İşte Madde Madde Sağlıkta Devrim

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından hazırlanan tebliğ ile Anayasa Mahkemesi tarafından kısmen iptal edilen Sosyal Güvenlik Reformu nun, yasal düzenlemeye gerek olmayan kimi hususları hayata geçirilecek

Tebliğ ile yarından itibaren yürürlüğe girecek düzenlemelerden bazıları ve bu konulardaki mevcut uygulamalar şöyle:

-SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı kapsamında sağlık işlemleri yürütülen kişiler için uygulama birlikteliği sağlanacak
-Sigortalılar, üniversite hastaneleri dahil, sözleşmeli tüm sağlık tesislerine doğrudan müracaat edebilecekler
Mevcut uygulamada, Emekli Sandığı mensupları üniversite hastanelerine doğrudan müracaat edebiliyor, SSK lılar devlet hastanelerinden sevk alarak gidebiliyor Bağ-Kur lular ise üniversite hastanelerindeki tedavi giderlerini öncelikle kendileri karşılayıp daha sonra Bağ-Kur dan talep edebiliyor Ödemede çıkan fark ücreti hasta tarafından karşılanıyor
-Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişiler, acil hallerde sözleşmesi olmayan sağlık kurum ve kuruluşlarından aldıkları hizmetlerin bedeli kurumca ödenecek
-SSK lılar sağlık tesislerine daha önce kendilerinden istenen belgelerden biri ile gidebilecek
SSK lıların, mevcut uygulamada, sağlık tesislerine işverence düzenlenmiş vizite kağıdı, sağlık karnesi ve resmi kimlik belgesinin üçü ile birlikte müracaat etmeleri gerekiyor

HASTAYA İLAÇ TEMİN ETTİRİLMEYECEK

-Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra, yatarak tedavilerde ilaçlar hastane tarafından temin edilecek İlke olarak, hastalara ilaç temin ettirilmeyecek
Hastane eczanesinde bulunmayan ilaçlar şu anda reçete karşılığı sözleşmeli eczanelerden hasta veya yakınları tarafından temin ediliyor
-Yine tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra, yatarak tedavilerde tıbbi malzemeler hastane tarafından temin edilecek Hastaya zorunlu olarak temin ettirilen malzemelerin bedelleri fatura tutarı esas alınarak hastaya ödenecek
Mevcut uygulamada, hastanede bulunmayan tıbbi malzemeler hasta veya yakınları tarafından sağlanıyor Hasta veya yakınları tarafından temin edilen tıbbi malzemelerin ödenmesinde fark ücreti çıkması halinde bu hasta tarafından karşılanıyor

RAPORLU İLAÇ TEMİNİ KOLAYLAŞIYOR

-Tansiyon, şeker gibi uzun süre ilaç kullanılmasını gerektiren hastalıklarda, rapor ve reçete sadece bir kez düzenlenerek, her seferinde reçete yazdırmadan 2 yıl boyunca hastalar doğrudan eczaneye giderek üçer aylık miktarlarda ilaçlarını alabilecek
Uygulamayla raporlu ilaçların reçetesiz temini kolaylaştırılacak Sağlık tesislerindeki gereksiz hasta yoğunluğunun azaltılması, kronik hastalıklarda sadece reçete yazılması için sağlık tesislerine ödenmesi gereken başvuru başına ücretlerde tasarruf yapılması amaçlanıyor
Şu andaki uygulamada, hastalar raporda belirtildiği halde ilaçlarını 3 ayda bir sağlık tesisine giderek reçete yazdırmak sureti ile eczanelerden alabiliyor

