Erkekte Azoospermi Ve Testis''ten Sperm Elde Etme Yöntemleri

Azoospermi İnfertilite araştırmasında ilk yapılması gereken tetkiklerin başında spermiogram analizi gelmektedir Erkekten bir kaç kez tekrarlanan spermiogram analizinde, yıkama öncesi ve yıkama sonrası incelemelerde hiç sperm bulunmaması durumuna azoospermi denilmektedir Bazen sperm analizinde yıkama öncesi değerlendirmede sperm bulunamazken, yıkama sonrası değerlendirmede bir kaç adet sperm bulunabilir (kriptozoospermi); bu gibi durumlarda tek sperm hücresi boş bir yumurta zarı içinde saklanabilmekte ve sonradan kullanılmaktadır (sperm in zona) Azoospermik hastalarda sadece ICSI uygulaması yapılabilmektedir ICSI uygulaması yapıldığında yumurtanın döllenme oranı (fertilizasyon) % 45-75 arasında olmaktadır Bu değer meni ile elde edilen oranlardan daha düşüktür Azoospermi olan çiftlerde gebelik oranları % 30-40, canlı doğum oranları ise %25-30 dolaylarındadır Testis veya epididimden elde edilen sperm ile aşılama veya konvansiyonel IVF uygulaması yapılmamaktadır Testislerde sperm üretimi Beyindeki hipofiz bezi tarafından üretilen FSH ve LH kan yoluyla testislere ulaşarak orada erkeklik hormonu ve sperm yapımını kontrol etmektedir Testis dokusu, sperm üretiminin yapıldığı Seminifer Tubulüs ve hormon üretimi yapan interstisyum bölümlerinden oluşmaktadır İnterstisyumda yer alan Leydig hücreleri testosteron adı verilen erkeklik hormonunu yapmaktadır Testosteron hormonu bir taraftan testisdeki sperm yapımını da etkilerken, diğer taraftan kana geçerek uzak dokularda da etkini göstermektedir (Örneğin: beyinde cinsel istek, ses tellerine etki ile ses kalınlaşması, yüzde sakal ve bıyık gelişimi, kas ve kemikte erkek tipi gelişim vs)
Sperm üretimi seminifer tubulüslarda yapılmaktadır Seminifer tubulüsler germ hücresi katmanları ve ortasında lümen adı verilen kanalcıklardan oluşmaktadır Germ hücreleri bu kanalçıkları döşemektedir Yuvarlak immatür sperm hücreler dış bölümde yer alırken, matür spermatozoalar lümende bulunmaktadır Lümenler birleşerek epididime sperm akışını sağlamaktadır Hipofiz bezinden salgılanan FSH hormonunun erkekteki etkisi seminifer tubulüslerde sperm üretimini sağlamaktadır LH hormonu ise Leydig hücrelerinden testosteron üretimini kontrol etmekte, dolaylı olarak yine sperm yapımı ve matürasyonu üzerine etki göstermektedir Germ hücreleri belli bölünme ve olgunlaşma aşamalarını tamamlayarak spermatogonium''dan spermatozoa evresine kadar gelişim göstermektedir Spermatozonium''da kromozom sayısı 46, XY iken, mayoz bölünmeler sonucunda son aşamada oluşan spermatozoa''da kromozom sayısı yarıya inmektedir (23, X veya 23, Y) Bu olaylar zincirine Spermatogenez denilmektedir
Spermatogenez''in her aşamasında pek çok enzim ve protein gibi maddeler rol almaktadır Genetik ve hormonal etkiler başta olmak üzere spermatogenez üzerinde pek çok faktör etkilidir Bir sperm hücresinin kadın yumurtasını dölleyebilmesi için olgun form olan spermatozoa evresine gelmiş olması gerekmektedir Sperm hücrelerinin immatür olarak ifade edilen olgun olmayan formları ile ICSI yapılamamakta veya yapılsa bile (spermatid ile ICSI) gebelik oranları çok düşüktür Seminifer tubuluslarda üretilen sperm hücreleri sperm taşıyan kanallara geçmektedir Sırasıyla;
rete testis &#45--› duktus eferens &#45--› epididim &#45--› vas deferens &#45--› ejakülator duktus &#45--› seminal vezikül içinden ilerlemektedir Seminal vezikül''de depolanan sperm hücreleri boşalma esnasında ***** ucundan meni olarak dışarı atılmaktadır Meni içersinde sperm hücreleri dışında prostat ve diğer salgı bezlerinde üretilen sıvılar da karışmaktadırErkek genital organları: Testis dokusu içinde seminifer tubulüs''de üretilen sperm hücreleri önce epididime, oradan vas deferens kanalı içinde ilerlemektedir Bu yol üzerindeki herhangi bir bölgedeki tıkanıklık obstrüktif azoospermi''ye yol açmaktadır Menide sperm olmaması durumu eğer seminifer tubulüslerdeki üretimi azlığı veya yokluğuna bağlı ise non-obstrüktif azoospermi''den söz edilmektedir
