Hormon Replasman Tedavisi

WHI Çalışması

ABD'de Ulusal Sağlık Enstitüsü ( NIH ) tarafından yaptırılan "Women's Health İnitiativie ( WHI ) çalışmasının sonuçları aşağıda kısaca sunulmuştur Çalışmanın amacı HRT'nin uzun dönem sağlık yarar ve risklerinin araştırılmasıdır Çalışma şu şekilde tasarlanmıştır:

• Hastaların ortlama yaşı 63'tür,% 33 olgu 50-79 yaş arasındadır
• ABD'de 40 merkezde toplam 16608 kadın üzerinde yapılmıştır
• Prospektif, randomize, çift-kör,placebo kontrollü,ancak 52 yılda bitirilmesine karar verilmiştir
• İlaç olarak kesintisiz kombine Konjuge Östrogen 0625 mg +Medroksiprogesteron Asetat 25mg/gün kullanılmıştır

Olumsuz Sonuçlar

• Meme Kanseri ( Yılda her 10000 ilaç kullanmayan kadında 30 kanser olgusu gözlenirken ,ilaç kullananlarda 38 olguya yükselmiştir;yani yılda haer 10000 kadında 8 kanser olgusu eklenmiştir)
• Kalp Krizi ( Her 10000 kadında 30'dan 37'e yükselmiştir)
• İnme ( Her 10000 kadında 21'den 29 olguya yükselmiştir)
• Derin toplar damarlarda pıhtı oluşması ( Her 10000 kadında 16'dan 34 olguya yükselmiştir)

Olumlu Sonuçlar

• Kalın bağırsak kanseri( Her 10000 kadında 16 olgudan 10 olguya azalmıştır)
• Kalça kırığı ( Her 10000 kadında 15 olgudan 10 olguya azalmıştır
• Bütün nedenlere bağlı ölümlerde her iki grup arasında fark saptanmamıştır

Çalışmanın değerlendirilmesi:

• Çalışmadaki kadınların ortalam yaşı 63 olup,2/3 olgu 59 yaşın üzerindedir,%21 olgu ise 70 yaşın üzerindedir Ayrıca bu kadınların ortalama vücut kitle indeksi 285 kg/m2 dir
• Olguların yaklaşık 1/4 'ü çalışmaya dahil olmadan evvel değişik derecelerde hormon replasman tedavisini kullanmışlardır
• Olguların %36'sında hipertansiyon, %13'ünde hiperlipedimi, %11'i sigara içmekte, %7'inde geçirilmiş kardiovasküler hastalık, %4'ünde diyabet vardır
• Kontrol grubuna kıyasla,çalışma grubunda daha önce HRT kullanmayan olgularda meme kanseri sıklığı artmazken, HRT kullanma süresine artmasına bağlı olarak daha fazla meme kanseri görülmüştür
• Bu çalışmada hormon replasman tedavisinin asıl endikasyonları ( sıcak basması, ürogenital atrofi, bunlara bağlı hayat kalitesi ) irdelenmemiştir

A HRT'nin günümüzde kullanım alanları nelerdir:

• Vasomotor semptomlar (sıcak basması vs)
• Genito-üriner atrofi (vaginal kuruluk,alt üriner irritasyon vb )
• Osteoprozun önlenmesi

Osteoprozun önlenmesi ve genitoüriner atrofi için günümüzde hormon tedavisi kadar başka etkili bir seçenek yoktur

B Kalp krizi:

• WHI çalışmasına göre HRT,daha önceden kalp hastalığı olmayan olgularda sadece kalbi korumak amacıyla kullanılmamalıdır
• Diğer iki çalışmada(HERS,HERS II), daha önceden kalp hastalığı olan olgularda hormon tedavisi ile kalp hastalığına karşı korunma elde edilememiştirBu iki çalışmada önceden kalp hastalığı olan olgularda ortalama 6,8 yıl takip sonrasında, yeni kalp hastalığı oluşma riskinde ne artma,ne de azalma bildirilmiştir
• Bu üç çalışmaya göre,başlangıçta kalp hastalığı olan, gerekse de kalp hastalığı olmayan olgularda, kalp krizinin önlenmesi için HRT dışında diğer önlemler ( diyet,sigaranın bırakılması,egzersiz,statin kullanılması vb) alınmalı, gerekirse ilgili branş hekimi ile konsülte edilmelidir

C Meme kanseri için HRT'nin güvenli kullanım süresi ne kadardır?

