Kan Kanserleri Lösemiler

Kan Kanserleri Lösemiler

TAM OLARAK BİLİNMEYEN BİR NEDENLE AKYUVARLARIN ANİ VE DENETLENEMEZ BİÇİMDE ÜREMESİYLE ORTAYA ÇIKAN BİR GRUP HASTALIK GENEL OLARAK KAN KANSERİ (LÖSEMİ) OLARAK ADLANDIRILIR

Lösemi terimi beyaz kan, yani akyuvarlar açısından zengin kan anlamına gelir Kanda akyuvar sayısının artmasıyla seyreden lösemiler, kan kanserlerinin yalnızca bir bölümünü oluşturur Bu nedenle günümüzde kan dolaşımında olgunlaşmamış ve tipik olmayan akyuvarların sayıca çok ya da az olmasına göre “lösemik kan kanseri” ve “alösemik kan kanseri” ayırımı yapılmaktadır

Kan kanserleri çeşitli akyuvar hücrelerinin üretildiği dokuları etkileyen bir tümör hastalığıdır Dolaşımdaki kanı etkilediği gibi, sonuçları çevre kanında belirgin biçimde görülmeyebilir Hastalıktan etkilenen hücreler (granülositler, lenfositler, retikülohistiyositler ve plazma hücreleri) denetimden çıkarak bağımsız hareket etmeye başlar ve kan hücrelerinin üretildiği organlara, ayrıca başka organ ve dokulara yerleşip yapısal yıkıma neden olurlar

NEDENLERİ

Bütün tümörler gibi kan kanserlerinin de nedenleri açıklığa kavuşmamıştır Ama araştırmalar, kan kanserine neden olan ya da hazırlayan etkenler hakkında önemli veriler sağlamıştır Bunlara “lökomojen faktörler”, yani kan kanserini hazırlayıcı etkenler adı verilir Bazı etkenlerin (örneğin iyonlaştırıcı ışının [radyasyon]) hastalığa neden olduğu kesinlikle bilinmekle birlikte, bazıları henüz kanıtlanmamıştır

- IRK, YAŞ VE CİNSİYETE BAĞLI ETKENLER

Yirmi dört ülkede yapılan bir araştırmaya göre kan kanserinden ölüm oranı 100000 de 6 dır Ama hastalığın görülme sıklığı toplumlara göre değişir; beyazlarda, Afrika ve Uzakdoğu kökenlilere göre iki kat daha sık rastlanır Kronik lenfositer lösemi Japonlar’da ve Çinlilerde hiç görülmezken, Yahudiler’de son derece yaygındır Bunun nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte ırk, kalıtım ve çevre etkenlerininrolü tartışılmaktadır

Hastalığın görülme sıklığı ile yaş arasındaki bağıntı çok değişkendir; Yaşamın ilk on yılında artan görülme sıklığı, 3-5 yaşlarında en yüksek orandadır Hastalık 50 yaş sonrası yeniden sıklaşır ve 70-75 yaşlarında sıklığı ikinci kez doruğa ulaşır

Yaş ile hastalığın değişik tipleri arasında da bir bağıntı vardır Çocuklarda akkut lenfositer lösemiye sık rastlanırken, akut miyeloit tip ender görülür Çocukluk döneminde hastalığın kronik biçimleri hemen hemen hiç görülmez Orta yaşlarda akut ve kronik tipler yaklaşık olarak eşit orandadır, yaşlılarda ise kronik lenfositer lösemi ve akut miyeloit lösemi oranı belirgin biçimde artar Ama bütün lösemi türleri içinde, kötü gidişli akut tipler, ötekilerden daha sık görülmektedir

Ayrıca hastalık, kadınlara göre erkeklerde daha yaygındır

Kan kanserinde kalıtsal etkenlerin önemi konusunda tartışmalı görüşler vardır

- İYONLAŞTIRICI IŞINIM

İyonlaştırıcı ışınımın hazırlayıcı etkisi, insan ve hayvanlar üzerinde deneylerle kanıtlanmıştır İnsanlarda ışınıma bağlı olarak gelişen kan kanseri olguları uzun süreden beri bilinir Hiroşima ve Nagazaki’ye atılan atom bombalarından sonra sağ kalan insanlar üzerinde yapılan araştırmalarda, ışınımın kan kanseri sıklığını önemli ölçüde artırdığı, ayrıca ışınım miktarı ile kan kanseri arasında doğru orantılı bir ilişki olduğu açıkça kanıtlanmıştır Kan kanserinin radyoloji uzmanı hekimlerde başka insanlara oranladaha sık görüldüğü de bilinen bir gerçektir

