hospitalize edilerek tedavi edilmeye çalisilmistir Günümüzde kortikosteroidlerin minimal etkin dozda kullanilmalari ile komplikasyonlar azalmistir Ayrica etkin temel ilaçlarin gelistirilmesi ile enflamasyonla daha iyi mücadele edilmeye baslanmis ve tüm bunlarin sonucu olarak da hospitalizasyon ihtiyaci azalmistir (1)


Yirminci yüzyilin ikinci yarisinda ortopedik cerrahide, özellikle de protez uygulamalarindaki basarili gelismeler ERH rehabilitasyonunda fiziatriste yeni ugras alanlari açmistir Opitz'in bir gözlemine göre birçok rehabilitasyon merkezinde, inmeli hasta sayisindan daha fazla postartroplasti rehabilitasyon için hopitalize edilmis hasta vardir (1)


Son gelistirilen rehabilitasyon modellerinde hastanin çok çesitli tedavi yaklasimlarinin tam merkezinde olduu kabul edilmektedir Rehabilitasyonun hastaligin erken dönemlerinde baslamasi gerekliligi de vurgulanmaktadir Hastayi bu sekilde merkeze alan ve ona farkli tedavi yöntemlerini saglayabilen tedavi anlayisi ancak iyi yapilandirilmis rehabilitasyon merkezlerinde hayata geçirilebilir (1)


ERH'larin kaliteli rehabilitasyonu için romatologlar ile rehabilitasyon uzmanlarinin uyumlu çalismalarinin çok büyük önemi vardir Fiziatrist olmayan romatologlar egitimleri sirasinda rehabilitasyon nosyonu kazanamamaktadirlar Romatolog olmayan fiziatristlerin de bazi kompleks romatizmal hastaliklarin tani ve tedavisinde yetersizlikleri oldugu bir gerçektir Bu iki grup birbirlerinin eksiklerini tamamlayan bir iletisim içinde olmak zorundadir


Finestone, akut ERH olgulari için istenen fiziatrik konsültasyonun tipik nedenlerini söyle belirlemistir (1):

1- Postür düzenleme, egzersiz reçeteleme
2- Bacak uzunluk farki
3- Fleksiyon kontraktürü
4- Metatarsalji
5- Lupus vasküliti veya spinal kord tutulumu, parapleji, nörojenik mesane
6- Alt ekstremite ödem ve ülserleri
7- üst ekstremite splintleme
8- Vertebral kompresyon fraktürleri
9- Basinç yaralari
10- Polimiyozitis
11- Ciddi romatoid artrit
Nicholas da rehabilitasyon merkezine hospitalizasyonun tipik nedenlerini söylece siralamistir (1):
1- Kontrol edilemeyen enflamasyon
2- Günlük yasam aktivitelerinde gerileme
3- Steroid miyopatisi
4- Kuadriparezi
5- Vaskülit
6- Ciddi anemi
7- Amputasyon
Romatoloji uzmanindan istenecek konsültasyonun tipik nedenleri ise (1):
1- Medikal tedavi için konsültasyon,
2- Tanisal problemler:
*anemi,
*vaskülit,
*periferik nöropati,
*açiklanamayan halsizlik,
*gastrointestinal kanama,
*renal tutulumdur


Rehabilitasyon kurgusu

Hastanin eksikliginin veya fonksiyonel olarak kisitlanmasinin ne zaman ortaya çikacagini tahmin etmemizi saglayacak evrensel ve standart bir esik seviye yoktur Bu esik, hastanin ve çevresinin beklentilerine, yasa, kültürel ve sosyoekonomik duruma göre degisebilir örnegin engellilik, fonksiyonel kisitliligi olan bir bireyde ortaya çikmayabilirken estetik kaygi tasiyan bir sklerodermali hastada kisitlilik olmamasina ragmen gözlenebilir Bu nedenle her hasta bireysel olarak önyargisiz olarak degerlendirilmelidir (2)

Rehabilitatif yaklasim ile medikal tedavinin içeriklerindeki farkliliklari tabloda özetlenmektedir (2), (Tablo 1)

Rehabilitasyon, genis bir yelpazedeki tedavi yöntemlerinin sürekli uyumunu gerektiren uzun bir süreçtir Bu uzun yola beraber çikan hasta, ailesi ve saglik personeli iletisim problemlerinden uzak, sabirli ve uyumlu bir tutum içerisinde olmalidirlar Saglik profesyonellerinin hepsi bu uzun sürecin hangi safhasinda olduklarini bilmeli, ortak bir dil konusmali, ortak kararlar alarak girisimde bulunmalidirlar (2)

Rehabilitasyon süreci bir döngüden olusmaktadir Bu dairesel yolda ara istasyonlar vardir (Sekil 1) Rehabilitasyon ekibinin tüm elemanlarininhangi istasyonda olduklarina oryantasyonlari tam olmalidir


Problem ve gereksinimlerin belirlenmesi

ERH'li hastanin ana problemi belirlenmeli, öncelikli problemin ne oldugu saptanmali, çözüm için de gerçekçi bir zaman süreci belirlenmelidir Rehabilitasyonun basarisi bu ana problem veya problemlerin çözülebilmesine göre degerlendirilir