Azoospermik erkeğin androlojik muayenesi çok iyi yapılmalıdır Hormonal ve genetik testler sonucunda azoosperminin tipi ve nedeni anlaşılmaya çalışılmaktadır İleri düzeyde sperm azlığı ve azoospermi durumunda aşağıdaki kan testleri yapılmaktadır Folikül stimülan hormon (FSH) Luteinizan hormon (LH) Testosteron (T) Prolaktin (PRL) Genetik araştırma Y kromozomu mikrodelesyon • Krozomom tayini
Azoospermi''nin tipleri ve nedenleri Obstrüktif azoospermi • Non obstrüktif azoospermi (tıkayıcı olmayan)
Obstrüktif azoospermi (sperm kanallarında tıkanıklığa bağlı): 1 Enfeksiyon (genital organlarda iltihap): Orsit, epididimit vs
2 Geçirilmiş olan operasyonlar (varikosel ameliyatı komplikasyonu vs)
3 Travma ve kaza
4 Korunma amacıyla erkeğin tüplerini daha önce bağlatmış olması (Vas deferens''lerin iki taraflı bağlanması = vazektomi operasyonu)
5 Doğuştan tıkanıklar (konjenital bilateral vas deferens yokluğu vs) Obstrüktif azoospermide testis büyüklükleri normal olup ve FSH seviyeleri yüksek değildir Sperm analizinde seminal plazma pH''sı asit, volümü düşük ve fruktoz içermiyorsa obstrüktif azoospermiden şüphelenmek gerekir Obstrüktif azoospermide tıkanıklığın yeri %15 testis içinde, %51 epididimde, %18 çift taraflı vaz deferens yokluğu(agenezi), %3 tek taraflı vaz deferens yokluğu, %12 vaz deferens tıkanıklığı ve %1 ejakülatuar kanal tıkanıklığı şeklindedir Obstrüktif azoospermi testislerde sperm üretimi devam etmektedir, fakat kronik tıkanıklığa bağlı olarak sperm kalitesi bozulmaktadır Obstrüktif azoospermilerde mikrocerrahi epididimal sperm aspirasyon (MESA) veya testiküler sperm aspirasyonu (TESA) tekniği ile sperm bulma şansı oldukça yüksektir Sperm elde edilememiş ise hastanın non-obstrüktif azoospermi yönünden tekrar değerlendirilmesi gerekir Tıkanıklığın ameliyatla düzeltilebildiği durumlarda çifte bu opsiyon da sunulmalıdır
Non obstrüktif azoospermi yapan nedenler (testiste sperm üretim yetersizliği)1 Genetik nedene bağlı olanlar
Tek gen mutasyonları
Klinefelter sendromu (47, XXY)
Erkek turner sendromu
XYY sendromu (47, XYY)
Y kromozomu mikrodelesyonları vs 2 Hormonal nedene bağlı olanlar
Kalmann sendromu
Hipogonadotropik hipogonadizm
Hipergonadotropik hipogonadizm
Panhipopitüarizm
Santral sinir sistemi lezyonları 3 Radyoterapi veya radyasyon
4 İlaçlara bağlı gelişen (Kemoterapi)
5 Diğer nedenler (endüstriyel toksinler, uzun süreli yüksek ısılı ortamlarda çalışmak vs) Non-obstrüktif azoospermi olan erkeklerin testis boyutları genellikle normalden küçük ve FSH seviyeleri yüksektir Bazı erkeklerde inmemiş testis hikayesi mevcuttur Kromozomal bozukluk bulunma oranı %12-15''dir Bu erkeklerde sakal-bıyık gelişiminde aksaklık olabilir Testis biyopsi sonuçları değişken olmakla birlikte genellikle seminifer tubulüslerde spermatogenezin azaldığı veya olmadığı görülmektedir Sertoli cell only sendrom, hipospermatogenez, spermatogenez''de matürasyon arresti, germ hücre aplazisi gibi ifadeler kullanılmaktadır Bazen testislerde spermatogenez olmasına rağmen, spermatogonium''dan spermatozoa''ya doğru gelişme zincirinde duraksama (arrest) olmaktadır; bu hastalarda immatür sperm hücreleri olmasına rağmen olgun veya matür sperm hücreleri bulunmamaktadır Bu durum hastanın biopsi raporunda Johnson skoru ile ifade edilmektedir Johnson skoru 9 olan hastada spermatogenez tam olarak gerçekleşirken (spermatozoa var), Johnson skoru ne kadar düşük