Karaciğer Primer Maling Tümörleri...

Karaciğerin primer (kendine has) malign (kötü huylu) tümörleri, bir başka deyişle kanserleri şunlardır: Hepatosellüler karsinom, intrahepatik kolanjiosellüler karsinom, hepatokolanjiokarsinom, hepatoblastom, anjiosarkom, epiteloid hemanjioepitelioma ve diğer sarkomlar (leiomyosarkom, rabdomyosarkom, indiferansiye embriyonel sarkom) Karaciğer kanserlerinin tümüne yakınını hepatosellüler karsinom (HSK) ve intrahepatik kolanjiosellüler karsinom oluşturur

1- Hepatosellüler Karsinom (HSK) :
Karaciğerin en sık (%75) rastlanan primer tümörüdür Diğer adı hepatomadır Erkeklerde kadınlardan 5 misli daha fazla görülür En sık 40-60 yaşlardadır Kısacası en fazla orta yaş erkeklerde görülür Dünyada en fazla Güneydoğu Asya ve Güney Afrika'da görülür ABD'de ise seyrektir; tüm kanserlerin ancak %2,5'udur

Etyolojisi bilinmemektedir Ancak HSK için bazı risk faktörleri mevcuttur: Siroz HSK'li olguların büyük çoğunluğunda (%75-95'inde) risk faktörüdür Hepatit B enfeksiyonu siroza neden olarak dünyadaki en önemli HSK sebebidir Hepatit B enfeksiyonu olanlarda olmayanlara göre 20-200 kat daha fazla HSK oluşur Ayrıca siroz yapan bütün hastalıklar, hepatit C enfeksiyonu, alkol kullanımı, vs hastalıklar HSK'a yol açabilir

Postnekrotik sirozlar, alkolik sirozlar, hemokromatosis, alfa-1-antitripsin eksikliğinde kanser olma riski yüksektir Primer bilier siroz, kardiak siroz, Wilson hastalığında da orta derecede risk vardır Aspergillus flavus adlı mantar tarafından üretiien Aflatoksin ile kontamine olmuş tahıl ve yer fıstığı yeme sonucu Aflatoksin alınmasıyla HSK gelişme riski vardır Uzun süreli androjen kullanımında da HSK sıktır Şistozomiazis ve klonorşiazis denen parazit hastalıklarının sık görülmesi de risk faktörüdür

Klinik bulguları:
Hepatomegali (karaciğer büyümesi) Karaciğer üzerinde üfürüm ve frotman olması Assit (karında sıvı birikmesi) Assit hastaların yarısında kanlıdır Halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, karın ağrısı (her 3 hastadan birinde) Sirozu olan stabil bir hastada kliniğin aniden bozulması ve ALP artışı Karında kitle olması ve karında sağ üst kadranda ağrı ise karaciğer kanserinde en sık doktora başvurma sebepleridir

Tanı :
ALP (alkalen fosfataz) belirgin ölçüde artar Transaminazlar ise (SGOT ve SGPT) hafif artar AFP (alfa feto protein) artar Galyum sintigrafisi (fokal dolma defekti olur) Ultrason ile kitle görülebilir, portal vene kitlenin invazyonu gösterilir BT'de (bilgisayarlı tomografi) kitle görülür Anjiografide hipervasküler ve tümör kızarıklığı gösteren kitle görülür Karaciğer biyopsisi yapılarak kesin teşhis konur

Tedavi :
Etkin bir tedavi yoktur Tanıyı takiben ortalama yaşam süresi 6 aydır Tümör karaciğerin tek bir lobunu tutmuşsa o lob ameliyatla çıkartılır Bu şekilde hastaların %10'u en az 5 yıl yaşama şansına kavuşur Lezyon bir odağa lokalize ve 3 cm'den küçük ise tümör çıkartıldıktan sonra hastaların yarısında kanser tekerrür etmez Ana damarlarda tutulum yoksa karaciğer nakli ve kemoterapi denenebilir Karaciğer kanserinde (HSK) radyoterapi ve kemoterapi tedavisi ile genellikle başarılı sonuçlar alınamaz Bazı vakalarda radyoaktif işaretli transferin tedavisi yarar sağlamaktadır

Metastaz :
% 50 olguda metastaz (tümörün başka bir dokuya yayılması) olur En çok hiler lenf ganglionlarına ve akciğere metastaz yapar