AMBULANS BEDELLERİ

-Sigortalı herkesin şehir içi ve şehirler arası ambulans bedelleri ödenecek
Mevcut uygulamada, Bağ-Kur da ambulans bedelleri ödenmiyor, Emekli Sandığında şehir içi ve şehir dışı ambulans bedelleri ödeniyor, SSK da belediye/büyükşehir belediyesi mücavir alan dışına ambulans ile gönderilme ücreti ödeniyor
-SSK ve Bağ-Kur kapsamında bulunan hastaların muayene katılım payı gelir ve aylık alanların gelir ve aylıklarından, diğer kişilerden ise eczanelerden tahsil edilecek
Uygulamada, SSK kapsamında olanlar eczanelerde kendileri ödeme yapıyor
Bağ-Kur kapsamında olanlar ise sağlık tesislerinde sıraya girerek muayene katılım payı ücretini ödüyor
-İlaç katılım payı SSK kapsamında bulunan hastalardan da gelir ve aylık alanların gelir ve aylıklarından, diğer kişilerden ise eczanelerden tahsil edilecek
Söz konusu bedeller halen SSK kapsamında olanlar için eczanelerden tahsil ediliyor

SÜNNET BEDELLERİ

-Koruyucu sağlık hizmeti amacıyla yapılan yeni düzenleme ile sözleşmeli sağlık tesislerinde yapılan sünnet giderleri sağlık kurulu raporuna gerek olmaksızın ödenecek
Mevcut uygulamada, bedelleri sağlık kurulu raporu ile tıbbi gerekliliği belgelenmesi halinde ödeniyordu

ÖZÜRLÜLER

-Sigortalı özürlüler, diş tedavileri için tüm sağlık tesislerine doğrudan müracaat edebilecek
Halen özürlülerin diş tedavileri için resmi sağlık tesislerine müracaat zorunluluğu bulunuyor Serbest diş tabipliklerine veya özel sağlık tesislerine müracaat için resmi sağlık tesisinden sevk gerekiyordu
-Motorlu malul arabası kullanılması gerekli görülen kapsamdaki kişilere motorlu malul arabası bedeli ödenebilecek
Uygulamada, SSK da sadece aktif sigortalılar bu olanaktan yararlanabiliyor Bağ-Kur ve Emekli Sandığında ise bu yönde bir ödeme yapılmıyor

HASTA TRANSFERİNİ SAĞLIK KURUMU YAPACAK

-Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, sigortalıları, sadece tetkik veya tahlil için başka bir sağlık kurum veya kuruluşuna sevk edemeyecek
Kurum ile halen tetkik veya tahlil sözleşmeleri bulunan merkezlerin sözleşmeleri, tebliğ yürürlük tarihinden 120 gün sonra feshedilecek
Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, bünyelerinde yapılamayan tetkik ve tahlilleri hizmet alımı yoluyla başka sağlık kurum veya kuruluşlarından sağlayabilecek
Kurum ile sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, laboratuvar hizmeti almaları durumunda, hastayı hastane dışına numune almak için gönderemeyecek, alınan numunenin transferi ya da sonucunu hasta veya yakını aracılığıyla isteyemeyecek
radyoloji hizmetinin alınması durumunda sağlık kurumu bünyesinde bulunmayan görüntüleme hizmeti için hasta transferi sağlık kurumu tarafından yapılacak
-Müracaat edilen sözleşmeli resmi sağlık kurum veya kuruluşunca kron ve protez tedavisine 90 gün, dolgu tedavisine 30 gün, diğer diş tedavilerine de 45 gün içinde başlanamayacağının belirtilmesi ve kapsamda yer alan kişilerce talep edilmesi halinde diş hekimliklerine, kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum veya kuruluşlarına, özel sağlık kurumu veya kuruluşlarına sevkleri yapılabilecek
Kurumla sözleşmeli resmi kurum ve kuruluş bünyesinde diş hekimi bulunmayan ilçelerde, serbest diş hekimi bulunması halinde resmi sağlık kurumu başhekimi tarafından serbest diş hekimliklerine veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarına sevk alınabilecek