Ana problemler:

-Agri,Halsizlik,
-Fonksiyonel kisitlilik,
-Fiziksel özürlülük,
-Mental özürlülük,
-Sosyal özürlülüktür

Bu sorunlarin hepsi bir arada olmayabilir Hastanin tek derdi agri olabilir ya da miyopatilerde oldugu gibi halsizlik ön planda olabilir Sorunun adi çok iyi konmalidir

Problemin degistirilebilir bilesenlerinin saptanmasi

Problemi olusturan bilesenlerin hepsi esit önem tasimazlar Hepsi birden de modifiye edilemeyebilir Tedavinin planlanmasinda gelisme potansiyeli en olasi görülen faktörler ön planda ele alinmalidir (2)

Probleme katkida bulunan faktörler sunlardir:

-ROM problemleri
-Kas kuvvetinde azalma
-Esneklik ve endurans bozukluklari
-Tendon, ligaman problemleri,
-Psikososyal faktörler

özürlülük paterninin seklini belirleyen bu faktörler primer hastaliktan ve kisisel özelliklerden etkilenir Omurganin ve büyük eklemlerin hareket kaybi ve kemik ankilozu en çok ankilozan spondilitte (AS) gelisirken, romatoid artrit (RA), juvenil romatoid artritte de (Jra) gözlenebilir Yumusak doku kontraktürleri en çok RA, progressif sistemik skleroz (PSS) ve miks konnektif doku hastaliginda görüler Steroid kullanimi ve hastaliktan kaynaklanan kas atrofisi ve zayifligi tüm romatizmal hastaliklarda görülebilir, fakat en çok RA ve polimiyaljide (PM) belirgindir Miyozitten kaynaklanan kas zayifligi PM, RA sistemiklupus eritematosus (SLE) ve Sjögren sendromunda gözlenir (3)

Hangi bozukluklarin fonksiyonel kisitliliga yol açtigini fiziatrist iyi tesbit etmelidir Fleckenstein yaptigi bir çalismada diz fleksiyon açikliginin 90 dereceden 80 dereceye inmesinin transferleri ciddi bir sekilde kisitladigini saptamistir (1) Fiziatrist dizdeki 10 derecelik bir kazancin transferlere olan büyük katkisini ve buna benzer basit fakat degerli ayrintilari iyi gözlemeli ve önlem alabilmelidir


Tedavi programinin planlanmasi, uygulanmasi ve esuyumu

Rehabilitasyon programi planlanirken bir çok faktör göz önünde bulundurulmalidir öncelikle hastanin dokularindaki patoloji ve iyilesmenin hangi safhada olduu saptanmalidir Bu seviyenin belirlenmesi kullanilacak tedavi araçlarinin saptanmasinda çok önemli bir belirteçtir enflamasyonun tedavisi, mobilizasyon, kuvvetlendirme ve fonksiyonel restorasyon gibi tedavi safhalarina dokunun durumunua göre geçilir (2)

Rehabilitasyon çerçevesinde çesitli tedavi teknikleri kullanilir Bunlar fiziksel modaliteler, psikososyal düzenlemeler ve çevre düzenlemeleridir Tedavinin basarisinda ve bu tekniklerin seçilmesinde hastanin kültürel altyapisi, tercihi, hasta ve hekimin inanislarinin büyük önemi vardir


Rehabilitasyonda esuyumun önemi:

Stucki ERH'larin çogunlukla kronik oldugunu ve rehabilitasyonun esuyumunun tekil tedavi seçiminden daha önemli oldugunu bildirmistir (2)


Takim yaklasimi:

Rehabilitasyon süreci, mutlaka kendi alanlarinda uzman olan saglik personelinin takim anlayisi içerisinde yürütülmelidir Fakat bu ekip ayni oyunu oynayan profesyonellerden kurulu olmamali, bir koçu, kaptani, pozisyon oyunculari ve oyun plani olan bir takim anlayisi içinde davranmalidir

Takim üyeleri:

-Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon uzmani
-Romatolog
-Is-ugrasi Terapisti
-Ortopedist
-Klinik Psikiyatrist
-Meslek Danismani
-Pediatrist
-Dermatolog
-Nörolog
-Oftalmolog
-Sosyal Danismandir

Cosgrove AS ve RA'da çok disiplinli tedavi yaklasimini, fonksiyonun korunmasinda, düzelmesinde ve sinovitin azaltilmasinda daha yararli bulmustur (1) Yine Prier ve ark gündüz hastanelerinde gerçeklestirilen çok disiplinli yaklasimla romatizmali hastalarin bilgi seviyelerinde artis saptamislar fakat yasam kalitelerinde bir gelisme kaydedemimislerdir (4) çokilginç bir çalisma sonucunda Vlieland, 11 gün yatirilarak çok disiplinli olarak ele alinan hastalarda, hastalik aktivitesinde 2 yil sonra bile süren yararli etkiler gözlemistir (5)


