Çocuklarda Kabızlık Ve Cerrahi Yaklaşımlar

Kabızlık,seyrek,miktar olarak az sert ve ağrılı kaka yapma olarak tanımlanabilir

Yenidoğan bir bebek normalde ilk 24 saat içerisinde mekonyum adı verilen(siyah renkli) kakasını yapar Bu nadiren 48 saati geçerDoğumu takiben ilk 48 saat içersinde kaka yapmayan bebeklerde anüsün açık olup olmadığı veya dar olup olmadığı (Anal stenoz) kontrol edilmelidirAnüs kapalı ise (anal atrezi)sorun acil cerrahi girişimi gerektirir

Anüs dar ise ,analdilatasyon(anüs genişletmesi) yapılmalıdır Anüsün açık ve kakanın 48 saati geçmesine rağmen olmaması durumunda rektal tuşe (küçük parmağın anüsten rektuma sokulması) ile,muhtemel mekonyum tıkacı (sertleşmiş mekonyum)yerinden oynatılarak çocuğun kaka yapması sağlanır

Yenidoğan bir bebek yukarıdaki girişime rağmen kaka yapmıyorsa veya siyah katran renginde bir kaka yerine az miktarda ve açık renkli kaka yapması sindirim kanalının alt kısımlarında itici barsak haraketleri yokluğu (Hirschprung hastalığı doğumsal aganglionik megakolon ) veya fiziksel bir tıkanıklık olduğu düşünülerek bir çocuk cerrah tarafından muayene edilmesi sağlanmalıdır

Hirschprung hastalığı çoğunlukla kalın barsağın son kısımlarında bir bölümde sinir hücrelerinin olmadığı bu kesim barsağın kakayı dışarı doğru iten hareketinin bozukluğu ile kendini gösterir
Bu hastalık bazen daha ileri yaş gruplarındaki çocuklarda da kabızlık nedeni olarak ortaya çıkabilir Hirschprung hastalığının tedavisi cerrahidirBu tedavide sinir hücreleri içermeyen kesimin rektum ile birlikte çıkarılması veya bu kesimin rektumla birlikte devre dışı bırakılmasıdır(Swenson veya modifiye Duhamel adı verilen tekniklerle)

Çocuklarda günlük kaka yapma sayısı, beslenme tipi ve yaşa göre değişirse de ;0-3 aylık çocuklarda günde 2-3 defa ,6 ay -1 yaş arasında 2,2-3 yaş üzerindeki çocuklarda günde ise 1 defa olarak tanımlanmaktadır

Kabızlık çocuklarda oldukça sık görülen bir semptomdurÇocuk ve çocuk cerrahisi hekimlerine müracat eden hastaların %10-25’ ini oluşturmaktadır

Kabızlık erkek çocuklarda kızlara oranla daha sık görülmektedir

Kabızlığın sebepleri;

Kabızlık nedeni hastaların %5 inde organik (bir hastalığa bağlı ),%95 inde fonksiyonel nedenlere bağlıdır Kabızlığın ayırıcı tanısında şikayetlerin başladığı yaş çok önemlidir Yenidoğan ve erken bebeklik döneminde başlayan kabızlık olgularında organik nedenler ön planda düşünülmelidir

Kabızlığın Organik Nedenleri:

●Doğumsal anorektal (anüs ve onun hemen üzerindeki rektum denilen barsak kesimi) malformasyonlar (Anomaliler)Doğumsal aganglionik megakolon (Hirschprung hastalığı ;yukarıda kısaca anlatıldı)

●Nörolojik hastalıklar,medulla spinalisi tutan myelomeningosel(omurilik tutulumu gösteren doğumsal anomali),mental gerilik

●Kistik fibrozis (karın içi organlardaki dış salgı yapan tüm bezleri tutarak salgı azlığına ve dolayısı ile mekonyum veya kakanın daha kıvamlı olmasına neden olan)hastalığı

●Doğumsal veya daha sonra gelişen hipotiroidizm (Tiroid bezinin yetersiz hormon salgılaması –Barsak haraketlerini engelleyerek)kakanın dışarı atılma sürecini geçiktirir