- KAN KANSERİNİ HAZIRLAYAN BAŞKA DIŞ ETKENLER

Uzun süre benzol etkisinde çalışan kişilerdeki akut miyeloit lösemi sıklığı, benzolün hastalık nedeni olduğu yolunda en küçük bir kuşku bırakmamaktadır Başka maddelerle ilaçların böyle bir rol oynayıp oynamadığı konusunda ise kesin bir bilgi yoktur

Akut ve kronik olmak üzere iki tip kan kanseri vardır Bu biçimlerde etkilenen hücrenin tipine göre miyeloit ve lenfositer olarak kendi içinde ikiye ayrılır Hücre tipine göre yapılan bu sınıflandırmada, özellikle hastalığın akut biçimlerinde daha ender olarak öteki hücre tipleri de etkilenebilir Böylece akut eozinofiler kan kanseri, bazofiler kan kanseri ve kloroma tabloları ortaya çıkar Burada akut ve kronik terimlerinin hastalığın klinik tablosu ile değil, kan özellikleri ile ilgili olduğunu vurgulamak gerekir

AKUT KAN KANSERLERİ

Akut kan kanserlerinde başlangıç belirtileri çok çeşitli olduğundan, hastalık tablosunu tanımlamak oldukça güçtür Yine de hastalığın bulgu ve belirtilerinin çoğu, kandaki değişikliklerden ve akut kan kanserinin yayılıcı özelliğinden kaynaklanır

Olguların yarısından çoğunda ilk belirti kanama eğilimindeki artıştır Sık görülem ilk belirtiler arasında deri ve mukozalardaki purpuralar (morumsu kırmızı küçük kanama odakları) ile dişeti ve burun kanamaları sayılabilir Kanama herhangi bir organda da görülebilir Örneğin gözün ağ tabakası, dişler, beyin, beyin-omurilik zarı (meninks), böbrek ve idrar kesesi, sindirim organları ve akciğer zarında da kanamalara rastlanabilir

Ağır bir seyir izleyen ateş, başlangıçta olguların üçte birinde görülürken, akut kan kanserlerinde her olguda gözlenir

Tipik bir belirti de ağız ve yutakta kanamalı ve doku ölümüne bağlı (nekrotik) değişimlerdir Dil ve dudaklar kuruyup çatlar; dişetlerinde şişme, kanama ve yer yer doku ölümü (nekroz) görülür, iç yanak mukozası ve damakta topluiğne başı büyüklüğünde kanama odakları ile içi kan dolu keseciklere rastlanır, büyüyen bademcikler kanamalı, morumsu, gri beyaz bir zarla kaplıdır Hastalığın ileri evrelerinde her olguda görülen kansızlık, başlangıçta belli olmayabilir, ama ilerleyici niteliği ile zamanla halsizlik, baş dönmesi, kalp atışlarında hızlanma ve yorgunlukla gelen nefes darlığı yaratır

Hastalığın başlangıcında ya da daha çok gidişi sırasında kanserli hücreler tüm dokulara yayılarak değişik ölçülerde yıkıma yol açabilirler En çok şu sonuçlar görülür: Özellikle çocuklarda yer yer östeoliz (bölgesel kemik erimesi), osteoporoz (kemik dokusunun yoğunluğunun azalması) ya da iskelet sisteminde periost (kemik dış zarı) tepkimesi, etkilenen bölgeye göre değişik yerel felçlerle ortaya çıkan sinir sistemi belirtileri, akut ya da daha çok belirtisiz başlayan beyin-omurilik zarı tahrişine bağlı lösemi menenjiti Akut kan kanserinin klinik belirtileri arasında son olarak dalak, lenf düğümü ve karaciğer büyümesi dikkati çeker Dalak büyümesi genellikle ön planda değildir Hatta olguların %40 ında hiç görülmez Aynı biçimde karaciğer büyümesi de belirgin değildir ve olguların önemli bir bölümünde görülmeyebilir Öte yandan lenf düğümü büyümesi çocukluk çağı akut lenfositer lösemilerinde baş, boyun yanları ve göğüs bölgelerinde çok yaygındır