Hasta egitiminin önemi

Linroth, egitim verilen bir grup romatizmali hastada 3 ve 12 ay sonunda pozitif gelismeler gözlemlemistir Egitilen hastalarda agri ile mücadelede olumlu sonuçlar elde edilmis ve hastalik problemlerinin azaltildigi saptanmistir Kontrol grubunda ise agrida artis tesbit edilmis ve egitimin rehabilitasyonun bir parçasi olmasi gerektigi sonucuna varilmistir (6) Langer de bu saptamaya katilmis, egitimin hastalikla savasimda önemli bir araç oldugunu belirtmis, agri, depresyon ve artritik yalnizligin azaldigini tesbit etmistir (7) Baska bir çalismada da ciddi tutulumu olan hastalarin egitim ile hafif tutulumu olanlara göre daha fazla yarar saglamadiklari, aksine bu hastalarda anksiete ve depresyonun arttigi rapor edilmistir (8)


Hospitalizasyonun etkisi

Spiegel, yaptigi çalismada hospitalize edilerek tedavi edilen hastalarda kontrollere göre agri, yasam kalitesi ve mental iyilik parametrelerinde anlamli iyilikler oldugunu belirlemis fakat hastalik aktivitesi üzerine olan etkinin çok az oldugu sonucuna varmistir (1) Baska bir çalismada Nordstrom hospitalize edilen ve poliklinik takibi altina alinan hastalarin hastalik süreçlerinde keskin farklar olmadigini saptamistir Poliklinik takibinin çok daha ucuza maloldugunu ifade etmis ve bunun uygun bir alternatif olarak algilanmasi gerektigini belirtmistir (9)


Ailenin tedaviye katilimi

Tedavi için karar alma asamasinda ve strateji belirlemede hasta ve ailesinin aktif olarak görev almasi gereklidir (2) çünkü hastayi birey olarak en iyi taniyan onlardir ve tedavinin çok önemli bölümü onlarin gözetiminde yürütülecektir


Tedavi sonuçlarinin degerlendirilmesi

Tedavi sonuçlari periyodik olarak degerlendirilmelidir Bu sekilde yavas gelisen ve farkedilmeyen problemler ortaya çikarilacagi gibi, yeni olusan durumlarda tedavi stratejisi üzerinde yapilacak degisiklikler de ele alinabilir (2)


Tedavi ve rehabilitasyon teknikleri

Akut ve kronik artritli hastalarda farkli tedavi yöntemleri kullanilir (2) (Tablo 2,3)

Bu genis tedavi spektrumunun elemanlarini daha yakindan inceleyelim


Istirahat

Artritli eklemleri istirahat ettirme fikri yeni degildir Geçmisi Hipokrat'a kadar uzanir 1800'lerde Thomas kendi adini verdigi cihazlarla enflamasyonlu eklemi 6 aya kadar varan uzun sürelerde immobilize etmis ve iyi sonuçlar aldigini bildirmistir (10) Fakat günümüzde bu denli uzun süreli istirahat taraftar bulmamaktadir

4 tip istirahat vardir
1) Lokal istirahat
2) Selektif fonksiyonel istirahat
3) Sistemik istirahat
4) Kisa istirahat peryodlari


Lokal Istirahat

Gault, eklemlerin, splintle olsun veya olmasin, lokal istirahatinin agri ve enflamasyonu azalttigini ve kontraktürleri önledigini saptamistir (11) Baska bir çalismada Hicks 2 haftayi geçmeyen istirahatin Rom kaybina yol açmayacagini belirtmistir (2) Literatürde istirahat süresinin üst sinirinin 14 gün olduguna dair yaygin bir kani vardir


Selektif Fonksiyonel Istirahat

Selektif fonksiyonel istirahat eklem hareketinin belirli eksenlerde hareketinin kisitlanmasidir Stucki, bu sekilde tam istirahatle bozulan kikirdak beslenmesinin saglanacagini ve çevre kaslarin egitilebilecegini vurgulamistir (2)


Sistemik Istirahat

çok eklem tutulumu ile giden enflamatuvar hastaliklarda tedavi de yetersiz kalmissa sistemik istirahat önerilmektedir Lee, 4 haftalik bir istirahat sürecininartritli eklem sayisini, sedimentasyon hizini ve eklem tutuklugunu azalttigini bildirmistir (1) Diger bir çalismada ise ciddi eklem tutulumu olanlarda sistemik istirahatten yararlanma oraninin daha fazla oldugu bildirilmistir (1) Nicholas ise sistemik istirahat süresinin 14 günle sinirli kalmasini, aksi halde yarardan çok zarari olabilecegini isaret etmistir 81)


Kisa Istirahat Peryodlari

Gerber yaptigi bir çalismada hastalari klasik olarak istirahate almak yerine onlara eklem koruma yöntemlerini ögretmis, davranis egitimi vermis ve gün içinde yorulduklarinda 30'ar dakikalik dinlence peryodlari önermistir Sonuç olarak olgu grubundaki fizik aktivite seviyesinin klasik olarak tedavi edilenlere göre daha fazla olduguunu bulmustur (11)