2- İntrahepatik kolanjiosellüler karsinom :
Karaciğer içi safra kanallarının kanseridir Karaciğer içi safra kanallarının herhangi bir yerinde oluşabilir Karaciğerin hilusu veya periferik kısımlarında gelişebilir Karaciğer primer tümörlerinin % 8-25'ini oluşturur

Etyoloji :
Nedeni büyük ölçüde bilinmemektedir Hastaların % 10'unda tümör şu etmenlerle ilişkilidir: Kronik ülseratif kolit (tipik olarak primer sklerozan kolanjit ile birlikte oluşur), Caroli hastalığı (idiopatik intrahepatik safra kanalları genişlemesi), konjenital hepatik fibrozis, klonorşiazis, opistorşiazis, hemokromatozis, thorotrast uygulanması, vs Bu tip kanserlilerin %10'unda siroz vardır Ancak intrahepatik kolanjiokarsinom'un Hepatit B ile hiçbir ilişkisi yoktur

Klinik bulguları :
Karın ağrısı, halsizlik, ateş ve kilo kaybı olur Tipik olarak 50-70 yaşlarında görülür

Tanı :
Ultrason, BT, ALP artışı ve biopsi (patolojik tanı)

Tedavi ve prognoz:
Hastaların çoğu tanı konulduktan sonra en fazla 1 yıl yaşar Tümör çıkartılırsa bu süre biraz daha uzayabilir

Metastaz : % 75 olguda metastaz olur En çok lenf ganglionlarına, periton yüzeylerine ve akciğere metastaz yapar

3- Hepatokolanjiokarsinom :
Bu tümörler hepatosellüler ve safra kanalı farklılaşması gösterir Karaciğer primer tümörlerinin %5 'inden azını oluşturur HSK'a benzer belirtiler olur

4- Hepatoblastom :
Çok nadirdir Çocuklarda en sık görülen karaciğer primer tümörüdürGenellikle 3 yaşından önce oluşur Erkeklerde kızlardan 2 misli daha fazladır Doğuştan anomaliler ve hemidistrofi ile ilişkilidir

En sık belirtiler (hepatomegali nedeniyle) karında kitle, büyüme geriliği ve kusmadır Serum AFP değeri olguların %85'inde yükselir ve oldukça yüksek değerlere ulaşır

Hepatoblastom soliter, iyi sınırlı, grimsi esmer renkte bir kitle şeklinde görülür Değişik şekillerde olabilir Ortalama lezyon çapı 10 cm dir Bazen 20 cm ye kadar olabilir Nekroz ve kanama sıktır Siroz oldukça enderdir

Tedavinin başarısı tümörün (hastaların %75'inde gerçekleşebilen) tamamen çıkartılmasına bağlıdır Tümörün tamamen çıkartıldığı hastaların yarısı nda hayatta kalma süresi uzar Ameliyattan önce kemoterapi uygulanarak tümörü çıkarılamayan hastalara da ameliyat olanağı sağlanabilir Tümüyle fetal kaynaklı olan tümörler en iyi prognoza sahiptir, saf anaplastikler ise en kötü prognozlu olanıdır

Olguların yarısında metastaz olur Metastazları genellikle hiler lenf ganglionlarına ve akciğere yapar

5- Anjiosarkom :
Genel anlamda karaciğer sarkomu enderdir Karaciğer sarkomunun en sık görüleni ise anjiosarkomdur Tipik olarak 50-70 yaşlarındaki erkeklerde görülür

Etyoloji :
Vinil klorid, arsenik ve Thorotrast (artık kullanılmayan bir radyolojik kontrast madde), anabolik steroid kullanımı ile yakın ilişkilidir Tümör, bu maddelere maruz kalmadan 10-25 yıl sonra ortaya çıkar

Klinik bulgular :
Karın ağrısı, halsizlik, kilo kaybı, karında kitle bu hastaların en çok başvuru sebebidir Hematolojik bozukluklar (anemi, DIC vs) sıktır

Tanı :
Ultrason ve BT'de kitlenin görülmesi, ALP atışı, anjiografide defektin gösterilmesi ile tanı konur Kesin tanı için gerekli olan biyopsi açık yöntemlerle alınır Zira kapalı karaciğer biyopsisi sonrası öldürücü kanama olabilir

