Mastaljİ Nedİr?

MASTALJİ NEDİR?


Özet

Yeterince iyi tanınmayan bir şikâyet olan mastalji, meme ile ilgili yakınmalarla hekime başvuran kadınların önde gelen problemlerinden birisidir Mastalji ile başvuran ve herhangi bir organik patolojik bulgu saptanmayan hastalarda ruhsal faktörler ve kişilik özelliklerinin değerlendirilmesi gerekir Bu derlemede mastaljisi olan kadınlarda depresyon, anksiyete, aleksitimi ve genel ruhsal belirtilerinin düzeyi açısından organik sebebe bağlı olmayan mastaljinin ruhsal faktörler ile ilişkisinin gösterilmesi amaçlanmıştır



Giriş

Ağrı insanoğlunun en yakından tanıdığı, en rahatsız edici ama en de vazgeçilmez yaşantılarından biridir 1 Ağrı, vücut dokusuna zarar verici veya verme kapasitesinde olan süreçlerce ortaya çıkarılan, vücudun belli bir bölgesinden geliyor olarak idrak edilen, nahoş bir duyusal ve duygusal yaşantı olarak tanımlanabilir 2,3 Ağrılı hastanın değerlendirilmesinde ve tedavisinde hastanın psikiyatrik yönden ele alınması, tedavinin başarısı yönünden büyük önem taşımaktadır Ağrı her ne kadar rahatsız edici olsa da bizi tehlikelerden koruyan hayat kurtarıcı bir işleve de sahiptir Ne olursa olsun ağrıdan şikayet eden kişinin ağrısı vardır 1 Ağrı kişisel ve özel bir incinme duyumu mevcut veya tırmanan doku hasarını işaret eden zarar verici bir durum ve organizmayı zarar görmekten, hasarlardan koruyan bir seri cevaplar örüntüsü olarak Sternbach tarafından tanımlanmıştır 4 Ağrı çıplak sinir uçlarınca taşındığı için duyusal,muhtelif özellikleri beyinde işlendikten sonra en son değerlendirmeye tabi tutulduğu ve işin işine pek çok duygusal unsurlar karıştığı için de duygusal bir yaşantıdır 5

Ağrının hastaların yaşamlarını ne derecede engellediği en iyi ağrı davranışları ve sosyal aktivite gözlemiyle saptanabilir Fizyolojik ağrıya bağlı davranış ve belirtileri, ruhsal kökenli ağrının belirtilerinden ayırt etmek oldukça güçtür Psikojenik ağrıda hastanın tıbbi açıdan beklenmedik belirti ve yakınmalarına yalnızca tıbbi değil; davranışsal, bilişsel ve duygusal yönlerine de eğilen bütüncül bir yaklaşım gerekir 6 Mevcut bir ağrının oluşmasında psikolojik faktörler birinci derecede rol oynuyorsa, psikojenik ağrıdan söz edilebilir 7


“Mastalji” meme dokusundan kaynaklanan ağrıyı tanımlamaktadır 8 Mastalji (meme ağrısı), meme ile ilgili şikâyetler ile hekime başvuran kadınların önde gelen yakınmalarından biri olmasına rağmen, hâlen yeterince iyi tanınmayan bir belirtidir Yapılan bir çalışmada kadınların %66’sında meme ağrısı olduğu belirlenmiş ve bunların %21’i de ağrılarının şiddetli olduğunu dile getirmiştir Ancak bu kadınların sâdece yarısı bu nedenle bir hekime başvurmuştur 2 Başka bir çalışmada mastaljisi olan kadınların sâdece %5’inin uzmanlaşmış bir meme kliniğine başvurduğu gösterilmiştir 9


Mastalji târif eden hastalar değerlendirilmek üzere genellikle genel cerrahi polikliniklerine başvururlar ve bu hastalara, meme kanseri araştırılması amacıyla mamografi incelemesi yaptırmaları önerilir Bu nedenle mastalji yakınması çoğunlukla anksiyete yaşantısını beraberinde getirir Hastaların çoğunda, meme ağrısına neden olacak organik bir patolojinin olmadığının açıklanması ve özellikle de en çok korkulan durum olan meme kanserinin dışlandığının bildirilmesi mastalji yakınmasının ortadan kalkması için yeterli olur 9 Ancak, ufak bir grup hastada mastalji şiddetlidir, meme kanseri olmadığı güvencesinin verilmesine rağmen sürebilir ve psikiyatrik değerlendirmeyi gerektirebilir 9 Mastalji, üreme çağındaki kadınların yaşamlarının bir döneminde %70 sıklıkta görülmektedir 10 Meme Klinikleri’ne başvuran hastaların % 50 sinde mastalji yakınması görülmektedir Mastaljisi olan hastalarda sonuçta sadece % 05 inde neoplazi gözlenir Kliniklere başvuran hastaların %85’i özel bir tedavi almaksızın taburcu edilmekte, sadece %15 hasta yaşamları boyunca ciddi şekilde etkilenmekte ve ilaç tedavisi kullanmaktadır Bu hastaların 2/3 ünde döngüsel, 1/3 ünde döngüsel olmayan mastalji saptanmıştır 11