Artritli hastalarda istirahate siddetle karsi olanlar da mevcuttur Mills, 4 haftalik yatak istirahati sonuçlarinin kontrollere göre enflamasyonu kontrol altina almak açisindan farkli olmadigini bildirmistir 811) Salter, uzunimmobilizasyona karsi çikmis ve istirahat ile eklem yüzeylerinin sürekli kompresyon altinda kalacagini ve kikirdak beslenmesinin bozulacagini iddia etmistir Palmoski de bu düsüncelere paralel olarak kikirdagin sagligi için sadece ROM egzersizlerinin degil, yük bindirmenin de gerekli oldugunu belirtmis, Allen de daha ileri giderek artritli hastanin acaba kosmasinin mi gerektigi sorusunu yöneltmistir (10) Kendisinin bu soruya cevabi olumludur fakat bu görüs yayginlik kazanmamistir

1990'larda gelistirilen yeni rehabilitasyon modellerinde egzersiz rehabilitasyonun temeli olarak kabul edilmektedir Hastanin bir an önce egzersize hazirkosullara getirilmesi istenmektedir Fakat akut enflamatuvardönemde istirahatin, kisa süreli ve kontrollü olarak gerek splintleme gerekse de immobilizasyon seklinde uygulanmasi gerekliligi de vurgulanmaktadir (2)

Fiziatrist hem istirahat, hem de egzersizin etkilerini hasta üzerinde dikkatli olarak gözlemlemeli ve istirahat egzersiz dengesini iyi oturtmalidir


Egzersiz

Enflamatuvar artritler, eklemin tüm yapilarini ve çevreleyen yumusak dokulari etkiler Eklem çevresindeki enflamasyon ve efüzyon, sebep olduklari agri ve azalmis kas kontraksiyonu ile kaslarda atrofiye, eklemde de azalmis mobiliteye ve instabiliteye neden olur Böylece eklem istenmeyen bir kisir döngüye girer (Sekil 2) Ayrica RA, SLE, PSS ve sjögren sendromunda yaygin olarak gözlenen miyozit ve uzun tutulmus istirahat peryodlari da bu döngüye negatif katkida bulunabilir (3)

Ekleme özel bu istenmeyen etkilerin yanisira bu hastaliklarda sistemik problemler de siklikla bulunur örnegin RA ve SLE'de kas ve kardiovasküler enduransin azalmasina bagli genel bir halsizlik oldugu kanitlanmistir RA, PSS, PM ve SLE'deki pulmoner ve kardiak tutulumlar aerobik kapasiteyi daha da azaltir Vaskülit sonucu gelisen periferik sinir infarktlari da kas zayifligi ve plajilere sebep olabilir (3)

özet olarak ERH'daki kas zayifligi, eklem immobilitesi ve instabilitesi, aerobik kapasitedeki azalma ve genel iyilik halinin bozulmasi, günlük yasam aktiviteleri, cinsel ve mesleki yasamda aksamalara neden olur Bu kötü gidisi degistirmenin yolu, agri ve enflamasyonu azaltmak ve zamani gelince egzersizi özendirmektir Egzersiz ROM'daki gerilemeyi engellemek, kas atrofisinidurdurmak, kuvvetini arttirmak, aerobik kapasiteyi arttirmak açisindan son derece önemlidir Ilginç bir çalisma sonucunda Shephard egzersizin immunmodülator etkisi oldugunu, dolasimdaki CD4 sayisini azaltarak enflamasyonun kontrol altina alinmasinda önemli bir araç oldugunu iddia etmistir (12)


Egzersiz Reçeteleme

Egzersiz reçetelerken enflamasyonun seviyesini bilmek gereklidir Egzersiz süresince de enflamasyon monitorize edilmelidir Kaslari fonksiyonel olarak çalistiran endurans ve rekreasyon egzersizlerine geçmeden önce eklem Rom'uun rahat, kas kuvvetlerinin tam oldugunu bilmemiz gerekir Bu sebeple önce bu hazirlayci egzersizlerin tamamlanmasi gerekmektedir (3), (Sekil 3)


Rom ve germe egzersizleri

Akut enflamasyonlu eklemlerde pasif ROM egzersizlerinin sinovyal sivida lökosit sayisini arttirdigi ve eklemde efüzyon varsa da eklem kapsülü rüptürlerine sebep olabilecegi bildirilmistir (11) Herseye ragmenHicks, akut enflamasyonda daha hareket kaybini engelleyebilmek için günde 1-2 kez pasif ROM egzersizi önermektedir Enflamasyon kontrol altina alinmis olgularda aktif ve pasif ROM egzersizlerinin kontraktürleri gerilettigi bilinmektedir (3)


Kuvvetlendirme egzersizleri

Izometrik Egzersizler: Eklemin en az basinca ve makaslama kuvvetine maruz kaldigi egzersiz tipinin izometrik egzersizler oldugu belirtilmektedir (3) Jayson ve Merrit bu tip egzersizlerin sinovyal sividaki enflamasyon hücrelerini arttirmadigini bildirmislerdir Hicks 20 sn ara ile 3 kez maksimalizometrik kasilmanin RA ve PM'de kas kuvvetini arttirdigini göstermistir (3) Tüm bu olumlu göstergelerin yanisira yogun izometrik egzersizlerin kan basincini yükseltici etkisi 1930'lardan beri bilinmektedir (4) Yine Gnotweld adl ibir arastirmaci post-egzersiz 1 saatte yapilan sinoyval sivi analizleri sonucunda izometrik egzersizçin enflamasyonlu diz ekleminde hyalüronata karsi olusan oksidatif hasari arttirdigini iddia etmistir (11)