●İnek sütü alerjisi
●Yetersiz sıvı alımı
●Anal Fissür: Herhangi bir nedenle iyice sertleşmiş bir kakanın anüs ağzında yaptığı yırtık (Anal fissür )çok rastlanılan organik kabızlık nedenidirBir kere fissür oluştuğunda sonraki kakalar son derece ağrılı olur ve çocuk bu nedenle kakasını tutarak kabızlık oluşur Ayrıca kaka yaparken fissürlü anüste oluşan çatlak nedeni ile kakanın çevresine kırmızı renkli kan bulaşır Fissür bir defa oluşunca çocuk kaka yapma konusunda kısır döngüye girer Ağrı nedeni ile kaka yapmaz ,kaka yapmadıkça da barsak alt kısmındaki kaka iyice sertleşerek adeta taş halini alırBu gibi çocuklarda karın muayenesinde barsaktaki sertleşmiş kaka kolayca hissedilebilir Rektumdan vazelin kullanılarak parmakla kaka tahliye edilmeye çalışılır Başarılı olmayan durumlarda ise rektal lavman yapmak zorunda kalınabilir

Anal fissürün tedavisi, anal dilatasyon dur Hafif ve erken tanı konulan olgularda bu yağlanmış (vazelinle) parmak veya rektal bujilerle yapılır Ağrı için pomat veya ılık suya oturtma banyosu çocuğu rahatlatacaktırTüm bu işlemler çocuk cerrahisi tarafından yönlendirmelidir

Kabızlığın Fonksiyonel Nedenleri:

Çocuklarda kabızlığın büyük çoğunluğu fonksiyoneldir Çocuk 2 yaşına yaklaşınca tuvalet eğitimi verilmelidir
Çocuk günün belli saatinde tuvalette tutularak veya oturtularak kaka yapması istenilir Çocuk herhangi bir şekilde kaka yapma istediğini belirtirse veya hissedilir ise hemen tuvalete götürülmeli ve oldukça müşfik davranılmalıdır Çocuk kakasını bu şekilde yaparsa mutlaka ödüllendirilmelidir Bıkkınlık gösterilmeden iyi sözlerle çocuk mutlaka hergün kaka yapmak üzere aynı saatte tuvalete oturtulup zaman harcanmalıdır Bu işlemler esnasında kesinlikle çocuğa sinirlenmemeli ve kızılmamalıdır

Bazı aile içindeki sıkıntılar,tartışmalar çocuğun tuvalet eğitimini engelleyeceği akıldan çıkartılmamalıdır

Bazı çocuklara oyun oynamak kaka yapmaktan daha çekici geleceği için kakası geldiği halde bunu tutma yolunu tercih ederler Oyuna ara vererek kakasını yapması sağlanmalıdır

Çocuk tuvalet eğitimini tamamlamadan imkanlar ölçüsünde kreş veya okul öncesi eğitime başlatılması uygun olmazTuvalet eğitimini tamamlamış bazı çocuklarda okuldaki şartların uygun olmaması veya oradaki personelin çocuğa iyi davranmaması halinde çocuk emosyonel sıkıntıya girerek kakasını yapmaya bilir Bu konstipasyonun başlaması ve kronik bir hal almasına neden olabilir Bu gibi durumlarda Fekal soiling (külotunu az miktarta kaka ile kirletmesi)gelişebilir

Böyle durumlarda anne,baba,hekim ve okulun yetkilileri birlikte bu sorunun çözümünde müştereken çaba göstermeleri gerekir

Kronik konstipasyonlar çocuklarda ;sertleşmiş kakayı çıkarmak için gereğinden fazla ıkınması olan çocuklarda rektum mukozası dışarı çıkabilir Anüsten dışarı çıkan pembe –kırmızımsı renkli bir kitle bazen kendiliğinden içeri girer,bazende aileler veya hekimin yardımı gerekir Rektal prolapsus denilen bu durum süreklilik kazanırsa mutlaka çocuk cerrahının olayı değerlendirmesi gerektiği durumlarda cerrahi girişimle düzeltme yönüne gidilmesi gerekir

Aile çocuğun yeterli sıvı almadığı konusunda ve kabızlığın bazı gıda değişimleri ile ilgisi konusunda duyarlı olmalıdır Çocuğun beslenme şekli konusundaki şüpheleri çocuk hekimi ile paylaşması ve uygun bir beslenme programı uygulanması sağlanmalıdır Ayrıca hekim kakayı yumuşatıcı bazı ilaçlar önerilebilir