Bunlardan da anlaşılacağı gibi akut kan kanserlerinin çok çeşitli klinik belirtileri vardır Bu belirtilerin en azından hastalığın başlangıcında tek tek ya da birkaçının bir arada görülebileceği dikkate alınırsa, akut kan kanserinin kolayca başka hastalıklarla (enfeksiyon, romatizma hastalıkları vs) karıştırılabileceği ve yanlış tanı koyma olasılığının yüksek olduğu anlaşılır Akut kan kanserleri çok hafif ve değişken belirtilerle ortaya çıksa da, kan tahlili yapılmasını gerektiren bir ya da daha çok belirti mutlaka bulunur Böylece tanıya yaklaşılır ya da en azından kan kanseri kuşkusu sağlam bir temel üzerine oturtulur

İNCELEMELER

KAN VE KEMİK İLİĞİ İNCELEMESİ

Kan kanseri tanısı ve hücre tipini belirlemek açısından kaçınılmaz olarak en önemli inceleme kan ve kemik iliği incelemesidir Günümüzde kan kanseri sınıflandırmasında çevre kanın incelenmesi yeterli görülmemektedir Çevre kanı normale yakın olabilir ya da belirsiz değişiklikler gösterebilir O yüzden kemik iliği ve lenf düğümü incelemeleri de gerektirebilir Böylece kan kanserinin hücre tipi ve hücrelerin olgunluk dereceleri belirlenebilir

Hücre biçimine göre çeşitli akut kan kanseri tipleri ayırt edilebilir Bu sınıflandırma klinik açıdan olanaksız görünürse de, çeşitli tiplerin hücre biçimine göre aynı tedaviye farklı yanıtlar vermesiyle doğrulanmaktadır

Akut kan kanserlerinde en önemli bulgu kan ve kemik iliğindeki olağandışı hücrelerdir Buna karşın akyuvarlar ya da kemik iliği hücrelerinde her zaman sayısal değişiklik görülmeyebilir

Kanserli hücrelerde çoğunlukla auer cisimcikleri denen oluşumlar bulunur Bu cisimciklerin görülmesi akut kan kanseri tanısını kesinleştirdiği gibi, kanserin miyeloit tipte olduğunu da belirtir

GİDİŞİ

Kan kanserlerinde hastalığın gidişi ve sonlanması akut ve kronik biçimleri ile miyeloit ve lenfositer tipler arasında büyük değişiklik gösterir Ama kan bulguları hastanın yaşı, hastalığın evresi ve uygulanan tedavigibi çeşitli etkenlere göre, aynı hücre tipindeki kan kanserlerinde de gidiş ve buna bağlı olarak sonlanma çeşitlilik gösterebilir Kana ilişkin ve kan dışı etkenlerin iyi bilinmesinin yanında dikkatli bir değerlendirme, oldukça sık yapılan iki hatayı önleyebilir

Bunlardan ilki ve belki da en sık görüleni hastalığın kan kanseri olması nedeni ile daha başından sonucun kötü olacağını kabul etmek, ikincisi ise tam tersine hiçbir iyileşme şansı bulunmayan olgularda aşırı beklentilerle hastaları ileri uzmanlık merkezlerinde uzun ve bıktırıcı araştırmalarla oyalamaktır Ağır gidişli ve kötü sonlanan akut kan kanserlerinde, hastalığın gelişiminin önceden belirlenmesine ve gerçekçi bir değerlendirmeye yardımcı olacak bazı temel verileri incelemek gerekir

Herşeyden önce akut lenfositer lösemi ve akut miyeloit lösemi arasında hastalığın gidişi açısından temelde büyük bir fark olduğu bilinmelidir Akut lenfositer lösemilerde tam iyileşme yüzdesi, miyeloit lösemilere göre belirgin ölçüde yüksektir Aynı biçimde iyileşme dönemi ve beklenen yaşam süresi de akut lenfositer lösemilerde daha uzundur