Gerber, 1990 yilinda yaptigi bir çalismaya dayanar 3-5 sn kasilma, 20 sn dinlenme, 1-6 tekrarli izometrik egzersizin kan basincini arttirmadigini, enflamasyonu tetiklemedigini ve kas kuvvet ve enduransini arttirdigini belirtmistir Brief Isometric Exercise adi verilen bu tip izometrik egzersizin atrtirtliler içinen kullanislisi oldugu belirtilmektedir (3)

Izotonik egzersizler: Izometrik egzersizlerle elde edilen kas kuvveti izotonik hareket gerektiren islevlerlere katkida bulunamaz örnegin birbavulu tasirken izometrik kuvvet yeterlidir ama bu hareketi baslatan mavulu kaldirmak eylemi için izotonik kuvvet gereklidir Izotonik egzersizlere de gereken önem verilmelidir

De Lorme yöntemi 1966'da gündeme gelen yüksek dirençli düsük tekrarli izotonik egzersiztipidir Kuvveti arttirmada oldukça etkindir fakat eklme çok yük bindirdigi için enflamasyonu ve eklem destrüksiyonunu arttirdigi bildirilmistir Bu yüzden artritli hastalarda önerilmez (4) Rall gibi bazi yazarlar ise iyi seçilmis, enflamasyonu kontrol altina alinmis RA olgularinda yüksek yüklemeli egzersizlerin güvenli olduugnu iddia etmistir (13) De Lateur yöntemi sabit düsük agirlikli bir metoddur ve Hicks tarafindan artritli hastalar için önerilmistir Ayrica eklem hareket arkinin azaltildigi ve ekleme daha az yük bindirilen modifiye De Lateur yöntemini uygulamak çok daha uygun görülmektedir (3)

Izokinetik Egzersizler: Laventhal 1990'da bir grup RA'li hastada izokinetik egzersiz programi uygulamis ve enflamasyon alevlenmeleri ve Baker kisti rüptürleri ile kasilasmistir 811) izokinetik egzersizler efüzyon, ligaman instabilitesi ve Baker kisti olan olgularda kontrendikedir ve genel olarak da kullanilmalari kabul görmemektedir Hele düsük hizli programlar eklemde yüksek tork olustururlar ve asla kullanilmamalidirlar (3) Buna karsin Lyngberg düsük yogunluklu bir programla RA'li hastalarda kuvvet kazanci oranini % 23 olarak tesbit etmis ve bu tip egzersizi güvenli bulmustur (14)

Endurans Egzersizleri: Kas kuvvetini arttirmanin yanisira kasin dayanikliligindan sorumlu Tip 1 kas fibrillerinin verimliligini arttirmak da gereklidir Bu egzersizlerle kardiyovasküler ve kas aerobik kapasitesinin arttirilmasi da saglanir Düsük agirlikli ve uzun süreli egzersizlerle bu saglanabilir Uygun endurans egzersizleri yüzme, bisiklet ergometre ve düsük agirlikli aerobik egzersizlerdir (3)

Rekreasyon egzersizleri: Artritli hastalar rekreasyonel ve sportif aktivitelerde güvenli bir sekilde rol alabilirler Bu sekilde hastalarin sosyal aktivitelere katilimi saglanir Noreau, yaptigi bir çalismada 12 haftalik modifiye bir dans programinin agrili eklem sayisinda azalmaya, depresyon ve anksiete düzeylerinde gerilemeye neden oldugunu saptamistir (15) Ayrica aerobik kapasitede de artis tesbit edilmistir Uygun rekreasyonel aktiviteler yüzme, dans, bisiklete binme, bahçivanlik, düsük agirlikli aerobik ve masa tenisidir Uygun olmayan aktiviteler ise kosma, hizli yürüme, mücadele sporlari, yüksek yüklemeli aerobiktir (3)


Fizik tedavi modaliteleri

Soguk tedavisi: Akut artrit olgularinda soguk tedavisi yaygin bir uygulamadir Bir çalismada soguk uygulamanin sinovyal sivi kollajenaz aktivitesini ve enflamatuvar hücre sayisini azalttigini saptanmistir Bu uygulamanin akut dönemde çok mantikli oldugu da bildirilmistir (1) Baska bir çalismada da soguk uygulanan dizde agrinin azaldigi, hareketin arttigi, uykunun rahatladigi ve analjezik ihtiyacinin azaldigi tesbit edilmistir (2)

Sicak tedavisi: Harris adli bir arastirici eklem içi isisinin 305 dereceden 36 dereceye çikarilmasi halinde sinovyal kollajenaz aktivitesinin 4 kat arttigini bildirmistir Ayni çalismada artritli hastalarda US ve KD'ya toleransin da az oldugu gözlenmistir (1) Ne var ki genelolarak hastalarin nemli sicak tedavisi ile daha barisik olduklari d abir baska gözlemdir Feibel kronik hafif enflamasyonlu olgularda yüzeyel sicak tedavisinin daha yararli oldugunu ve 20 dakikalik uygulamaninkollajenaz aktivitesini arttirmadigini rpor etmistir (1) Diger bir çalismada da bu görüse paralel olarak yüzeyel isinin eklem destrüksiyonunu arttirmadigi saptanmistir (1) Kontraktürler için germe egzersizlerinden önce de yüzeyel nemli isi kullanilabilir