ÖZEL VE ÜNİVERSİTE HASTANELERİNE PROTOKOL

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), tüm sigortalılara hizmet sunmak amacıyla özel ve üniversite hastanelerine yönelik olarak sözleşme ve protokol hazırladı
Alınan bilgiye göre, SGK, "Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Kurumundan/Kuruluşundan Sağlık Hizmeti Alma Sözleşmesi" ve "Sosyal Güvenlik Kurumu/Üniversiteler Sağlık Hizmetleri Protokolü" başlıklı iki çalışma yaptı
"Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Kurumundan/Kuruluşundan Sağlık Hizmeti Alma Sözleşmesi", özel kurum ve kuruluşların, sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri devredilen SSK, BAĞ-KUR ve Emekli Sandığı tarafından yürütülen kişilere, 56 maddelik "Branş Listesi" uyarınca, ruhsatında ve faaliyet izin belgesinde bulunan tüm branşlarda vermeyi taahhüt ettiği hizmetin usul ve esaslarını düzenliyor
Bu kuruluşlar, muayene amacıyla doğrudan başvurulması halinde, müracaat belgeleri ve MEDULA (elektronik kayıt sistemi) sisteminden takip numarası alarak işlem yapacak Tedavi amacıyla bir başka resmi veya özel sağlık kurum veya kuruluşundan sevk ya da rapor ile başvurulması halinde, müracaat belgeleri, sevk veya rapor belgesindeki hasta takip numarası ile MEDULA sistemini kullanarak işlem yapılacak
Sözleşmeyi imzalayan sağlık kurum/kuruluşları, müracaatını kabul ettiği hastaların gerekli tetkik ve tedavilerinin müracaat tarihi itibariyle yapacak, ileri tarihler için randevu vermeyecek Zorunlu durumlarda randevu süresi 10 günü geçmeyecek Aksi takdirde söz konusu kurum/kuruluşa 10 bin YTL para cezası uygulanacak
Sözleşmeyi kabul eden sağlık kurumu/kuruluşunun, doğrudan veya sevk ya da rapor ile gelen hastaları kabul etmek zorunluluğu bulunuyor Kabul edilmeyen hastaya kabul edilmeme gerekçesi sağlık kurumunun/kuruluşunun yetkilisinin imzasıyla yazılı olarak bildirilecek Hastanın yazılı olarak kuruma müracaatı halinde sağlık kurumu/kuruluşunca belirtilen gerekçe kurum tarafından uygun bulunmazsa 10 bin YTL para cezası verilecek

İLAVE ÜCRET TALEBİ

Verilecek sağlık hizmetleri için SGK tarafından ödenecek ücret dışında ilave ücretin talep edilmesi ve hastanın veya hasta yakınının bu talebi kabul etmemesi nedeniyle sağlık kurumunca/kuruluşunca müracaatın kabul edilmemesi cezai şart uygulamasını gerektirmeyecek Dernek, vakıf ve benzeri kuruluşlar için istenecek bağışlar ilave ücret olarak kabul edilmeyecek
Sağlık kurumu/kuruluşu, muayene, tetkik ve tedavi amacıyla yapılacak her işlem öncesinde hasta veya hasta yakınının yazılı onayını alarak SGK tarafından ödenecek ücret dışında ilave ücret ödenmesi talebinde bulunabilecek İşlemlerden önce yazılı onay alınmadan, işlemler sonrasında herhangi bir gerekçe ileri sürerek ilave ücret talebinde bulunulması halinde 30 bin YTL cezaya çarptırılacak
Sağlık kurumu/kuruluşu tarafından talep edilebilecek ilave ücretler için alınacak yazılı onayda, bu ilave ücretin kurumdan talep edilemeyeceğinin taahhüt edildiğine dair ibare bulunacak
İlave ücret alınabileceğini belirten yazı, sağlık kurumuna/kuruluşuna girildiğinde görülebilecek bir yere uygun büyüklükte çerçeve/tabela şeklinde asılacak, aksi takdirde 10 bin YTL para cezası uygulanacak