Özellikle çocuklardaki ALL de ilaç tedavisi neredeyse %100 tam iyileşme sağlamaktadır Geniş çaplı bir araştırmada tanıdan 5 yıl sonra bile yaşayan hastalar bildirilmiştir Bunların % 60 ında hiçbir hastalık belirtisi görülmemiştir

TEDAVİ

Duyarlı ve güç bir konu olan kan kanseri tedavisi, kullanıma sunulan ilaçların çoğalması ve uygulama alanındaki çeşitlilik nedeni ile daha da karmaşıklaşmıştır Ama kronik biçimler dışında kaderci bir tutumla hastalığın kabullenildiği geçmiş dönemlere göre durum çok farklıdır Hastalığın ilerleyişi uzun süre denetim altında tutulabilmekte ve büyük bir oranda kesin olarak yenilebilmektedir

- FİZİKSEL TEDAVİ

1903 den beri uygulanan ve uzun süre tek tedavi yöntemi olan iyonlaştırıcı ışınım değişik biçimleri ile kan kanseri tedavisindeki en önemli fiziksel yöntemdir

- İLAÇ TEDAVİSİ (KEMOTERAPİ)

İlaç tedavisi günümüzde kan kanseri tedavilerinin temelini oluşturur Değişik biçimlerde etki gösteren bir çok ilaç birlikte kullanılmaktadır Birden çok ilacın birarada kullanılması ile daha çok sayıda kanserli hücreyi yok etme eğilimi, günümüzde en yaygın tedavi anlayışıdır

- HORMON TEDAVİSİ

Kortikosteroid grubu ilaçların kan kanseri tedavisinde önemli bir yeri vardır Hormon kökenli bu ilaçların olumlu etkileri iki biçimde görülür Kan kanseri hücrelerine özel biçimde etki ederek kan yapımını uyarıcı, kılcal damarlar düzeyinde de kanamayı ve zehirlenmeyi önleyici etki gösterirler

KRONİK KAN KANSERLERİ

Değişik hücre tipli akut kan kanserlerinin tersine kronik kan kanserinde lenfositer ve miyeloid biçimler çok değişik klinik belirtilere yol açar Miyeloid biçimde aşırı dalak büyümesi belirgindir Lenfositer biçimde ise bütün vücuttaki derin ve yüzeysel lenf düğümlerinde aynı anda belirgin bir şişme gözlenir

KRONİK MİYELOİD LÖSEMİ (KML)

Kronik miyeloid lösemi bir erişkin hastalığıdır en çok 30-60 yaş arasında görülür 25 yaş altında çok enderdir ve çocuklarda kesinlikle ayrıksı bir durumdur Ayrıca kadınlarda erkeklerden daha sık rastlanan tek kan kanseri biçimidir

Bütün kan kanserleri arasında en belirtisiz başlayan türdür Sıradan kan tahlili ya da chek-up sırasında rastlantıyla saptanan olgularda hastalığın klinik belirtilerinin, kan tablosu değişikliklerinden 2-3 yıl sonra ortaya çıktığı belirlenmiştir

Hastalığın en temel bulgusu belirgin ve kimi zaman aşırı boyutlara ulaşabilen dalak büyümesidir Dalak büyümesi görülmeyen olgularda KML tanısı çok kuşkuludur

En erken ve sık ortaya çıkan belirtiler, karın ve sindirim sistemiyle ilgili olarak dalak büyümesinin yol açtığı yakınmalardır (sindirim güçlüğü, karında gerginlik ve dolgunluk duygusu, kimi zaman karnın sol yanında ağırlık duygusu ve ağrı) Sistemik (genel) ya da karın ve sindirim sistemine ilişkin belirtiler daha geç ortaya çıkar Bunlarla birlikte görülen öteki belirtiler kansızlıktan kaynaklanan yakınmalar (halsizlik, çarpıntı, nefes darlığı, baş dönmesi vb) Ya da metabolizmanın hızlanmasına bağlı bulgulardır (Örneğin kilo yitimiyle birlikte genel durumun bozulması) KML de kanda üre artışı da sık görülür Bunun sonucunda böbreklerde oluşan ürik asit taşları, ağrı nöbetlerine yol açar