Termal sinoviektomi: RA'lilarda 915 hertz'lik KD'nin 1 saat gibi uzun bir sürede uygulanmasina termal inoviektomi adi verilmis ve bu sekilde kronik diz efüzyonlarinin geriletildigi iddia edilmistir (1) Bu konuda da ayrintili çalismalara ihtiyaç vardir

Elektroterapi: Artritli hastalarda elektroterapi uygulamanin sonuçlari tartismaladir Bazi arastirmacilar TENS uygulamasi ile RA'li hastalarin el ve el bilegi fonksiyonlarinda artis saptarken, bazilari da SLE'de plörezi agrisinin giderilmesinde elektroterapiden olumlu sonuçlar alindigini bildirilmistir 81,16) Fakat TENS ve akupunkturun etkinligini kayda deger bulmayanlar da vardir (17)

Hidroterapi: enflamatuvar hastaliklarda hidroterapi uygulamalarinin tarihi çok eskilere dayanir Ilik banyolar,kaslarda olusturdugu gevsetici etki, insan psikolojisi üzerine olumlu etkileri ve uygun egzersiz ortami saglamasi sonucu siklikla kullanim alani bulmustur Templeton'un bir çalismasinda 8 haftalik hidroterapi kürü sonrasinda romatizmali hastalarda aktif eklem hareketliliginde, fonksiyoneldurumda ve agri ile ugrasida olumlu sonuçlar elde edilmistir (18) Danneskiold 2 aylik havuz programi sonucunda RA'li hastalarda kuadriceps izometrik ve izokinetik kuvvetinde ve aerobik kapasitede artis tesbit etmistir (1) Hidroterapi uygulamalarinin birinci prensibi hastaya zarar vermemektir Enflamasyonun alevlenmesinin önlenmesi ve halsizligi arttirmamak amaci ile su sicakligi 34-35 dereceyi asmamali, seanslar 1/-15 dakikayi asmamalidir


Splint ortezler

Artritli hastalarda splintler, eklemi hareketin zararli etkilerinden korumak, agri ve enflamasyonu kontrol altina almak amaci ile siklikla reçete edilir Splintlerin deformite sürecine olumlu katkilari olamayacagini iddia eden yazarlar vardir (2) Gault ve Biddulph el-bilegi splintlerinin elde agriyi azalttigini, el fonksiyonlari ve grip gücünü arttirdigini tesbit etmislerdir (1) istirahat splinti, fonksiyonel splint, yüzük splinti gibi çesitli amaçlara yönelik farkli splint modifikasyonlari vardir

Splintlemeden hangi hastanin ne oranda yarar saglayacagini önceden saptamamizi saglayan objektif bir metod yoktur Basari, hastanin uyumuna da baglidir Pagnotta'nin birçalismasinda bu uyumun, splintin hastanin günlük yasamdaki ihtiyaçlari ile ne kadar bagdasabildigi ile yakindan ilgisi oldugu ifade edilmistir (19) Calinan ise yaptigi bir çalismada yumusak splinte olan hasta uyum oranini % 82, sert splinte olan uyumu da % 67 olarak tespit etmistir (20)


Eklemlerin korunmasi ve enerji ekonomisi

Cordery 1965 yilinda artritli hastalarin hareket paternlerini ve yasam sekillerini degistirdiklerini, yardimci alet kullandiklarini gözlemlemistir (2)

Eklemleri koruma davranislarinin ögretilmesi, enflamasyonlu ekleme asiri yüklenmenin ekleme zarar verecegi temel mantigindan hareket edilerek benimsenmistir Kraag, 6 haftalik bir eklem koruma programi sonucu artritik paremetrelerde olumlu gelismeler saptamistir (2) çesitli eklem koruma programlari vardir El ve el bileklerini korumaya yönelik bir program asagida görülmektedir (2)


El, el bilekleri iin koruma programi:

Uygula:

* Is yaparken en güçlü ve genis eklemleri kullanmak
* Nesneleri vücuda yakin tasimak
* Nesnelerin agirligini birçok ekleme dagitmak
* En çok kullanilan araçlarin yakinda olmasi
* Uygun alet kullanmak ve gerekirse degisiklik yapmak

Kaçin:

* Ayni pozisyonda uzun süre kalmak
* El ve parmaklari fleksiyon ve ulnar deviasyona zorlamak
* El parmaklarinin volar yüzlerine basinç uygulamak
* Siki kavrama gerektiren aktiviteler
* Basparmak yastikçigina uzun süre sabit basinç uygulamak

Halsizlik ile giden ERH'larda enerjinin daha önemli fonksiyonlar için saklanmasi, bu nedenle de ekonomik kullanilmasi gerekir Enerjinin ekonomik kullanilmasi fonksiyonu arttirir (1)

Enerji Ekonomosi Mekanizmalari:

* Uygun postür saglamak
* ROM ve kas gücünü arttirmak
* Gün boyu dinlence firsatlari yaratmak
* Uygun çevresel düzen saglamak
* Uygun ortez ve yardimci alet kullanmak


Yardimci araçlar ve çevre düzenlemesi

Artritten kaynaklanan beceriksizligi kompanse etmek için günlük hayatta kullanilan araçlarin veya çevrenin modifikasyonu oldukça yararlidir Yardimci aletler hastaligin dogasina etki etmezlerçevre ile iletisimi kolaylastirirlar Yürürken, transferlerde, özbakim ve mutfak aktivitelerinde çesitli modifiye araçlar kullanilabilir (2)

Nordenskiold 663 adet yardimci alet kullanim sürecini incelemis, bir süre sonra bu aletlerin % 91'inin halen kullanildigini görmüstür Bu süreç sonucunda kullanici hastalarin agri seviyelerinde azalma, ev içi ve disi fonksiyonlarinda artis tesbit edilmistir 821) Ayni arastirmacinin yaptigi baska bir çalismada da bu aletlerin en çok yemek yeme, yemek pisirme ve tuvalet aktivitelerinde yardimci oldugu tesbit edilmistir (22)


Tedaviye uyumun arastirilmasi

Rehabilitasyon çalismalari, ancak hasta tedaviye uyum gösterirse basariya ulasabilir Uyum yoksa tedavi de yoktur Tedavinin dogru degerlendirilmesi de buna baglidir

Bir çalismada RA'da tedaviyi yöntemlerine uyum genellikle düsük bulunmustur Belcon'un derledigi splint kullanimindaki uyumu arastiran çalismalarinin sonuçlari, hastalarin % 28 ile % 78 oranlari arasinda uyum gösterdiklerini ortaya çikarmistir (11) Egzersize uyum oranlari da % 50 ile % 87 arasinda degismektedir

Literatürde medikasyona olan uyum çalismalari da mevcuttur Deyo, reçete edilen ilaç sayisi arttikça kullanma oranlarinin arttigini saptamistir (1) Wasner ise tamaksine ilaç sayisinin azalmasinin uyumu arttirdigini belirtmistir En fazla uyum prednizolon (%80) kullanimina karsi bulunmus, ciddi artritlilerde, hafif olanlara göre uyumun daha fazla oldugu kesfedilmistir (1)

Hastalarin bir tedavi yönteminin yararina inanmalari ile onu kullanma oranlari arasida siki bir iliski vardir Fakat eklem koruma programlari ve egzersiz gibi önemli yöntemlerin yararina inanilmasina ragmen yeterince kullanilmadiklari da saptanmistir Hastalar bunun nedeni olarak zaman yetersizligini ve aliskanlik oturtmanin zorlugunu göstermislerdir (23)

Tedaviye uyumsuzlugun hekimden, hastadan, aileden, tedavi yöntemlerinden kaynaklanan birçok psikososyal nedeni vardir Sebep uyum kartlari kullanilarak arastirilmali, saptandiginda da hastanin bilinç seviyesine çikmasi saglanmalidir Manson, hemsire egitimi ile sorunun büyük oranda giderilebilecegini iddia etmistir (1)


Mesleki danismanlik

Amerikan Saglik Egitim Dairesi kas iskelet sistemi hastaliklarini mesleki sorunlara yol açan en büyük 2 neden olarak göstermistir (11) Kalifornia'da yapilan uzun süreli bir çalismada RA'li hastalarin, hastalik baslangicindan sonra 10 yilda % 50'sinin, 15 yilda % 60'inin, 30 yilda ise % 90'inin isinden oldugu tesbit edilmistir (16) Mau'nun yaptigi bir çalismada 134 RA'li hastanin % 76'sinin hastalik raporu kullandigi saptanmistir Rapor süresi erkeklerde aydi 11 gün, kadinlarda da ayda 8 gün olarak tesbit edilmistir Bu oran kontrollere göre 5 kat daha fazladir (24)

52 RA'li hastaya 1 yil boyunca mesleki danismanlik hizmeti verilmis ve is sahibi olma orani % 35'den % 71'e çikarilmistir Sonraki 1 yilda bu hastalarin % 57'si ise devam edebilmis olsalar da sonuçlar oldukça cesaret vericidir 82) Ne var ki danisanlik hizmeti yaygin degildir Massachusetts'de danismanlik hizmeti verilen RA7li hasta orani ancak % 05'tir (2)

Yelin, mesleki rehabilitasyonun temel mantiginin, isin gerekleri ile fonksiyon kisitliliginin dengelenmesi oldugunu belirtmektedir önce isçi, saglikçi ve isveren iletisimi saglanmali, is kalitesinin tanimi yapilmalidir Sonrasida ise is ergonomisi tartisilmali, hedef tayin edilmeli, kullanilacak yardimci aletler saptanmali ve çevre düzenlemesi gerçeklestirilmelidir (2)


Cinsel danismanlik

ERH'larda cinsel sorunlar oldukça yaygindir (11) Sebepleri:

* Mekanik sebepler, (Kalça artriti % 65-75 iliski problemidir)
* Depresyon, (özbegeni yitimi)
* Medikasyon,
* Psikososyal problemler,
* Halsizlikdir

Floria'nin tesbitine göre hastalar cinsel sorunlarini tartismak için psikiatristi degil fiziatristi seçmektedirler Fiziatrist hastanin mobilitesini arttirmanin, agrisini azaltmanin yollarini aramali, hastaya enerjiyi ekonomik kullanmanin yöntemlerini ögretmelidirIs-ugrasi terapisti ise uygun splintler önermeli ve pozisyon demonstrasyonu yapmalidir Refrakter ****üel disfonksiyonlar ise uzman cinsel danismana yönlendirilmelidir (11)


Kaynaklar

1 Nicholas J: Rehabilitation of Patients with Rheumatic Disorders In: PhysicalMedicine and Rehabilitation (Ed) Braddom RL WB Saunders Company, Phladelphia 1996; 711-27
2 Stucki G, Sangha O: Principles of Rehabilitation In: Rheumatology (Eds) Klippel JH, Dieppe PA, Mosby, London, Phladelphia, Sydney, St Louis, Tokyo 1998; 3111-14
3 Hicks JE: Exercise in Patients with Inflammatory Arthritis and Connective Tissue Disease In: Rheumatic Disease Clinics of North America 16 (4), 1990: 845-70
4 Prier A, Berenbaum F: Multidisciplinary day hospital treatment of rheumatoid arthritis patients Evaluation after two years Rev Rhum Engl Ed 1997; 64, '7-9): 443-50
5 Vlieland TP, Breedveld FC: The two-year follow-up of a randomized comparison of in-patient multidisciplinary team care and routine outpatient care for active rheumatoid arthritis Br J Rheumatol 1997 Jan; 36(1): 82-5
6 Lindroth Y, Brattstrom M: A problem-based education program for patients with rheumatoid arthritis: evaluation after three and twelve months Arthritis Care Ress 1997; 10(5): 325-32
7 Langer HE:Patient education-a contribution to improveent of long-term management of patients with rheumatism Z Rheumatol 1995; 54(4): 207-12
8 Brus HL, Taal E: Patient education and disease activity: a study among rheumatoid arthritis patients Arthritis Care Res 1997; 10(5): 320-4
9 Nordstrom DC, Konttinen YT: In and outpatient rehabilitation in rheumatoid arthritis A controlled, open, longitudinal, cost-effectiveness study Scand J Rheumatol 1996; 25(4): 200-6
10 Allen ME: Arthritis and Adaptive Walking and Running In: Rheumatic Disease Clinics of North America 1990; 16(4): 887-913
11 Hicks JE, Gerber LH: Rehabilitation of the Patient With Arthritis and Connective Tissue Disease In: Rehabilitation Medicine (Eds) De liza JA, Gans BM J B Lippincott Company, Phladelphia 1993, 1047-81
12 Shephard RJ, Shek PN: Autoimmune disorders, physical activity, and training, with particular reference to rheumatoid arthritis Exerc Immunol Rev 1997; 3: 53-67
13 Rall LC, Meydani SN, Kehayias JJ et al: The effect of progressive resistance training in rheumatoid arthritis Increased strength without changes in energy balance or body composition Arthritis Rheum 1996; 39(3): 415-26
14 Lyngberg KK, Ramsing BU: Safe and effective isokinetic knee extension training in rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 1994; 37(5): 623-8
15 Noreau L, Martineau H, Roy L et al: Effects of a modified dancebased exercise on cardiorespiratory fitness, psychological state and health status of persons with rheumatoid arthritis Am J Phys Med Rehabil 1997; 76(2): 109-13
16 Swezey RL: Rehabilitation Medicine and Arthritis (Eds) Mac Carty DJ, Koopman WJ Lee and Febiger, Phladelphia 1993; Vol(1): 887-917
17 Nicholas JJ: Physical modalities in rheumatological rehabilitation Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 904-1001
18 TempletonMS, Booth DL: Effects of aquatic therapy on joint flexibilty and functional ability in subjects with rheumatic disease J Orthop Sports Phys Ther 1996; 23(6) 376-/81
19 Pagnotta A, Baron M: The effect of a static wrist orthosis on hand function in individuals with rheumatoid arthiritis J Rheumatol 1998; 25(5): 879-85
20 Callinan NJ, Mathiowetz V: Soft versus hard resting hand splints in rheumatoid arthritis: pain relief, preference and cmopliance Am J Occup Ther 1996; 50(5): 347-53
21 Nordenskiold U: Evaluation of assistive devices after a course in joint protection Int J Technol Ass Health Care 1994; 10(2): 293-304
22 Nordenskiold U, grimby G: Questionnaire to evaluate the effects of assistive devices and altered working methods in women with rheumatoid arthritis Clin Rheumatol 1998; 17(1): 6-16
23 Brus H; van-de-Laar M: Compliance in rheumatoid arthritis and the role of formal patient education Semin Arthritis Rheum 1997; 26(4): 702-10
24 Mau W Bornmann M: Work disability work in the first year of chronic polyarthritis A comparison with members of the legal health health insurance Z Rheumatol 1997; 56(1): 1-7