PERSONEL ZORUNLULUĞU

Sağlık kurumu/kuruluşu, hastalara hizmet verebilmek için ruhsatında ve faaliyet izin belgesinde yer alan branşlarda 65 yaşını doldurmamış en az 1 tam zamanlı uzman hekim bulunduracak
Tıp merkezleri için ruhsata esas zorunlu 4 ana branştan en fazla 2 branşta yarı zamanlı uzman hekim çalışabilecek, ruhsatında ve faaliyet izin belgesinde bulunan diğer branşlarda tam zamanlı uzman hekim bulunmaması halinde tıp merkeziyle sözleşme imzalanmayacak
Sözleşmenin uygulanmasından kaynaklanan ve sağlık kurumuna/kuruluşuna yapılan yersiz ödemeler, ödeme tarihinden itibaren hesaplanacak yasal faiziyle sağlık kurumunun/kuruluşunun tahakkuk etmiş alacağından mahsup edilecek Tahakkuk etmiş alacağı veya yeterli alacağı bulunmayan sağlık kurumları/kuruluşları için bu konudaki genel hükümler uygulanacak

BAŞKA KURUMDAN TEDAVİ HİZMETİ KARŞILANAMAYACAK

Sağlık kurumu/kuruluşu, sözleşme kapsamında hastalara sunmayı taahhüt ettiği tedavi hizmetlerinin tamamını veya bir kısmını bir başka sağlık kurumundan/kuruluşundan karşılayarak, kuruma fatura edemeyecek Aksi halde fatura bedeli ödenmeyecek, 10 bin YTL para cezası verilecek
Sağlık Kurumu/Kuruluşu Sağlık Uygulama Tebliği nde yer alan tetkik ve tahlillerden bir veya daha fazlasını gerçekleştiremediği hallerde, bu durumu kuruma bildirecek Bu hizmetleri başka bir sağlık kurumundan/kuruluşundan hizmet alımı yöntemiyle temin etmek için başvurması ve hizmet alım sözleşmesinin uygun olması halinde hizmet alabilecek
Hasta gönderilmesine yönelik olarak her ne şekilde olursa olsun, kurumlar, hekimler, diğer sağlık kurum ve kuruluşları ve üçüncü şahıslarla açık veya gizli işbirliği, ilgili mevzuata aykırı yersiz talep oluşturacak reklam ve tanıtım yapılmayacak, simsar ve benzeri yönlendirici personel bulunmayacak

MUAYENE SINIRI

ayaktan tedavi başvurularında, sağlık kurumu/kuruluşu için günlük muayene sınırı, ilgili branştaki tam zamanlı her bir uzman hekim için en fazla 50 muayene olacak Bu sayıya aynı branştaki yarı zamanlı hekimlerin yapacağı muayeneler de dahil olacak Bu sınır aşıldıktan sonra kabul edilen hastalar için sağlık kurumuna/kuruluşuna hiçbir ödeme yapılmayacak
Tıp merkezleri için ruhsata esas zorunlu 4 ana branştan en fazla 2 branşta çalışan yarı zamanlı uzman hekimler için her bir branşta günlük muayene sınırı toplam 25 muayene olacak
Tam zamanlı her bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimin yapacağı uygulama en fazla 25 hasta, tam zamanlı her bir fizyoterapist için en fazla 20 hasta ile sınırlı olacak Tam zamanlı fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin aynı zamanda poliklinik muayenesi yapması durumunda, günlük yapabileceği 50 muayene sayısına yapacakları fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları da dahil edilecek
Sağlık kurumu/kuruluşu, acil serviste en az 1 tam zamanlı uzman/pratisyen hekim istihdam edecek

ELEKTRONİK FATURA

Sağlık kurumları/kuruluşları hastalara verdikleri hizmetlere ilişkin faturaları, hem kendi sistemleri üzerinden basılı olarak hem de MEDULA sistemi üzerinden elektronik olarak SGK taşra teşkilatına teslim edecek
İstisnai haller hariç olmak üzere MEDULA sistemi üzerinden elektronik olarak faturalanmayan işlemler için ödeme yapılmayacak