Mastaljinin psikosomatik nedeni çalışmalarda vurgulanmış, etiyolojisinde hormonal teoriler yanında psikojenik faktörler de desteklenmiştir 12 Özellikle çocukluk çağındaki kötüye kullanım çeşitli fonksiyonel bozukluklarla ilişkili bulunmaktadır Kötüye kullanım mağdurları kliniğe başvurmayan örneklemlerde tanımlanmıştır ve fiziksel semptom seviyeleri yüksek bulunmuştur Sağlıkla ilgili talepleri de normal populasyona göre oldukça artmıştır Çocukluk çağında kötüye kullanım öyküsü olan kadınlarda mastaljinin ruhsal sorunların somatik bir dışa vurumu olduğu düşünülmektedir 10


Mastaljisi olan hastalarda endokrin veya histolojik faktörlerin yetersizliği araştırmacıları psikolojik faktörleri araştırmaya da yöneltmiştir Mastalji yakınması olan hastalar, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anksiyete ve depresyon düzeylerinin fazla olduğu bulunmuştur Bu hastalarda Yaygın Anksiyete Bozukluğu ve Major Depresyon sıklıkla, Somatizasyon Bozukluğu ve Panik Bozukluğu daha az sıklıkla görülmüştür Tedaviye dirençli mastaljili hastalarda ruhsal sorunlar klinik olarak tanımlanabilecek düzeyde bulunmuştur Mastalji yakınmasının psikojenik olduğu düşünülen bir grupta bilişsel davranışçı terapi sonrasında %61’ inin yakınmalarında belirgin azalma gözlenmiştir 12


Mastalji tüm kadınların üretken çağlarında yaklaşık %70’ini etkileyen yaygın bir semptomdur Ciddi ve ısrarcı mastalji tedavi gerektirir, bu oldukça nadirdir Ancak eğer varsa hastaların sosyal ve cinsel yaşantılarını önemli derecede etkiler 13 Sağlık hizmeti verenler döngüsel olan ve olmayan mastaljinin kronik tekrarlayan bir seyir izlediğinin farkında olmalıdır Özellikle erken başlangıçlı ve ciddi mastalji yakınması olması durumda büyük olasılıkla sorun bir dekattan daha uzun süre devam eder 14 Mastalji küçük bir problem gibi düşünülmesine rağmen günlük normal yaşam aktivitelerini oldukça engelleyen ve önemli maliyetlere yol açan bir durumdur Son çalışmalar şunu göstermiştir ki; ciddi meme ağrısı olan hastaların %48’inin olağan cinsel yaşantısının olumsuz olarak etkiler ve hastaların %36’sının fiziksel aktivitesini, %13’ünün sosyal aktivitesini ve %6’sının iş okul aktivitelerini önemli derecede engeller 15,16 Ağrının şiddetinde zaman içinde azalma eğilimi olmasına ve kronik meme ağrısı olan hastaların uygun farmakolojik tedavilerine rağmen, bu durumun günlük aktiviteleri üzerine çok az veya hiçbir olumlu etkisi olmadığı bildirilmiştir 17 Döngüsel mastaljisi olan hastaların çoğu kendi kendilerine tedavi şekillerinden birine yönelirken (diyet değişikliği, vitamin desteği gibi) diğerleri doktorlarına danışmadan ciddi yan etkileri olabilecek tedavilere (diüretik, diyet ilaçları) başlayabilirler 16 35 yaş altındaki genç kadınlar arasında mastalji yakınmasıyla mammografi kullanımı oldukça yüksektir 15,16 Bu yükseklik kliniğe dayalı çalışmalarda diğer gruplara göre 4-5 kat fazla olarak bulunmuştur Bazı araştırmacılar fiziksel aktivite seviyesinin meme ağrısıyla yakın ilgisi olduğunu söylemektedirler Ancak bu konu araştırmacılar arasında kesin bir sonuca bağlanmamıştır 18 Mastalji ve yaşam stili arasında küçük ama önemli bazı bağlantılar bulunmaktadır Bunlar arasında sigara kullanımı, kafein alımı ve stres sayılabilir 19 Meme ağrısı ve Premenstrüel Disforik Sendrom (PMS) arasındaki ilişki oldukça tartışmalıdır Döngüsel mastalji; PMS’un iyi bilinen bir bileşeni olmasına rağmen hem retrospektif hem de prospektif çalışmalarda PMS için kriterlere döngüsel mastaljisi olan kadınların %80’inin uymadığı görülmüştür 20,21 Genellikle herhangi bir organik patoloji ile tanımlanamayan kronik ağrı problemiyle karşılaşan uzmanlar özellikle hastalar kadınsa sıklıkla ağrının psikojenik olduğu sonucuna varırlar 22