Kan tablosu

KML de kan ve kemik iliğindeki en belirgin özellik genel dolaşımda granülosit dizisinden olgunlaşmamış hücrelerin görülmesidir Bu hücrelerde belirgin biçimde olağandışılık bulunur Kemik iliğinde ise ilik hücreleri belirgin ölçüde artmıştır Akyuvar sayısında da önemli bir artış vardır Ama bu çeşitli olgularda hatta aynı olguda büyük farklılık (15000-500000 mm3 arasında) gösterir Akyuvar sayısının normal ya da normalin altında olmasıoldukça enderdir; akyuvar sayısındaki artış hastalığın neredeyse değişmez bir bulgusudur Sayıları mutlak olarak artan akyuvarlar, miyelosit ve metamiyelositlerin çoğunlukta olduğu nötrofil granüloblastlar ve granülositlerden oluşur KML de görülen bu akyuvarlar normal biçimlerini bir ölçüde yitirmiş, anormal yapıda hücrelerdir Kemik iliğinde biçimsel anormallik gösteren granüloblastlar arasında genellikle miyelositler ağırlıktadır Ama genel dolaşım kanın olduğu gibi kemik iliğinde de bu hücrelerin bütün oluşum evrelerinin görülmesi nedeni ile, akut kan kanserlerinin önemli bir özelliği olan “lösemihiatusu”na rastlanmaz Granüloblast artışı bütün hastalık dönemi boyunca değişmeyen bir bulgudur Öte yandan hastalığın başlangıcına ait tipik bir bulgu olan megakaryosit artışı, hastalık boyunca azalma göstererek ileri evrelerde normalin altına iner Eritroblast serisindeki bozukluk ise hastalığın başlangıcında görülmeyip, ileri evrelerde ciddi boyutlara varır

Kemik iliğindeki bu değişikliklerle birlikte dolaşım kanında da trombosit sayısında giderek azalma ve ağır kansızlık gelişir

Hastalık tedavi edilmediğinde kronik bir gidiş gösterir: Tüm gelişim evrelerinde akyuvar sayısında artış ile ortaya çıkan alevlenme dönemlerini, kendiliğinden iyileşme dönemleri izler Ortalama yaşam süresi üç yıldır Ama %25 oranında 5-10 yıl yaşayan olgular da bildirilmiştir Dalakta ilerleyici bir büyüme vardır Kansızlık giderek ağırlaşı ve genel durum zafiyete varacak ölçüde bozulur İleri aşamalarda kanama ve enfeksiyonlar da gelişebilir

Olguların çoğunda son evrede “akut blastik kriz” adı verilen tablo gelişir Çoğunlukla ani biçimde, bazen de yavaş yavaş ortaya çıkan ve önlenemeyen bu durum, akut kan kanserlerinin klinik ve kan belirtilerini andırır

Günümüzde tedavi yöntemleri ile hastaların çoğunda normal yaşam koşulları, çalışma etkinliği ve klinik kan tablosunda iyileşme sağlanabilmektedir

Akut kan kanserlerinde olduğu gibi KML de de gidişin önceden kestirilebilmesi için bazı özelliklerin bilinmesi gerekir Tanı aşamasında alyuvar sayısında normal ya da en azından 3000000 mm3 ten yüksek, trombosit sayısı normal ve akyuvar sayısı belirgin ölçüde artmış (50000/mm3’ten yüksek) hastalar genellikle daha uzun yaşar Buna karşın kansızlığın hızlı gelişmesi, olgunlaşmamış hücre ve bazofil sayısının artması, dalak büyümesinin giderek ilerlemesi, lenf düğülerinin büyüyüp yüzeysel lenf bezlerinin şişmesi, ışın ve ilaç tedavisine direnç gelişmesi, kötü gidişe işaret eden bulgulardır

KML tedavisi dalağın ışınlanması ve/ya da ilaç tedavisinden oluşur Ayakta uygulanabilmesi ve daha ekonomik olması nedeni ile ilaç tedavisi günümüzde daha yaygındır Kan kanserinin yarattığı sorunlardan biri de masrafların yüksekliğidir

KRONİK LENFOSİTER LÖSEMİ (KLL)