CEZALAR

Sözleşmede yer alan diğer bazı cezai düzenlemeler de şöyle:
-Sunulmayan sağlık hizmetinin fatura edilmesi veya kurum tarafından sağlık yardımları karşılanmayan kişilere sunulan sağlık hizmetinin, kurum tarafından sağlık yardımları karşılanan kişiler üzerinden fatura edilmesi halinde 10 bin YTL den az olmamak üzere bu hizmetin 5 katı tutarında, -Sağlık Bakanlığınca yasaklanan ilaç ve tıbbi malzemelerin verilmesi/kullanılması veya bozuk, zamanı geçmiş ilaç, kan ve kan bileşenleri, malzemeler verilmesi/kullanılması durumunda 50 bin YTL, -Temini zorunlu ilaç, tıbbi malzeme ve kan bileşenlerinin temin edilmeyerek hastalara aldırdığının tespit edilmesi halinde 10 bin YTL den az olmamak üzere, hastaya ödenen fatura bedelinin 5 katı tutarında, -Sağlık kurumu/kuruluşunun, kuruluş ve faaliyetiyle ilgili tabi olduğu mevzuat hükümlerine uymadığının tespit edilmesi halinde 10 bin YTL para cezası uygulanacak

SÖZLEŞMENİN FESHİ

SGK nın özel sağlık kurum ve kuruluşları ile yapacağı sözleşme, ceza gerektiren aynı fiilin veya farklı fiillerin, son 1 yıl içinde üçüncü kez gerçekleşmesi, personel bildirimi kapsamındaki kimi hükümlerin ihlal edilmesi, Sağlık Bakanlığınca yasaklanan ilaç ve tıbbi malzemelerin kullanılması, bozuk, zamanı geçmiş ilaç, kan ve kan bileşeni, tıbbi malzemelerin verilmesi, kullanıldırılması ve sağlık kurumuna/kuruluşuna ait ruhsatın Sağlık Bakanlığınca iptal edilmesi durumunda tek taraflı olarak feshedilebilecek
İmzalanacak sözleşmeler 31 Aralık 2007 tarihine kadar geçerli olacak Her takvim yılının 15 Aralık günü mesai saati bitimine kadar taraflardan biri feshi ihbar etmediği takdirde sözleşme aynı şartlarla 1 yıl daha uzamış sayılacak

ÜNİVERSİTELER

"Sosyal Güvenlik Kurumu/Üniversiteler Sağlık Hizmetleri Protokolü" ise SGK tarafından karşılanan ayakta/yatarak muayene, tetkik, tahlil ve tedavinin teminine ilişkin usul ve esasları düzenliyor
Buna göre, protokol hükümleri, taraf olan üniversite bünyesinde hizmet veren tüm sağlık kurum ve kuruluşları için geçerli olacak
Üniversite, SGK dan doğmuş ve doğacak alacaklarını hiçbir suretle devir ve temlik edemeyecek
Protokolde, yürürlükte olan SGK Sağlık Uygulama Tebliği ve Ödeme Genelgesi ndeki hükümler esas olacak
Protokolün geçerlilik süresi ve devamında, özel sağlık kurum ve kuruluşları ile yapılan sözleşmedeki düzenleme geçerli olacak

FATURA BEDELLERİNİN ÖDENMESİ

SGK nın yayımladığı "Fatura Bedellerinin Ödenmesi"ne ilişkin genelgede de alınacak sağlık hizmeti bedellerinin ödenmesine ilişkin usul ve esaslara yer verildi
Buna göre, sağlık kurum ve kuruluşları verdikleri hizmet karşılığı SGK adına biri ayaktan tedavilere, diğeri yatarak tedavilere ait olamak üzere 2 fatura düzenleyecek Eczane ve optik faturaları ise provizyon sistemi üzerinden ödenecek
Kuruma gelen faturalar, hizmet sunucunun talebi doğrultusunda ya seçilecek örneklem içinde ya da tamamen incelenecek, yapılacak değerlendirme sonunda ödemeler gerçekleştirilecek

Kaynak : Baypostacom