Mastaljinin sınıfl andırılması

Mastalji bir veya her iki memede olan veya olduğu hissedilen ağrıyı anlatmada kullanılan genel bir terimdir 23 Mastalji üç grupta incelenebilir Bunlar; döngüsel mastalji, döngüsel olmayan mastalji ve meme duvarı ağrısıdır 24 Sınıflama, tedaviye olası yanıtı tahmin etmek için önemlidir Döngüsel mastalji olanların %92’si, döngüsel olmayanların %64’ü, göğüs duvarı olanların %97’si tedaviye (hormonal, psikotrop ve analjezik ilaçlarla) iyi yanıt verirler


1 Döngüsel mastalji

Döngüsel mastalji, tipik mastalji kliniklerinde görülen vakalarının toplamının 2/3’ünü oluştururlar Aslında hastaların %44’ünde sıklıkla 3 veya 4 dekatlarında görülür ve menapoza kadar devam edebilir Spontan iyileşme bu kadınların %22’sinde görülebilir Ancak yaklaşık altı ay devam eden ağrı olmadığı sürece ilaç tedavisi oldukça az tercih edilmektedir 23 Ağrı karakteristik olarak ağırlık hassasiyet gibi tarif edilir ve sıklıkla üst kolun iç kısmına yayılabilmektedir 11 Ader ve arkadaşları 19 Virgina’da telefonla arayarak ulaştıkları 877 kadının %22’sinde, menstrüasyon ile ilişkili olan ve işlevselliği etkileyen meme ağrısı olarak tanımlanan siklik mastalji tesbit etmişlerdir Araştırmacılar siklik mastalji görülen kadınların stres algılarını bu yakınması olmayan kadınlara göre daha yüksek bulmuşlardır Jenkins ve arkadaşları 10 ciddi ve dirençli mastaljisi olan 25 hastayı Bileşik Uluslararası Tanısal Görüşme (CIDI) ile değerlendirdikleri çalışmalarında bu hastalarda anksiyete, panik bozukluğuna, somatizasyon bozukluğuna ve majör depresif bozukluğa rastlamışlardır Araştırmacılar ciddi veya dirençli mastaljinin psikiyatrik bozukluklara yol açmasının muhtemel olduğu sonucuna varmışlardır


2 Döngüsel olmayan mastalji

Döngüsel olmayan mastaljili kadınların, döngüsel mastaljisi olanlardan ortalama on yaş daha büyük oldukları gözlenebilmektedir Döngüsel olmayan mastaljinin menstruel siklusla ilişkisi beklenmemektedir Nedeni çoğunlukla bilinemez ve kadınlarda hem menapoz öncesi hem de menapoz sonrasında da görülebilir 11 Ağrı iyi lokalize olma eğilimindedir, sıklıkla memenin subareolar veya medial yarısındadır Yanma, batma veya apse gibi iyi ve lokalize olarak tarif edilebilir 24


3 Göğüs duvarı ağrısı

İskelet ve kas sisteminden köken alır ve kostokondral bileşkeyi içerir ve lateral olarak anterior aksiller çizgiyi içeren bölgeye lokalize olan ağrıyı tanımlamaktadır 25