Meme kanserinin gelişmesi açısından güvenli süre kişisel farklılıklar göstermektedir Daha önceden bilinen veriler ile uyumlu olarak WHI'da HRT kolunda meme kanseri riskinde artış rapor edilmemiştir Bu risk artışı 4 yılda istatiksel öneme ulaşmaktadırHRT daha uzun süre devam etme kararı hekim hasta tarafından yarar/zarar gözetilerek karar verilmelidir

D Şu anda HRT kullanan hastalar tedaviyi kesmeli midir?

WHI çalışmada gözlenen olumsuz riskler son derece düşüktür Bu nedenle şu anda HRT kullanan hastaların paniğe kapılarak ilaçlarını kesmelerine gerek yokturAncak yukarıda verilerin ışığında, hastaların tedaviye devam süreleri bireysel olarak belirlenmelidir
E Osteporozun önlenmesinde yaklaşımımız ne olmalıdır?

Osteoporozun önlenmesinde HRT halen önemini korumaktadırOzteoporozun önlenmesinde bifosfanatlar ve SERM'lerde kullanılırBununla birlikte kemik mineral kaybını değerlendirirken,Türk kadını populasyonuna dayalı verilerinde elimizde olmadığı gözönünde tutulmalıdır

F Yanlızca östrogen( ERT ) kullanan rahmi alınmış kadınlarda yaklaşımımız ne olmalıdır?

WHI çalışması sadece östrogen-progesteron tedavisi kolu sonuçlanmıştırYukarıda bahsedilen risk artışı sadece östrogen kullanan rahmi alınmış kadınlar kolunda izlenmediği için devam etmektedir

G WHI çalışması sonuçları diğer tip hormon preperatları ve kullanım yolları için geçerli midir?

WHI çalışmalarında ilaç olarak konjuge östrogen 0625 mg+Medroksiprogestreon asetat 25mg/gün oral olarak kullanılmştırWHI sonuçlarına dayanarak diğer östrogen/progesteron tipleri,dozları ve kullanım yolları ile ilgili çıkarsama yapılamazBunlarla ilgili prospektif,randomize,güçlü çalışmalara ihtiyaç vardır


ÖNERİLER


Ateş basması,terleme ve genito-üriner atrofi için günümüzde HRT kadar etkin başka bir seçenek bulunmamaktadır Sadece kardivasküler primer veya sekonder koruma amacıyla HRT kullanılmamalıdır
Ozteoporozun önlenmesinde HRT halen önemini korumaktadırBununla beraber menopoz döneminde egzersiz, kalsiyum alınımı ve güneş ışığından faydanılması sağlanmalıdır
Postmenopoz döneminde HRT kullanım süresi konusunda eldeki verilere göre fikir birliği yokturAncak meme kanseri açısından 4 yıldan uzun sürelerde hastalar bireysel değerlendirilmeye alınmalıdır
Günümüzde postmenopozal HRT'de vasomotor şikayetleri ortadan kaldırmak için mümkün olan en düşük dozlar tercih edilmelidirHenüz standarttan düşük doz preparat bulunmamaktadır

HRT kullanım sonucu ortaya çıkan meme kanseri risk artışı,alkol kullanımı,aşırı kilo ( BMI >30 ),30 yaşından sonra yapılan ilk doğumgeç menopoz gibi risk faktörlerinden farklı değildir
HRT kullanımı ile artan meme kanseri riski,tedavinin kesilmesinden itibaren 5 yıl sonra ortadan kalkmaktadır
Yukarıdaki öneriler,erken menopoz ( 40 yaş öncesi ),perimenopoz ve cerrahi menopozu kapsamamaktadır Postmenopozol kadınlarda HRT'de yarar-zarar dengesi ve maliyet daima düşünülmelidir

40-65 yaş arası kadınların şikayetleri olsun olmasın,HRT kullansın kullanmasın,igili branş hekiminin kontrolü altında olmalıdır