ise spermatogenez o denli aksamaktadır (Johnson skoru 0 = spermatogenez yok, Johnson skoru 2 = Sertoli cell only sendrom vs) Ancak, unutulmaması gereken önemli bir konu testislerin belli bir bölgesinde sperm üretimi yok iken, başka bölgelerinde sperm üretiminin olabileceğidir (fokal spermatogenez) Dolayısıyla testis biopsisi yapılırken değişik bölgelerden biopsi örnekleri alınmalıdır Bize başvuran hastalarımız arasında önceden yetersiz biopsi yapılmış olanlarda, yeterli örnekleme yapıldığında spermatozoa elde edilebilmektedir Genel olarak non-obstrüktif azospermi olan erkeklerde testis biopsisi ile % 20-40 oranında spermatozoa bulunmaktadır Testis biopsisinde spermatozoa bulunduğu durumlarda, biopsi dokusu dondurularak ilerde mikro-enjeksiyon tedavisinde kullanılmak üzere saklanmalıdır Testis dokusu dondurma işlemi tüpbebek merkezlerinde yapılabildiğinden testis biopsi i,şlemlerinin tüpbebek laboratuarı olan bir merkezde veya hastanede olmasında büyük yarar vardır Aksi takdirde hastadan tekrar biopsi yapılması gerekecektir Dondurulan testis dokusu bazen birkaç deneme yapmaya yeterli olabilmektedir Testis biopsisinde olgun sperm hücreleri bulunmadığı durumda çifte herhangi bir tüpbebek uygulaması ülkemizde yapılmamaktadır Bu gibi durumlarda yasaları müsait olan ülkelerde eğer çift isterse donör sperm ile aşılama veya tüpbebek tedavisi yapılmaktadır (Örneğin Belçika, İngiltere, ABD vs) Azoospermi''de genetik araştırma Azoospermik erkeklerde kromozomal bozukluk bulunma ihtimali %12-15''dir Azoospermi durumu varsa tüp bebek tedavisi öncesinde çiftlere genetik araştırma yapılmalıdır Kromozomal bozukluk tespit edildiği taktirde, doğacak çocuklarda da problemler olabileceğini düşünerek çiftlere tedavi öncesinde genetik danışmanlık verilmelidir Pre-implantasyon genetik tanı yöntemi ile embriyolarda tanısı yapılabiliyor ise etkilenmemiş normal embriyoların transfer edilmesi veya amniosentez önerilmelidir Azoospermik erkeklerde sık rastlanılan bir kromozom bozukluk Klinefelter sendromu''dur (47, XXY) Non-obstrüktif tipte azospermiye yol açmaktadır Erkeklerde 500 canlı doğumda bir görülür Azoospermik erkeklerde bu oran %25''tir Bu erkeklerde sakal ve bıyık gelişiminde bozukluk vardır Muayenede testisler boyutları normalden küçüktür olup %93 olguda azoospermi vardır Testis biyopsisinde germ hücreleri azalmış veya yoktur Fizik görünümleri normal olan 47, XYY erkeklerde ise hafif / ağır sperm bozukluğu veya azoospermi bulunmaktadır Erkekte Y kromozomunun uzun kolu üzerinde yer alan bazı bölgeler (AZF-a, AZF-b, AZF-c vs) spermatogenezi kontrol etmektedir Bu bölgelerde yer alan bazı eksiklikler (delesyon) spermatozgenezi olumsuz etkilemektedir Y kromozom mikrodelesyonu adı verilen bu problem erkekte hafif sperm bozukluğundan, azoospermiye kadar varabilen ağır sperm üretim bozukluğuna yol açabilmektedirMikrodelesyonun parsiyel veya komplet oluşuna göre de sperm üretimi değişmektedir Azoospermik erkeklerde %6-7 oranında Y kromozom mikrodelesyonu saptanmaktadır Y kromozomu mikrodelesyonu olan erkeklere mevcut sperm bozukluğunun ilerki dönemde daha da ağırlaşabileceği belirtilmelidir AZF-b delesyonu olan non obstrüktif azoospermik erkeklerde testis biopsisinde sperm bulma olasılığının çok düşük olduğu bilinmektedir Ülkemizde sık görülmemekle birlikte kistik fibrosisin atipik formlarında doğuştan tek veya çift taraflı vas deferens yokluğu, epididim ve ejakülatuar kanalda tıkanıklık olabilmektedir Sonuç olarak bu erkeklerde obstrüktif azoospermi olmaktadır Otozomal resesif bir hastalıktır ve görülme sıklığı 1/2500''dür Yedinci kromozomun uzun kolunda yer alan kistik fibrosis genindeki (CFTR) mutasyon sonucu gelişmektedirKaynak : wwwistanbulivfcom