Mastalji ve aleksitimi

Aleksitimi ilk kez Sifneos tarafından tanımlanmıştır ve psikosomatik bozukluğu olan hastaların psikodinamik yönelimli görüşmelerde duygularını ve düşlemlerini ifâde etmekte zorlandıkları şeklindeki klinik gözlemlerden kaynaklanmıştır 26 Kronik ağrı hastalarında duyguları tanıma ve tanımlama güçlüğü, düşlem gücünün olmaması ve içevuruk düşünce ile kendini gösteren aleksitimi normal popülasyondan daha yüksek bulunmuştur 27 Ülkemizde yapılan bir çalışmada Coşar ve arkadaşları 28, mamografi sırasında ağrısı olan kadınların ağrı yakınması olmayanlara göre depresyon düzeyleri açısından farklılık göstermediğini, bildirmişlerdir Benzer şekilde başka bir çalışmada ise mastalji yakınması nedeni ile radyolojik incelemeye alınan bir grup kadında anksiyete, depresyon, sürekli kaygı düzeyleri yüksek bulunmuştur 29 Yine Topçuoğlu ve arkadaşları 30 yaptığı çalışmada organik patoloji bulunamayan mastalji yakınmalı hastalarda aleksitimi oranı %50 bulunmuş ve kontrol grubundan yüksek olduğu bildirilmiştir Colegrave ve arkadaşları 12 ise organik bir nedenle açıklanamayan meme ağrısı hastalarının, memelerinde kitlesi olan ancak ağrısı olmayan kontrol grubuna göre daha depresif ve anksiyeteli olduğunu tespit etmişlerdir


Mastalji tedavisi

Ciddi mastalji yakınması olan olguların tedavisinde kullanılmakta olan bromokriptin, danazol ve tamoksifen gibi ilaçlarla sağlanan başarı %70 civarındadır Meme ağrısı olan hastalara kaset dinletilerek yapılan gevşeme tedavisi ile hastaların %61’inde belirgin iyileşme gözlendiği, ağrı skorlarında kontrol grubuna göre belirgin azalma olduğu gösterilmiştir 31 Ülkemizde yapılan yakın tarihli bir çalışmada ise organik bir nedene bağlı olmayan mastalji yakınmasının azalmasında hastalara uygulanan telkinin faydalı olduğu, hastaların %85’inin telkin sonrası belirtilerinde gerileme olduğu ve ağrı yakınması azalan ya da kaybolan hastaların poliklinik başvurularının da azaldığı sonuçları elde edilmiştir 32 Yine başka bir çalışmada benzer şekilde Barros ve arkadaşları 33 sözel telkinin hastaların %70’inde etkili olduğunu ve mastaljide ilk basamak tedavisinin bu yöntemle yapılmasını, ancak yanıt alınamadığı durumlarda tıbbi tedavinin uygulanmasını önermişlerdir Millet ve arkadaşları 14 ise tıbbi tedavinin başarılı olduğunu düşündükleri derlemelerinde hastalara sistemik yaklaşım ve telkinin anahtar rol oynadığını belirtmişlerdir Bu sonuçlar özellikle döngüsel olmayan, organik bir nedene bağlı olmayan mastaljinin psikosomatik yönünü destekler niteliktedir Rosolowich ve arkadaşlarının 34 mastaljinin tedavisi ile literatürde yer alan çalışmaların sonuçlarını içeren derlemelerinde mevcut bilgiler ışığında tedavideki ilk adımın hastanın durumu ile ilgili olarak bilgilendirilmesinin olduğu, bazı hastalarda topikal kullanımı olan analjeziklerin iyi sonuçlar verdiğini, mastektomi ya da parsiyel mastektominin tedavide yeri olmadığını belirtmişlerdir


Sonuç olarak; ağrı mevcut veya potansiyel bir doku harabiyetine bağlı olan, hoş olmayan duyusal ve duygusal bir yaşantı olarak tanımlanmaktadır Birinci basamak sağlık kurumlarına ve hastânelere başvuran hastaların %40’ında ağrı ana yakınmalardan biridir 35 Ağrı ve depresyon ilişkisine bakıldığında, ağrı depresyonun bir bileşeni olabilir, depresyon kronik ağrının komplikasyonu olarak gözlemlenebilir veya ağrı ve depresyon birlikte ancak ilişkisiz olabilir 35 Depresyonlu hastaların %50-60’ında ağrının önemli bir yakınma olduğu ve ağrı hastalarının %60’ında depresif belirtiler bulunduğu gösterilmiştir 35 Ağrılı hastalarda motor gerginlik, endişe hâli, sürekli tetikte olma ve hemen irkilme, korkulu bir bekleyiş gibi anksiyete belirtileri sık görülür 36,37 Ruhsal çatışmalarını bedensel yakınmalar şeklinde ifâde eden somatizasyon hastalarında da ağrı sık karşılaşılan bir durumdurMastalji yakınması ile kliniklere başvuran olgular son çalışmaların ilgi odağı olmuştur Özelikle yaşam kalitesini önemli ölçüde bozabilen döngüsel olmayan mastaljinin tanınması, olası nedenlerin belirlenmesi önem kazanmaktadır Bu nedenle tıbben açıklanamayan ağrı yakınması olan hasta gruplarında psikolojik faktörlerin olası etkileri araştırılmalıdır


Çiçek Hocaoğlu

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri, Trabzon, Türkiye