Patolojik bulgular :
Olguların %75'inde çok sayıda tümör odağı karaciğerin her iki lobunu tutar Odaklar tek tek, süngerimsi yapıda ve kanamalıdır; büyüklükleri farklıdır

Tedavi ve prognoz :
Yararlı hiçbir tedavi bulunamamıştır Hemen hemen tüm olgular tanıdan sonraki 2 yıl içinde (karaciğer yetmezliği ve karın içi kanama nedeniyle) ölürler

Metastaz :
Olguların %60'ında metastaz olur

6- Epiteloid hemanjioendotelyoma :
Ender görülen bu tümörün etyolojisi bilinmemektedir Kadınlarda erkeklerden daha fazladır Prognozu biraz daha iyidir; 5 yıllık survi (sağkalım) %30'dur Yakın geçmişe kadar yapısı nedeniyle yanlışlıkla kolanjiokarsinom olarak tanı konulurdu

7- Diğer sarkomlar :
Leiomyosarkom ve rabdomyosarkom gibi çeşitleri vardır Oldukça enderdir Bunlardan indiferansiye (embriyonel) sarkom erişkinlerde ender görülür ama çocuklardaki karaciğer tümörlerinin ancak %10'unu teşgil eder
karaciğer transplantasyonu nakli

Dünyada ilk kez Thomas Starzl tarafından 1963 yılında gerçekleştirilen karaciğer transplantasyonu 1980' li yıllarda büyük bir gelişme göstererek bugün karaciğer yetmezliğinin tek tedavi seçeneği haline gelmiştir

1990' lı yıllarda değişik ülkelerde pek çok yeni karaciğer transplantasyonu merkezi açılmış ve gerçekleştirilen ameliyat sayısında hızlı bir artış olmuştur Örn 1994 yılında ABD de 3500 karaciğer nakli yapılmıştır Transplantasyon ameliyatlarının sayısı giderek artarken, karaciğer vericilerinin sayısı göreceli olarak sabit kalmıştır

1963 ten beri yapılan çalışmaların sonunda karaciğer transplantasyonu ameliyat teknikleri açısından üstün bir düzeye ulaşmıştır Yeni immünosupressif ajanların kullanıma girmesiyle ameliyat sonrası ölüm oranları yanısıra tedavi maliyeti de düşmekte ve karaciğer transplantasyonu daha kolay ve başarılı olarak uygulanabilir duruma gelmektedir Karaciğer Transplantasyonu İçin Alıcı Seçimi Karaciğer transplantasyonundan sonra 1 yıl yaşayan hasta oranı 1980 öncesinde % 30 un altındayken, günümüzde birçok merkezde % 85 i geçmektedir Bu önemli farkın ortaya çıkmasında rol oynayan başlıca etkenler, cerrahi tekniğin ilerlemesi, rejeksiyon-önleyici tedavide cyclosporine gibi daha etkin ilaçların yaygın kullanıma girmesi ve hasta seçiminde uygulanan kriterlerin gelişmesi olarak sıralanabilir

Geçmişte karaciğer transplantasyonu hastanın hayatını kurtarmak amacıyla son çare olarak başvurulacak bir manevra olarak görülmekteyken, günümüzde karaciğer yetmezliğinin daha erken devresinde hayat kalitesini artımak amacıyla uygulanması gereken radikal bir tedavi yöntemi olarak görülmektedir

Karaciğer transplantasyonu yapılan erişkin hastaların büyük çoğunluğunda alkolik karaciğer hastalığı, viral hepatitler ( B, C, D ), primer biliyer siroz, otoimmün hepatitler gibi nedenlere ikincil siroz ve portal hipertansiyon vardır
Primer sklerozan kolanjit, çeşitli metabolik hastalıklar ( Wilson Hastalığı, hemokromatozis ) ve vasküler karaciğer hastalıkları da transplantasyon endikasyonları arasında yer almaktadır

Hasta seçiminde en fazla sayıda alkolik hastalar karaciğer nakli olanağı bulmakta olup malign hastalıklar nedeniyle ( kolanjiosarkoma, hepatoma ) yapılan karaciğer transplantasyonları azınlıkta kalırken, akut karaciğer yetmezliğinde transplantasyon uygulaması yaygınlaşmaktadır

Karaciğer transplantasyonu akut fulminan karaciğer yetmezliğinde hayat kurtarıcı olmakla kalmayıp, hastayı önceki sağlığına kavuşturabilir