Kronik lenfositer lösemi, öteki bütün kan kanseri tiplerinden çok farklı klinik belirtiler gösterir Hastalık çok yavaş gidişlidir ve uzun süre hiçbir belirtisi görülmez Hastalar genellikle başka nedenlerle yitirilir Bu hastalığı öteki kan kanserlerinden ayıran özellik, kanserli lenfositlerin normal lenfositlerden ayırt edilememesidir Görülme sıklığı yaşla birlikte artan KLL çocuklarda hiç görülmez ya da ayrıksı bir durumdur 40 yaşın altında ise çok enderdir

Klinik tablo

KLL nin başlıca klinik belirtileri, lenf düğümlerinde büyüme, dalak büyümesi, genel durumun ve kan tablosunun giderek bozulması ve enfeksiyon biçiminde komplikasyonlardır

Derin ve/ya da yüzeysel lenf düğümleri genellikle iki yanlı olarak ve bir mandalinanın boyutunu aşmayacak ölçüde büyümüştür; hararetli ve ağrısızdır Fistülleşme göstermez Dalak büyümesi KML deki kadar belirgin olmasa da hemen hemen her zaman görülür

Uzun süre iyi olan kan tablosu, hastalığın ileri evrelerinde giderek bozulur Kanda antikor ve nötrofillerin azalması sonucunda özellikle solunum ve idrar yolları enfeksiyonları gelişir Sık gelişen bu komplikasyonlar, hastaların ölümüne yol açan başlıca nedenlerdendir

Kan tablosu

KLL de kan ve kemik iliğinin başlıca özellikleri, kanda lenfosit ağırlıklı bir akyuvar artışı ve kemik iliğinde az çok belirgin lenfositler artışıdır

Genellikle 100000/mm3 i aşmayan bir akyuvar artışı ön plandadır Ama akyuvar sayısının normal ya da normalin altında olduğu olgular da bilinmektedir

Yine de lenfosit sayısının artarak dolaşımdaki akyuvarların %90-99 unu oluşturması tipik bir bulgudur Bu duruma akyuvar sayısı normal ve sağlıklı görünen kişilerde rastlanması son derece anlamlıdır Lenfositlerin büyük çoğunluğu olgunlaşmamıştır ve biçim bakımından normal lenfositlerden çok farklı değillerdir

KLL de lenfositler görünüşte normal biçimde olmalarına karşın, işlevsel açıdan normal lenfositlerden farklıdır

Kemik iliğinde lenfosit egemenliği belirgin denebilecek ölçüdedir Hastalık ilerledikçe lenfositler giderek çoğalır ve normal kemik iliği dokusuna tümüyle yerleşerek buradaki sağlam dokunun azalmasına neden olur Bununla birlikte kansızlık ile genel dolaşımda granülosit ve trombosit azalması görülür

Alevlenme ve gerileme dönemleri ile kronik bir gidiş gösteren KLL, olguların çoğunda çok yavaş ilerler Hastalığın tanı öncesinde bazen hiç belirti vermeden uzun zaman varlığını sürdürmesi ve 10-20 ya da 25 yıl yaşayan hastalar bilinmesi, KLL nin sanıldığından daha yavaş geliştiğini düşündürmektedir Yine de hastalığın çok değişik bir gidiş gösterdiği unutulmamalıdır Sık rastlanan ve orta şiddette seyreden hastalık biçiminin yanı sıra iyi ve kötü huylu KLL de bilinmektedir

Genellikle ileri yaşlarda rastlanan iyi huylu KLL, yıllarca belirtisiz seyredebilir; lenf düğümünde hafif büyüme, her zaman gözlenmeyen dalak büyümesi, genel durumun iyiliği ve lenfosit egemenliğinde akyuvar artışı dışında normal görünen kan tablosu, hastalığın iyi huylu biçimine özgü bulgulardır Kötü huylu biçimlerde ise dalak ve lenf düğümlerinde hızlı büyüme, ilk evreden başlayarak yüksek ateş, genel durumda hızlı bir bozulma, erken dönemde kansızlık ve trombosit sayısında azalma görülür Ama bu hızlı gelişim kötü huylu hastalığın kendisinden çok, hastalığa geç tanı konmuş olması ile de açıklanabilir

KLL tedavisi de dalağa ışınım verme ve ilaç tedavisinden oluşur Ayakta uygulanabilen ilaç tedavisine günümüzde daha çok başvurulmaktadır